KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT

Rekam medis
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
Jalan Raya Sokosari No.455 (0356) 811580, Tuban 62372

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO

Nomor : 440/043/414.051.009/2015

TENTANG

KELENGKAPAN REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis harus diberikan secara efektif dan

efisien ;

b. bahwa dalam perencanaan maupun pelaksanaan

pelayanan klinis harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu ;

c. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu

menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas tentang
Kelengkapan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Soko;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun

2014 tentang Keperawatan;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO TENTANG
KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Kesatu
: Semua pemeriksaan, pemeriksaan penunjang, diagnosa,
tindakan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
harus ditulis secara lengkap di dalam rekam medis.
Kedua
: Perawat dan petugas kesehatan lain wajib mengingatkan
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu

Ketiga
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT

Ditetapkan di Soko

Pada Tanggal 1 Agustus 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

H. MUSHOLLIN, S.Kep.Ns.MM.Kes

Penata Tingkat I

NIP. 19660916 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SOKO

Jalan Raya Sokosari No.455 (0356) 811580, Tuban 62372

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO

Nomor : 440/069/414.051.009/2015

TENTANG

PEMBERLAKUAN KLASIFIKASI KODE DIAGNOSIS

BERDASARKAN INTERNATIONAL STATISTICAL
CLASSIFICATION OF DISEASES AND HEALTH PROBLEMS
(ICD-10) TENTH REVISION

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk keseragaman standar kode

diagnosis sesuai dengan International Statistical Classification
of Diseases and Health Problems (ICD-10) tenth revision pada
Rekam Medik di Puskesmas Soko;

b. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu

menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas tentang
Pemberlakuan Klasifikasi Kode Diagnosis Berdasarkan
International Statistical Classification of Diseases and

Health Problems (ICD-10) Tenth Revision

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014

Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO TENTANG

PEMBERLAKUAN KLASIFIKASI KODE DIAGNOSIS

BERDASARKAN INTERNATIONAL STATISTICAL

CLASSIFICATION OF DISEASES AND HEALTH PROBLEMS
(ICD-10) TENTH REVISION

Kesatu
: Memberlakukan kode klasifikasi penyakit berdasarkan
International Statistical Classification of Diseases and
Health Problems (ICD-10) tenth revision pada Rekam Medis
Puskesmas Soko sebagaimana tercantum dalam lampiran.

Kedua
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT

Ditetapkan di Soko

Pada Tanggal 1 Agustus 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

H. MUSHOLLIN, S.Kep.Ns.MM.Kes

Penata Tingkat I

NIP. 19660916 198802 1 002

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO

Nomor : 440/069/414.051.009/2015

TENTANG

PEMBERLAKUAN KLASIFIKASI KODE DIAGNOSIS

BERDASARKAN INTERNATIONAL STATISTICAL

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
CLASSIFICATION OF DISEASES AND HEALTH

PROBLEMS (ICD-10) TENTH REVISION

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS BERDASARKAN ICD-10

DI PUSKESMAS SOKO

PENYAKIT BAKTERI (LAPORAN STP, DIARE, TB, KUSTA)

ICD 10 Kelompok Penyakit Infeksi dan parasite

A00 Kholera

A01 Thyfus dan Parathyfus

A03.0 Disentri basiler (shigellosis)

A04.9 infeksi bakteri usus lainnya

A05.9 Keracunan makanan oleh bakteri

A06.0 Disentri Amuba Akut

A06.1 Disentri amuba kronis

A06.9 infeksi Amuba lainnya

A07 Penyakit protosoa lainnya

A07.1 Giardiasis [lambliasis]

A09 Diare and gastroenteritis non spesifik

A15.0 TBC paru BTA (+) tanpa biakan

A16.0 TBC Klinis tanpa Pemeriksaan BTA

A18.2 TBC kelenjar

A18.8+ TBC extra paru pada organ lainya

A19.9 TB Milier

A22 Anthrax

A27 Leptospirosis

A28 Penyakit infeksi bakteri zoonotic lainnya

A30.1 Kusta tipe kering/PB MH

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
A30.5 Kusta tipe basah / MB MH

