PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEDONG
Jl. Kapten Mustofa No.06 Sedong - Cirebon Tlp (0231) 8845224
Email : pkm.sedong@cirebonkab.go.id Kode Pos 45189

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG KABUPATEN CIREBON

NOMOR : / /

TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG
DIGUNAKAN
DI UPTD PUSKESMAS SEDONG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang diagnosis penyakit dan

peningkatan mutu layanan klinis di UPTD PUSKESMAS
SEDONG, maka perlu ada pembakuan klasifikasi
diagnosis, kode prosedur, simbol dan istilah yang
dipakai;
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a diatas,
maka dalam melaksanakan diagnosis penyakit di UPTD
PUSKESMAS SEDONG, perlu ditentukan standarisasi,
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan di
UPTD PUSKESMAS SEDONG;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu menetapkan
dengan surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sedong tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang digunakan di UPTD Puskesmas
Sedong;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 29

Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36
Tahun 2009, tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);)
3. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014);
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitias
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 231);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
 Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049);
7. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 43 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
(BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016
NOMOR 1475);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
10. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 440/Kep.1126.
Dinkes/2017 tentang Pemberian Izin Operasional Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas;
1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon Nomor 441/4070-SK/Sekretariat/IX/2017
tentang Struktur Organisasi dan Kategori Pusat
Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) di Kabupaten
Cirebon.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN DI UPTD PUSKESMAS
SEDONG
KESATU : Menetapkan Standarisasi dan klasifikasi Diagnosi dan
terminologi di UPTD PUSKESMAS SEDONG yang
digunakan adalah ICD X;
KEDUA : Menetapkan Kategori ICD X di UPTD PUSKESMAS
SEDONG sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sedong
Pada Tanggal 2 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS SEDONG,

REXY OKTAVIANUS
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : / /
TANGGAL : 2 Januari 2020
TENTANG : STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN DI UPTD
PUSKESMAS SEDONG

