PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA
Jalan Permata Raya Komplek Permata Pamulang Kelurahan Bakti Jaya
RT 005/004 No. 1 Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan No Telp. 021-75879977
EMAIL : pkmbhaktijaya@yahoo.com
HOTLINE SMS : 0813-1569-7801

CEK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO NAMA BLANKO LENGKAP TIDAK LENGKAP

1 Nomor Rekam Medis

2 Tanggal dan waktu

3 Identitas dan pemeriksaan umum

4 Hasil anamnesa

5 Pemeriksaan SOAP

6 Diagnosis

7 Rencana penatalaksanaan

8 Pengobatan atau tindakan

9 Odontogram ( untuk pasien gigi )

10 Persetujuan tindakan

11 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

medis
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA
Nomor : 445.4/kep-021/PKMBJ/2020

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

dan keselamatan pasien puskesmas, maka di pandang
perlu adanya penetapan isi rekam medis.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada huruf (a) di atas perlu di tetapkan
dengan keputusan kepala puskesmas;

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2019 tentang pusat Kesehatan masyarakat
c. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
rekam medik;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ISI REKAM

MEDIS PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA;
Kesatu : Isi rekam medis yang di atur adalah isi minimal yang harus di
tuliskan oleh petugas pelayanan Kesehatan di UPTD
Puskesmas Bakti Jaya;
Kedua : Standar yang di gunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan yang merupakan bagian tak terpisahka dari
keputusan ini;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 02 September 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

MARTAZOLLA
Lampiran I :

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

NOMOR :

TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesa (keluhan dan riwayat penyakit)
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosa
 Rencana penelaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
 Persetujuan tindakan

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

MARTAZOLLA
 DIAGNOSA
PENYAKIT INFEKSI PADA
USUS
1 A00 Kolera
2 A01 Demam Typoid dan Paratipoid
3 A03 Shigellosis/Disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi Usus Lain
6 A09 Diare dan Gastroenteritis
PENYAKIT TUBERKULOSISS
1 333 TB Anak (PKTB)
2 A15 TB Paru BTA +
3 A16 TB Paru Klinis (Rontgen +)
4 A18 TB selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
3 A35 Tatanus
4 A36 Difteria
5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 hari)
6 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN
SEKSUAL
1 A53 Siphilis
 2 A54 Infeksi Gonokok (GO)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit akibat hubungan seksual lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
1 A80 Poliomielitis Akut
2 A90 DF (Demam Dengue)
3 A91 DHF (Demam Berdarah Dengue)
4 B00 Herpes Simplex
5 B01 Cacar Air (Varicella)
6 B02 Herpes Zoster
7 B05 Campak
8 B19 Hepatitis Virus
9 B26 Parotitis
10 B33 Penyakit akibat virus lain
PENYAKIT AKIBAT JAMUR
1 B35 Dermatofitosis
2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis Lain
PENYAKIT AKIBAT
PROTOZOA
1 B50 Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)
2 B51 Malaria Tertiana(P.Vivax)
3 B53 Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)
 Lampiran II :

KEPUTUSAN KEPALA UPTD.

PUSKESMAS BAKTI JAYA

NOMOR :

445.4/KEP-051/PKMBJ/2020

TENTANG :

SISTEM INFORMASI DI

UPTD. PUSKESMAS

BAKTI JAYA

PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI DI UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

No Nama Pengertian Langkah-Langkah

1. Pencatatan dan Sistem pencatatan dan 1. Petugas menerima laporan

Pelaporan pelaporan adalah bulanan dari para pemegang
pencatatan dan program di Puskesmas dan
pelaporan yang harus bidan di desa.
dibuat oleh Puskesmas 2. Pelaksana program mengolah
dan direkapitulasi di data hasil kegiatan.
setiap tingkat dengan 3. Pelaksana program mengisi
waktu tertentu format laporan sistem
pencatatan dan pelaporan
puskesmas sesuai kegiatannya
berkoordinasi dengan
koordinator sistem pencatatan
dan pelaporan puskesmas
paling lambat setiap tanggal 05
bulan berikutnya
2. Pengumpulan, Pengumpulan data 1. Koordinator pengumpul data
Penyimpanan, adalah kegiatan mengumpulkan seluruh data
dan Pencarian mengumpulkan data- hasil kegiatan puskesmas
 Data Kembali data yang dibutuhkan maupun instansi lain yang terkait
baik dalam instansi 2. Koordinator pengumpul data
puskesmas sendiri mencatat seluruh data hasil
maupun instansi lain. kegiatan puskesmas dan dari
instansi lain yang terkait dalam
buku pencatatan dan pelaporan.
3. Koordinator pengumpul data
memilah sesuai dengan sumber
jenis data hasil kegiatan
puskesmas dan dari instansi lain
yang terkait yaitu antara lain:
a. Data pencapaian hasil
kegiatan puskesmas.
b. Data manajemen
puskesmas.
c. Data hasil
pengukuran/penilaian mutu
pelayanan puskesmas.
3. Penyimpanan Penyimpanan data Secara Manual :
Data adalah kegiatan 1. Petugas menyimpan data
menyusun, menyimpan kedalam folder yang telah
dan mengamankan data ditetapkan di komputer dan
melakukan pencatatan lokasi
penyimpanan data dan
informasi dengan
mencantumkan detail nama
drive, folder, sub-folder dan
nama file nya. (Sesuai
Program Masing-Masing)
2. Petugas Menarik Data dan
Mencetak Hard Copy dan
Menyimpan Data
Secara Online :
1. Petugas melakukan back up
data dan informasi ke
penyimpanan portable seperti
USB drive atau hardisk
 eksternal
2. Petugas memback up data
dan informasi ke penyimpanan
online dengan menggunakan
account pribadi
4. Analisis Data Analisis data adalah 1. Petugas mengumpulkan data
Upaya mengolah data dari masing-masing
hasil program/layanan
pemantauan/pengukura 2. Petugas menganalisa hasil
n untuk mendeteksi laporan yang telah di
adanya penyimpangan- kumpulkan oleh masing-
penyimpangan atau masing penanggung jawab
ketidaksesuaian dalam program, jika ada revisi
proses pelayanan dikembalikan kepada
pemegang program dan jika
benar laporan hasil analisa di
serahkan kepada kepala
puskesmas
3. Kepala puskesmas
membubuhi tanda tangan
pada laporan hasil analisa dan
menyerahkan kepada petugas
4. Petugas mengarsip laporan
hasil analisa dengan baik
5. Pelaporan dan Pelaporan dan Distribusi 1. Kegiatan pelaporan dan
Distribusi Informasi adalah distribusi informasi
Informasi merupakan Catatan diagendakan dalam sebuah
infomasi dan proses rapat/pertemuan yang
penyaluran informasi melibatkan pihak-pihak terkait
kepada pihak lainnya, baik lintas program
berwenang sesuai maupun lintas sektoral
denga kebutuhan dan 2. Kepala puskesmas
dengan sistem tahun merencanakan jadwal dan
kalender seperti periode tempat rapat/pertemuan
laporan mingguan, 3. Kepala puskesmas meminta
bulanan, triwulan dan TU untuk membuat surat
tahunan undangan rapat/pertemuan
 4. Undangan rapat/pertemuan
diberikan kepada petugas dan
pihak-pihak terkait lainnya
5. Pelaksanaan rapat/pertemuan
untuk melaporkan dan
mendistribusikan berbagai
informasi penyelenggaraan
program dan pelayanan
kesehatan kepada pihak-pihak
terkait

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

MARTAZOLLA