A31.0 Pnemonia Paru

A31.1 Infeksi mykobakterial kulit (dermatitis infeksi)

A33 Tetanus neonatorum

A35 Tetanus lain

A36 Diphtheria

A37 Batuk rejan/Whooping cough

A39 Meningitis infeksi

A41 Sepsis

A46 Erysipelas

A48.0 Gas gangrene

A66 Frambusia
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
INFEKSI VIRUS

ICD-10 PENYAKIT INFEKSI VIRUS

A80.3 AFP

A82 Rabies

A91 DHF (Dengue haemorrhagic fever)

A92.0 Chikungunya virus disease

B00 Herpesviral [herpes simplex] infections

B01 Varicella [chickenpox]

B02 Herpes zooster

B03 Smallpox (cacar)

B05 Measles / campak / gabag / morbili

B06 Rubella [German measles]

B07 Viral warts / caplak / verucca/kutil

BI5 hepatitis A akut

B16 hepatitis B akut

B17 Hepatitis virus akut lain

B18 Hepatitis virus Kronik

B23.0 HIV Akut

B26 Mumps / Parotitis / Gondongan

B30 Conjunctivitis Virus

PENYAKIT PARASIT

ICD-10 PENYAKIT PARASITIK

B50 Malaria Falcifarum (Plasmodium falciparum)

B51 Malaria Plasmodium vivax

B52 Malaria Plasmodium malariae

B53.0 Malaria Plasmodium ovale

B54 Malaria tidak spesifik

B58 Toxoplasmosis
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
PENYAKIT AKIBAT CACING

ICD - 10 PENYAKIT AKIBAT CACING

B68 Cacing Pita Taeniasis

B74 Filariasis

B76.9 Cacing Tambang (Hookworm disease, )

B77 Cacing Gelang / Ascariasis

B78 Strongyloidiasis

B79 Cacing Trichuriasis/cacing cambuk

B80 Cacing Enterobiasis ( cacing kremi )

PEDICULOSIS

B85 Pediculosis and pthiriasis

B86 Scabies

B90 Gejala sisa tuberculosis

B91 gejala sisa poliomyelitis

B92 Gejala sisa MH

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
PENYAKIT NEOPLASMA

ICD-10 Kelompok Neoplasma

C00 Tumor ganas bibir

C01 Tumor Ganas lidah

C07 Tumor Ganas Kelenjar Parotis

C11 Tumor ganas Nasopharing

C18 Tumor ganas Usus besar / Kolon

C20 Tumor ganas Rektum

C21 Tumor ganas Anus

C22 Tumor Ganas Liver dan Sal Empedu

C34 Tumor Ganas pada Paru dan Bronkus

C40 Tumor Ganas Tulang dan Tl Rawan

C43 Tumor Ganas melanoma pada Kulit

C43.9 Tumor ganas Melanoma tidak spesifik

C50 Tumor Ganas Pada Payudara (breast)

C50.0 Tumor ganas pada putting susu

C50.9 Tumor ganas Dada tidak spesifik

C51 Tumor ganas pada Vulva

C53 Tumor ganas pada cervix uteri

C54 Tumor ganas pada corpus uteri

C56 Tumor ganas pada Ovarium

C60 Tumor ganas pada Penis

C63 Tumor ganas lain pada Kelamin Laki

C69 Malignant neoplasm of eye and adnexa

D01 Karsinoma in situ organ pencernaan

D01.0 Ca.Colon

D01.2 Ca.Rectum

D01.3 Ca.Anus dan saluran anal

D10 Tumor Jinak pada Mulut dan Faring

D34 Tumor jinak kel. Thyroid

D36 Tumor Jinak lain pada tempat lain

D40.0 BPH / Tumor Jinak Prostate

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
D41 Tumor jinak Saluran Kencing