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG

DIGUNAKAN

NO KODE NAMA DIAGNOSE

I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00-A09 PENYAKIT INFEKSI USUS
1 A00 Kolera
2 A01.0 Demam tifoid
3 A01.4 Demam paratifoid, tidak Spesifik
4 A02 Infeksi salmonela lainnya
5 A03 Shigelosis; Disentri Basiler tidak Spesifik
6 A04 Infeksi usus karena bakteri lainnya tidak spesifik
7 A05 Keracunan makanan karena bakteri lainnya
8 A06 Amubiasis, Disentri Amuba
9 A08 Infeksi virus dan Infeksi usus tertentu lainnya
10 A09 Diare dan Gastroenteritis
11 A02, A04, A07- A08 Penyakit infeksi usus lainnya
A15-A19 TUBERKULOSIS
Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa
12 A15.0 pemeriksaan biakan.
13 A16.0 Tuberkulosis paru klinis
14 A 15.1 - A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya
15 A16.3 -.9 Tuberkulosis alat nafas lainnya
16 A17.0 Meningitis Tuberkulosa
17 A18 Tuberkulosis organ lainnya
18 A19 Tuberkulosis Miliaris
A20-A29 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI HEWAN
19 A20 Pes/Sampar
20 A22 Antraks
21 A27 Leptospirosis
A30-A49 INFEKSI BAKTERI LAINNYA
22 A30.0 Kusta I/T (MB)
23 A30.5 Kusta B/L (PB)
24 A33 Tetanus Neonatorum
25 A35 Tetanus lainnya
26 A36 Difteria
27 A37 Pertusis/Batuk rejan
28 A39 Infeksi Meningokok
29 A40-A41 Septisemia
PENYAKIT INFEKSI YANG DITULARKAN
A50-A64 MELALUI HUBUNGAN SEKSUAL
30 A50 Sifilis kongenital/bawaan
31 A51 Sifilis dini
32 A54 Infeksi Gonokok
A65-A66 PENYAKIT SPIROKAETAL LAINNYA
33 A66 Frambusia
A70-A74 PENYAKIT LAIN KARENA CHLAMYDIA
34 A71 Trakoma
A80-A89 INFEKSI VIRUS PADA SUSUNAN SARAF PUSAT
35 A80 Poliomielitis akut
36 A82 Rabies
37 A87 Meningitis karena virus
DEMAM BERDARAH VIRUS dan DEMAM VIRUS
A90-A99 DITULARKAN OLEH ARTROPODA
38 A90 Demam Dengue
39 A91 Demam Berdarah Dengue
40 A92.0 Chikungunya
INFEKSI VIRUS DENGAN LESI KULIT DAN
B00-B09 MEMBRAN MUKOSA
36 B00 Infeksi herpesvirus (herpes simplex)
37 B01 Varisela/Cacar Air
38 B05 Campak
B15-B19 HEPATITIS VIRUS
39 B15 Hepatitis A akut (klinis)
40 B16 Hepatitis B akut
41 B17-B19 Hepatitis Virus lainnya
PENYAKIT VIRUS GANGGUAN DEFISIENSI IMUN
B20-B24 PADA MANUSIA
42 B20-B24 Penyakit HIV /AIDS
B25-B34 PENYAKIT VIRUS LAINNYA
43 B26 Parotitis (Gondong)
B50-B64 PENYAKIT DISEBABKAN OLEH PROTOSOA
Malaria karena plasmodium Falsiparum (Malaria
44 B50 Tropika)
Malaria karena plasmodium Vivaks (Malaria
45 B51 Tertiana)
46 B52 Malaria karena plasmodium malaria
47 B53.0 Malaria karena Plasmodium ovale
Malaria terbukti secara parasitologik tidak
48 B53.8 terklasifikasikan
49 B54 Malaria Klinis
B65-B83 PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH CACING
50 B74 Filariasis
51 B76 Penyakit Cacing tambang
52 B77 Askariasis (Penyakit Cacing Gelang)
53 B79 Trikhuriasis (Penyakit Cacing Cambuk)
54 B80 Enterobiasis
PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN OLEH
B85-B89 KUTU LAINNYA
55 B86 Skabies
II TUMOR GANAS/NEOPLASMA GANAS
56 C00-C14 Tumor Ganas bibir, rongga mulut, faring
57 C15-C26 Tumor Ganas saluran pencernaan
Tumor Ganas sistem pernafasan dan alat di
58 C30-C39 dalam rongga dada
59 C50 Tumor Ganas Payudara
C51-C58 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN WANITA
60 C53.9 Tumor Ganas Leher Rahim
61 C54.9 Tumor Ganas Korpus Rahim
62 C56 Tumor ganas indung telur
 C60-C63 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN PRIA
63 C61 Tumor Ganas Prostat
D10-D36 TUMOR JINAK
Tumor Jinak Lainnya dan tidak spesifik
64 D36 tempatnya
TUMOR TERTENTU ATAU TIDAK DIKETAHUI
D37-D 48 PERILAKUNYA
Tumor tertentu atau tidak diketahui perilaku
65 D48 lainnya, tempat dan tidak spesifik
PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBENTUK
DARAH dan BEBERAPA KELAINAN YANG
BERHUBUNGAN DENGAN MEKANISME
III KEKEBALAN (IMUN)
67 D50 Anemia Defisiensi Besi
68 D53.9 Anemia Defisiensi Gizi
D51-D58, D60, D62-
69 D64 Anemia lainnya
PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN, GIZI DAN
IV METABOLIK
70 E14 Diabetes Mellitus tidak spesifik
72 E40 Kwasiorkor
