PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMPOBULU
Jl. Taman Safari Pucak, Kecamatan Tompobulu Kabupaten Maros, 90553
Email: tompobulupkm@gmail.com. Telpon: 085 2424 200 30

Tompobulu, 1 Januari 2021

BERITA ACARA

Nomor:…………………..

Pada hari ini senin tanggal dua puluh satu tahun Sembilan belas, kami masing-masing:

1. (nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan, Alamat) Yang selanjutnya disebut PIHAK

KESATU

2. ……………………………………………yang selanjutnya disebut pihak kedua

Dalam hal ini telah berlangsung proses teguran lisan yang dilakukan oleh pihak pertama
terhadap pihak kedua dengan dasar melakukan teguran adalah bahwa pihak kedua
melakukan pelanggaran disiplin terkait kinerja kehadiran.

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …………. Untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di…………….

Pihak Kedua Pihak Pertama

KEPALA PUSKESMAS TOMPOBULU KEPALA PUSKESMAS TOMPOBULU

………………………………………….. MUHAMMAD HATTA,SKM,M.Kes

Pangkat : Pembina-IV.a
NIP : 19630402 198803 1 014

Mengetahui/Mengesahkan
KEPALA PUSKESMAS TOMPOBULU

MUHAMMAD HATTA,SKM,M.Kes
Pangkat : Pembina-IV.a
NIP : 19630402 198803 1 014

BERITA ACARA
 Nomor:…………………..

Pada hari ini Jumat tanggal 8 Juni Tahun dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertandatangan dibawah ini masing-masing.

Nama : Muhammad hatta, SKM., M.Kes

Pangkat/Gol : Pembina / IV.a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tompobulu

Telah menyerahkan Barang dan diterima Oleh

Nama : Masita, AMd. Keb

Pangkat/Gol : Pengatur Muda / II.a

Jabatan : Penanggungjawab Barang Puskesmas

Telah Menerima Barang berupa :

NO URAIAN MERK VOLUME SATUAN KONDISI

1 Mobil APV 1 Unit Baik

2 Motor Suzuki 1 Unit Baik

Motor Suzuki 1 Unit Rusak

3
Berat

4 Laptop Sony 1 Unit Baik

Dibuat di Tompobulu

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penanggungjawab Barang KEPALA PUSKESMAS TOMPOBULU

MASITA, AMd. Keb MUHAMMAD HATTA,SKM,M.Kes

Mengetahui/Mengesahkan
KEPALA PUSKESMAS TOMPOBULU

H. SUNARSO, SKM
NIP : 19640605 199003 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMPOBULU
Jl. Taman Safari Pucak, Kecamatan Tompobulu Kabupaten Maros, 90553
Email: tompobulupkm@gmail.com. Telpon: 081990032223

Tompobulu, 26 Oktober 2021

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALKES TAHUN 2021

Nomor : 175 /A7/Tpbl/X/2021

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Masita, Amd. Keb

2. Nip : 19830815 201508 2 001
3. Jabatan : Pelaksana Bidan / Penanggungjawab Barang Puskesmas
4. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tompobulu
Untuk Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

1. Nama : Suparman
2. Jabatan : Kepala Desa Bontosomba
3. Unit Kerja : Desa Bontosomba, Kecamatan Tompobulu, Kab. Maros
Untuk Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu, PIHAK PERTAMA menyerahkan barang Alkes kepada PIHAK
KEDUA untuk dpergunakan di kantor Desa Bontosomba, Kecamatan Tompobulu, dan
PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA Berupa
Daftar Sbb:

No Nama Barang Merek/Type Qty

1 Infrared Thermometer/Thermogun SPC TG-05M 1 Pcs

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Masita, Amd.Keb Suparman

Nip. 19830815 201508 2 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tompobulu

dr. Rita Widiastuti, S.Ked

NIP: 19791021 201001 2 021