D48.6 Tumor jinak dada

N60 FAM / FCD / Benign mammary dysplasia

PENYAKIT NUTRISI DAN ENDOKRIN

ICD - 10 Kelompok Endokrin, nutrisi dan ganguan metabolik

D50.8 Anemia Defisiensi Besi (Fe)

D52 Anemia Defisiensi Asam Folat

D53.9 Anemia Kurang Nutrisi

D56.9 Thalassaemia, unspecified

D64.9 Anaemia, unspecified (aplastik Anemia)

E00 Congenital iodine-deficiency syndrome

E01.0 Gondok Endemis (Iodine-deficiency-related diffuse )

E01.1 Gondok Endemis Multi Nodular

E05.9 Thyrotoxicosis, unspecified

E06 Thyroiditis

E10 DM tipe I (Insulin-dependent diabetes mellitus

E10.5 DM tipe I (IDDM komplikasi perifer circulatory /gangrene)

E11 DM II (Non-insulin-dependent diabetes mellitus

E11.5 DM tipe II NIDDM komplikasi perifer circulatory / gangrene)

E40 Kwashiorkor

E41 Marasmus
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
E42 Marasmic kwashiorkor

E44 Malnutrisi Protein-energy ringan s/d sedang / BGM

E50.0 Vitamin A deficiency with conjunctival xerosis (X1A)

E50.1 Vit A def. dg Bitot's spot and conjunctival xerosis(X1B)

E50.2 Xeropthalmia /Vit A def. dg kekeruhan kornea(X2A)

E50.3 Xeropthalmia /Vit A defi. dg kekeruhan kornea(X2A)

E50.4 Xeropthalmia /Vit A def. dg keratomalacia(X3A)

E50.5 Xeropthalmia /Vit A deficiency dg Buta senja (Xn)

E50.6 Xeropthalmia /Vit A def. dg scars pada kornea(XS)

E51.1 Beriberi

E66 Obesitas

PENYAKIT JIWA ( NARKOTIKA, DDTK )

ICD - 10 kelompok Ganguan jiwa dan prilaku

F09 gangguan mental organic

F10 ggg mental akibat penggunaan alkohol

F11 ggg mental akibat penggunaan opioid

F12 ggg mental akibat Kanabinoid

F13 ggg mental akibat obat penenang

F14 ggg mental akibat penggunaan kokain

F15 ggg mental akibat stimulan lain

F16 ggg mental akibat halusinogen

F17 ggg mental akibat tembakau

F18 ggg mental akibat pelarut volatile

F19 ggg mental akibat narkoba , zat psikoaktif lain

F20 Schizophrenia

F20.0 Paranoid schizophrenia

F20.5 Residual schizophrenia

F22 gangguan waham (delusion) menetap

F23 gangguan psikotik akut dan sementara

F30 Episode manik

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
F31 Gangguan afektif / Kepribadian bipolar

F31.2 Ggg afektif bipolar, episode manik dg gjl psikotik

F31.5 Ggg afek bipolar, episd depresif brt dg gjl psikotik

F32.0 Episode depresif ringan

F32.1 Episode depresif Sedang

F33.0 Depresi berulang, episode saat ini ringan

F33.1 Depresi berulang, episode saat ini sedang

F40.9 Gangguan anxietas fobia yang tidak di tentukan

F41 Gangguan kecemasan (Anxietas) lain

F42 Gangguan Obsesif-kompulsif

F43 Reaksi thd stres berat, dan ggg penyesuaian

F45.9 Psikosomatis

F48. Neurastenia

F50.0 Anoreksia nervosa

F51.0 Insomnia non organic

F55 Pnyalahgunaan obat tidak menimbulkan ketergantungan

F69 Gangguan Prilaku pada Dewasa

F70 Retardasi Mental Ringan

F71 Retardasi Mental Sedang

F72 Retardasi Mental Berat

F80.0 Khusus gangguan artikulasi bicara

F80.1 Gangguan bahasa ekspresif

F80.2 Gangguan bahasa reseptif

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
F81.0 Gangguan membaca khas