73 E41 Marasmus
74 E42 Marasmik-Kwasiorkor
75 E43 Kurang Kalori Protein Berat tidak Spsifik
76 E44 Kurang Kalori Protein Sedang dan Ringan
Gangguan pertumbuhan karena kurang kalori
77 E45 protein
78 E46 Malnutrisi protein dan kalori tidak spesifik.
79 E50 Kekurangan Vitamin A
80 E66 Obesitas
81 E86 Deplesi volume (dehidrasi)
V GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
Gangguan jiwa dan perilaku yang disebabkan
oleh penggunaan lebih dari satu jenis obat dan
82 F19 zat psikoaktif lainnya
83 F20.9 Skisofrenia
84 F23 Gangguan Psikotik akut dan sementara
F25 Gangguan Skizoafektif
85 F32 Episode depresif
86 F45 Gangguan somatoform
87 F48 Gangguan emosi (neurotik/psisomatik) lainnya
88 F79 Retardasi Mental tidak spesifik
VI PENYAKIT SUSUNAN SARAF
89 G00 Meningitis bakterialis
90 G40-G41 Epilepsi
91 G43-G44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
Gangguan lain pada Susunan Saraf yang tidak
92 G98 terklasifikasikan
93 VII PENYAKIT PADA MATA DAN ADNEKSA
94 H10.9 Konjungtivitis
95 H16.9 Keratitis
96 H25 Katarak senilis
H26 Katarak lain tidak spesifik
97 H40 Glaukoma tidak spesifik
98 H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi
 99 H54 Buta dan Rabun
100 H57-H59 Gangguan Mata dan adneksa lainnya
PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS
101 VIII MASTOIDEUS
102 H60 Otitis eksterna
H65 Otitis Media Nonsupurativa
103 H66 Otitis Media Supurativa tidak spesifik
104 H70 Mastoiditis
105 H72 Perforasi membran timpani
106 H93 Gangguan telinga lain tidak spesifik
107 IX PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH
108 I10 Hipertensi Primer (esensial)
109 I15 Hipertensi sekunder
110 I20 Angina pektoris
111 I21 Infark miokard Akut
112 I23-I25 Penyakit Jantung Iskemik lainnya
113 I26 Emboli paru
114 I50 Penyakit Gagal Jantung (Decompensatio Cordis)
115 I 63 Infark serebral
I 64 Stroke, tidak menyebut perdarahan atau infark.
I 65-I69 Penyakit Serebrovaskular tidak spesifik
116 I 84 Hemoroid (Wasir)
117 I 95 Hipotensi tidak spesifik
118 I 99 Penyakit Pembuluh darah lain tidak spesifik
119 X PENYAKIT SYSTEM PERNAFASAN
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN
120 J00-J06 ATAS AKUT
121 J00 Nasofaringitis Akuta (Common Cold)
J01 Sinusitis Akuta
122 J02 Faringitis Akuta
123 J03 Tonsilitis Akuta
124 J04 Laringitis Akuta
Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut
125 J06 tidak spesifik
J09-J18 INFLUENZA DAN PNEUMONIA
126 J09 Suspek Avian Influenza/ Flu Burung
J10-J11 Influenza
127 J18.0 Broncho Pneumonia tidak spesifik
128 J12-16, J18.9 Pneumonia
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN
129 J20-J22 BAWAH AKUT LAINNYA
Infeksi saluran pernafasan bawah akut tidak
130 J22 spesifik
131 J30-J99 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN LAINNYA
132 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja
133 J 32 Sinusitis Kronik
Penyakit Saluran Pernafasan Bagian Atas
134 J36-J39 lainnya
J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronik
135 J45 Asma
136 J46 Status Asthmatikus
137 J47 Bronkiektasis dan Bronkiolektasis
138 J84.9 Penyakit Jaringan Interstitial Paru lainnya
139 XI PENYAKIT SISTEM PENCERNAKAN
140 K02 Karies gigi
141 K04 Penyakit Pulpa dan jaringan Periapikal
Penyakit Gusi, jaringan Periodontal dan tulang
142 K05-K06 alveolar
143 K07 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
144 K08 Gangguan Gigi dan jaringan penunjang lainnya
Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang
145 K09 dan lainnya.
146 K25 Tukak Lambung
147 K29.9 Gastroduodenitis tidak spesifik
148 K 30 Dispepsia
149 K35 Apendisitis Akuta tidak spesifik
150 K36 Apendisitis lainnya
151 K40 Hernia Inguinalis
K41 Hernia Femoralis
152 K42 Hernia Umbilikalis
153 K63 Penyakit Usus Halus lainnya
154 K76 Penyakit Hati lainnya
155 K92 Penyakit Sistem Pencernaan tidak spesifik
156 XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN
L01 Impetigo
157 L02 Abses, furunkel, karbunkel kutan
158 L23-L25 Dermatitis kontak