F81.1 gangguan mengeja khas

F81.2 gangguan berhitung khas

F81.3 gangguan belajar campuran

F82 Gangguan perkembangan fungsi motorik khas

F83 Campuran gangguan perkembangan spesifik

F84.0 Autis masa kanak-kanak

F90.1 Hiperaktif masa kanak-kanak

F92 Campuran gangguan perilaku dan emosi

F93.8 masalah identitas pada anak dan remaja

F93.9 Gangguan emosional masa kanak-kanak

F98.2 gangguan makan masa bayi dan kanak-kanak

PENYAKIT SUSUNAN SYARAF

ICD - 10 Kelompok penyakit susunan syaraf

G04.1 Para plegik spastik

G09 Gejala sisa penyakit susunan syaraf pusat

G20 Parkinson's disease

G40 Epilepsy

G40.1 Epilepsi parsial (kejang sederhana )

G40.6 Epilepsi Grand Mall

G43.9 Migraine

G44.8 Tension Head Ache (THA)

TIA (Transient cerebral ischaemic attacks) dan gejala lain yang

G45 berkaitan

G46* CVA

G47.0 Gangguan memulai dan mempertahankan tidur [insomnia]

G51 GANGGUAN SYARAF WAJAH

G51.0 Bell's palsy

G51.3 TIK/Clonic hemifacial spasm

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
G54 GANGGUAN UJUNG SYARAF DAN PLEXUS

G54.0 Kelainan Plexus Brachialis

G54.1 Kelainan Plexus Lumbo sacralis (ischialgia)

G61.0 Guillain Barr‚ syndrome

G62.9 Polyneuropathy, unspecified

G81 Hemiplegia (lumpuh separoh badan)

G82 Paraplegia and tetraplegia

G91 Hydrocephalus

G98 Kelainan Susunan Syaraf lainnya

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
PENYAKIT IMS

A50 Syphilis Congenital (bawaan)

A51 Syphilis dini

A52 Syphilis fase lanjut

A54.3 Conjungtivitis purulenta kornea baik(Gonococcal)

A54.9 Gonococcal infection yang tidak spesifik

A55 Klamidia lymphogranuloma (venereum)/LGV

A57 Chancroid

A59.0 Trichomoniasis saluran kencing dan kelamin

A63.0 Condiloma /Anogenital (venereal) warts

A64 IMS lain yang tidak spesifik

PENYAKIT MATA

ICD – 10 KELOMPOK PENY. MATA DAN ADNEXA MATA

A71.0 Tahap awal trakoma

A71.1 Tahap aktif trakoma

A71 Trakoma

H00.0 Hordeolum dan radang kelopak mata lain

H00.1 Chalazion

H01.0 Blepharitis

H02.6 Xanthelasma pada kelopak mata

H04.0 Dacryoadenitis (radang kelenjar air mata)

H04.9 Kelainan Kelenjar Air Mata

H10 Conjunctivitis

H10.0 Mucopurulent conjunctivitis

H11.0 Pterygium

H11.3 Perdarahan conjungtiva

H16 Keratitis

H16.0 ulkus kornea (konjungtivitis purulenta kornea rusak)

H17 Luka dan kekeruhan kornea

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
H19.1* Keratitis herpes vivar dan keratoconjunctivitis (B00.5+)

H25 Katarak senilis

H25.0 Katarak insipien ( ancaman / immatur katarak )

H25.1 Katarak Matur inti lensa

H26.1 Katarak traumatik

H26.2 katarak komplikasi

H26.3 Obat-induced katarak

H26.4 Setelah-katarak

H28.0* Katarak Diabetikum

H40.0 Glaucoma suspect

H40.1 Glaukoma primer sudut terbuka

H40.2 Glaukoma primer sudut tertutup

H49.9 Strabismus / Mata Juling

H50 Strabismus yang lainnya

H50.0 Strabismus Konvergen

H50.1 Strabismus Divergent

H52.0 Hypermetropia

H52.1 Myopia

H52.2 Astigmatism

H52.4 Presbyopia
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
H53.5 Kekurangan penglihatan warna

H54.0 Kebutaan, kedua mata

H54.2 Low vision, kedua mata

H54.4 Kebutaan, salah satu mata

H54.5 Low vision, satu mata

PENYAKIT TELINGA

ICD - 10 Penyakit telinga dan mastoid

H60 Otitis externa / infeksi telinga luar

H60.4 Cholesteatoma of external ear

H60.9 Otitis externa, unspecified

H61 Kelainan telinga luar

H61.0 Perichondritis telinga luar

H65 Otitis Media Nonsuppurative (OMA)

H66 Otitis Media Suppurative (OMP) dan lainya

H66.0 Otitis Media Supuratif Akut (OMPA)

H66.3 Otitis media supuratif kronik (OMPK)

H70.0 Mastoiditis akut

H70.1 Mastoiditis kronis

H71 Cholesteatoma pada telinga tengah

H72 Membran timpani berlubang

H93.1 Tinnitus

PENYAKIT KARDIOVASKULER

ICD - 10 PENYAKIT KARDIOVASKULER

I09.0 Jantung Rematik (Rheumatic myocarditis)

I10 Hipertensi esensial

I11.0 Hipertensi dg peny. jantung (kongestif)

I20 Angina pectoris

I21 Acute myocardial infarction (AMI)

I24 Penyakit iskemik jantung lainya

I46 henti jantung

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
I48 Atrial fibrillation and flutter

I50 Gagal Jantung (Heart failure)

I50.9 Decompensasio Cardia (Payah Jantung)

I61.9 CVA (Intracerebral haemorrhage),

I64 Stroke

I69.4 Gejala sisa Stroke

I84 Haemorrhoids

I95 Hypotension

PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN

ICD - 10 Penyakit pada sistem pernafasan

J00 Nasofaringitis Akut [common cold]

J01 Acute sinusitis

J02 Acute pharyngitis

J03 Acute tonsillitis

J04.0 Acute laryngitis

J04.1 Acute tracheitis

J11 Influenza, virus not identified

J12 Viral pneumonia, not elsewhere classified

J18.0 Bronchopneumonia, unspecified

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
J18.9 Pneumonia, unspecified

J20.9 Bronchitis akut tidak specifik

J22 Infeksi Saluran Pernafasan Bawah Akut Lainya

J30 Rhinitis Alergi / vasomotor

J35.9 Tonsil dan adenoid (penyakit) tidak spesifik

J39 Penyakit Saluran Pernapasan Bawah lainya

J39.0 Abses Retropharyngeal dan parapharyngeal

J44 penyakit paru obstruktif kronik

J45 Asthma

J46 Status asthmaticus

J47 Bronchiectasis

J81 Pulmonary edema

J84.9 Penyakit Jaringan Paru tidak spesifik

PENYAKIT GIGI DAN MULUT

ICD - 10 Kelompok PENYAKIT GIGI DAN MULUT

K00 Gangguan Pertumbuhan dan erupsi gigi

K00.0 Anodontia

K00.3 Mottled teeth

K01 Embedded and impacted teeth

K02 Karies gigi

K02 Dental caries

K02.0 Caries limited to enamel

K02.1 Caries of dentine

K02.2 Caries of cementum

K03.0 Excessive attrition of teeth

K03.1 Abrasion of teeth

K03.2 Erosion of teeth

K03.4 Hypercementosis

K03.5 Ankylosis of teeth

K03.7 Perubahan warna Posteruptive jaringan keras gigi

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
K03.8 Ditentukan lain penyakit jaringan keras gigi