159 L30.9 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema)
Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan
160 L98. yang tidak terklasifikasikan.
PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN
161 XIII JARINGAN IKAT
162 M10 Gout
M13 Artritis lainnya
163 M54.5 Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah)
164 M79.0 Rematisme, tidak spesifik
165 M79.1 Myalgia
166 M79.2 Neuralgia dan Neuritis, tidak spesifik
PENYAKIT SISTEM SALURAN KEMIH DAN
167 XIV KELAMIN
168 N04 Sindroma Nefrotik
169 N17 Gagal Ginjal Akuta
Batu sistem kemih(ginjal,ureter, saluran kemih
N20-N21 bawah)
170 N23 Kolik ginjal tidak spesifik
171 N30 Sistitis
172 N 34 Uretritis dan sindrom uretral
173 N40-N42 Gangguan prostat
174 XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
175 O00 Kehamilan ektopik (di luar kandungan)
176 O03 Abortus spontan
177 O04 Abortus atas indikasi medis
178 O05 Abortus lainnya
Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan
dan menjadi penyulit pada masa kehamilan,
179 O10 persalinan dan nifas.
180 O13 Pre-eklamsia ringan
181 O14.0 Pre-eklamsia sedang
182 O14.1 Pre-eklamsia berat
183 O15.0 Eklamsia selama Kehamilan
184 O15.1 Eklamsia dalam proses Melahirkan
185 O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas
Eklamsia tidak spesifik (selama kehamilan atau
186 O15.3 persalinan atau nifas)
187 O16 Hipertensi Maternal
188 O21 Muntah berlebihan selama masa kehamilan
Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing Manis)
189 O24 dalam kehamilan
190 O25 Kehamilan dengan malnutrisi
191 O42 Ketuban Pecah Dini
O46 Perdarahan Antepartum
192 O63 Persalinan (Partus) lama
193 O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
194 O72 Perdarahan setelah persalinan
195 O80 Persalinan tunggal spontan
KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA
196 XVI MASA PERINATAL
197 P05 Pertumbuhan janin lambat dan malnutrisi janin
Gangguan yang berhubungan dengan pendeknya
masa gestasi (kehamilan) dan berat badan lahir
198 P 07 rendah, tidak terklasifikasikan di tempat lainnya
199 P21 Asfiksia waktu lahir
200 P22 Sindrome distres saluran pernafasan (RDS)
Gangguan kardiovaskuler yang berhubungan
201 P29 dengan masa perinatal
197 P 50 Kehilangan darah janin
Penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru
198 P 55 lahir
Jaundis pada bayi baru lahir disebabkan oleh
199 P 58 hemolisis berlebihan
Jaundis pada bayi baru lahir yang disebabkan
200 P 59 oleh penyebab tidak spesifik lainnya
201 P 95 Lahir Mati
KELAINAN BAWAAN, KELAINAN PEMBENTUKAN
XVII DAN KHROMOSOM
202 Q 35 Celah palatum (langit-langit)
203 Q 36 Celah bibir
204 Q 37 Celah palatum dengan celah bibir
Kelainan bawaan lain pada lidah, mulut dan
205 Q 38 faring
GEJALA, TANDA dan PENEMUAN SECARA
KLINIK DAN LABORATORIUM YANG TIDAK
XVIII DIKLASI FIKASIKAN DI TEMPAT LAIN
206 R10 Nyeri pinggul dan perut
207 R 15 Inkontinensia feses
208 R33 Retensi urin
209 R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya
Kejang yang tidak terklasifikasikan di tempat
210 R56 lain
211 R68 Gejala dan tanda umum lainnya
CEDERA, KERACUNAN DAN PENYEBAB
XIX EKSTERNAL LAIN
212 S00-S09 Cedera pada kepala
213 S10-S19 Cedera pada leher
214 S20-S29 Cedera pada rongga dada (toraks)
 Cedera pada perut, punggung, tulang belakang,
215 S30-S39 dan pinggul
S40-S49, S50-S59, Cedera pada bahu, lengan atas, siku, lengan
216 S60-S69 bawah, pergelangan dan telapak tangan
S70-S79,S80-S89, Cedera pada paha, lutut, kaki bagian bawah,
217 S90-S99 telapak kaki
S42, S52, S62,
218 S82,S92, T10,T12 Fraktur tulang anggota gerak
219 T00-T07 Cedera pada daerah badan multipel
220 T20-T32 Luka bakar dan korosi
221 T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologik
222 T60 Keracunan pestisida
PENYAKIT BARU DENGAN ETIMOLOGI YANG
XXII BELUM JELAS
223 U04 Severe acute respiratory syndrome (SARS)

224 Penyakit Lain-Lainnya

Ditetapkan di Sedong
Pada Tanggal 2 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS SEDONG

REXY OKTAVIANUS