K04 Penyakit pulpa dan jaringan

K04.0 Pulpitis

K04.1 Nekrosis pulpa

K04.2 degenerasi pulpa

K04.3 Abnormal pembentukan jaringan keras di pulpa

K04.4 Apikal periodontitis akut dari asal pulpa

K04.5 Apikal periodontitis kronis

K04.6 Periapical abses dengan sinus

K04.7 Periapical abses tanpa sinus

K04.8 Radicular kista

K05.0 Gingivitis akut

K05.1 Gingivitis kronis

K05.2 Periodontitis akut

K05.3 Periodontitis kronis

K05.4 Periodontosis

K05.6 Periodontal disease, unspecified

K06.0 Resesi gingiva

K06.1 Pembesaran gingiva

K06.2 Gingiva dan alveolar ridge edentulous lesi terkait trauma

Gangguan edentulous gingiva dan alveolar ridge, tidak

K06.9
ditentukan

K07 Dentofacial anomali [termasuk malocclusion]

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
K07.4 Malocclusion, unspecified

K07.6 Kelainan sendi Temporomandibular

K08.2 Atrofi dari edentulous alveolar ridge

K09 Kista daerah oral, tidak diklasifikasikan di tempat lain

K09.0 Odontogenic perkembangan kista

K09.9 Kista pada daerah mulut tidak spesifik

K10 Penyakit rahang lain

K10.3 Alveolitis dari rahang

K11 Penyakit kelenjar liur

K11.2 Sialoadenitis

K12 Stomatitis and related lesions (sariawan)

K12.0 Recurrent oral aphthae

K12.2 Selulitis dan abses mulut

K13 Penyakit lain bibir dan mukosa oral

K13.0 Penyakit bibir

K13.1 Cheek and lip biting

K13.2 Leukoplakia dan ggg lain epitel lidah

K13.4 Granuloma dan Granuloma-seperti lesi mukosa oral

K14 Penyakit lidah

K14.0 Glossitis

K14.1 Geografis lidah

PENYAKIT SALURAN CERNA

ICD - 10 KELOMPOK PENY. INFEKSI SAL. CERNA

K25 Gastric ulcer (TUKAK LAMBUNG)

K29.7 Gastritis, unspecified

K29.9 Gastroduodenitis, unspecified

K30 Dyspepsia

K35 Appendicitis Acute

K36 Appendicitis lain (Peri apendicular infiltrat)

K40 Hernia Inguinal

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
K41 Hernia Femoral

K42 Hernia Umbilical (hernia pusar)

K56.7 Ileus, unspecified

K59.0 Konstipasi

K74 Cirrosis Hepatis

K80 Cholelithiasis

K92.0 Haematemesis

K92.1 Melena

PENYAKIT KULIT

ICD - 10 KELOMPOK PENYAKIT INFEKSI KULIT

L01 Impetigo

L02 Abses Kulit (Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle)

L03 Cellulitis

L08.0 Pyoderma

L10 Pemphigus

L20 Dermatitis Atopic

L21 Dermatitis Seborrhoeic

L23.9 Dermatitis kontak alergika, unspecified cause

L30.0 Dermatitis Nummular

L40 Psoriasis

L50 Urticaria
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
L60 Kelainan pada kuku (Nail disorders)

L60.0 Paranochia / Ingrowing nail

L70 Acne / Jerawat

L72 Kista folikel kulit

L72.0 Kista Epidermal

L72.9 Kista Folikel kulit dan jaringan subcutaneous (Atheroma,dll)

L74.3 Miliaria (biang keringat)

L81.1 Chloasma

L89 Luka Bakar

L91.0 Keloid bekas luka

PENYAKIT JAMUR

ICD - 10 PENYAKIT JAMUR KULIT

B35 Dermatophytosis (JAMUR Kulit)

B35.0 Tinea barbae and tinea capitis (Kadas)

B35.3 Tinea pedis (Jamur Kaki/ Rangen)

B35.4 Tinea corporis (jamur Badan)

B35.6 Tinea cruris (jamur di selangkangan)

B35.9 Dermatophytosis, unspecified

B36 Jamur kulit lain

B36.0 Panu / Pityriasis versicolor

B36.1 Tinea nigra

B37.0 Candidal stomatitis

B37.3+ Candidiasis pada vulva dan vagina (N77.1*)

B37.4+ Candidiasis kelamin lainnya / IMS

PENYAKIT MUSKULOSKELETAL

M10.9 Osteo Atritis / Gout, unspecified

M12.5 Traumatic arthropathy

M13.0 Polyarthritis, unspecified

M15 Polyarthrosis

M24.6 Ankylosis pada sendi

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
M41 Scoliosis

M67.4 Ganglion

M79.1 Myalgia

M79.2 Neuralgia and neuritis, unspecified

M86 Osteomyelitis

PENYAKIT UROGENITAL

ICD - 10 PENYAKIT UROGENITAL

N00.9 Acute nephritic syndrome, unspecified

N03.9 Chronic nephritic syndrome, unspecified

N04.9 Nephrotic syndrome, unspecified

N17 Gagal ginjal akut

N18 Gagal ginjal kronik

N23 colic ginjal tidak spesifik

N30 Cystitis / infeksi saluran kemih

N34.1 urethritis non spesifik

N40 Hiperplasia prostat

N45 Orchitis dan epididymitis

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
N61 Mastitis

N70 Salpingitis and oophoritis

N72 cervicitis

N75.9 Abses Bartholin

N76.0 Vaginitis akut

N76.1 Vaginitis Subakut dan kronis

N76.2 Vulvitis Akut

N76.3 Vulvitis Subakut dan kronis

N80 Endometriosis

N84.9 Polip saluran kelamin perempuan, tidak ditentukan

PENYAKIT KEBIDANAN

ICD 10 PENYAKIT KEBIDANAN

N91.0 Amenorrhoea primer

N91.1 Amenorrhoe Sekunder

N92.6 Haid tidak teratur / Menometrorhagi

N94.6 Dysmenorrhoea, unspecified

N97.9 Infertility pada wanita, unspecified

O00 KET / Ectopic pregnancy

O02.1 Missed abortion

O03 Abortus Spontan

O04 Abortus indikasi medis

O05 Abortus yang lain ( criminal abortus )

O14.0 Pre Eclamsia ringan (Moderate )

O14.1 Pre Eclamsia berat

O15 Eclampsia

O20.9 Perdarahan , hamil muda unspecified

O21.1 Hyperemesis gravidarum dg ggg metabolik

O25 Kekurangan gizi di kehamilan

O30.0 Kehamilan kembar

O42 Premature rupture of membranes( ketuban pecah dini )

O44 Placenta praevia

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
O46.9 perdarahan Antepartum , tidak diklasifikasikan di tempat lain

O48 hamil lebih bulan (serotinus)

O63.0 Kala satu persalinan terlalu lama

O63.1 Kala dua persalinan terlalu lama(persalinan lama)

O70.0 Robekan perineum derajat I selama persalinan

O70.1 Robekan perineum derajat II selama persalinan

O70.2 Robekan perineum derajat III selama persalinan

O70.3 Robekan perineum derajat IV selama persalinan

O72 HPP / Postpartum haemorrhage

O73 Retensio Plasenta

KEADAAN PERINATAL

P05.1 Kecil untuk usia kehamilan

P07.0 Berat lahir sangat rendah

P21 asphyxia BBL

P22.0 sindrom distress pernafasan bayi baru lahir

P59.0 Penyakit kuning neonatal berhub dg prematur

Q03 Hidrocephalus

Q36 Bibir sumbing

Q37 Sumbing langit-langit dengan bibir sumbing

Q54 Hipospadia
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
Q66.0 Talipes equinovarus

Q90.9 Down's syndrome, unspecified

KELOMPOK GEJALA DAN TANDA PENYAKIT

ICD - 10 KELOMPOK GEJALA DAN TANDA PENYAKIT

R00 Kelainan detak jantung

R01 Bising Jantung

R04.0 Epistaxis / mimisan

R04.2 Haemoptysis / batuk darah

R11 Nausea and vomiting/mual muntah

R13 Dysphagia / nyeri menelan

R18 Ascites

R20.0 Anestesi kulit

R20.1 Hypoaesthesia kulit

R20.2 Parestesia kulit

R20.3 Hyperaesthesia

R33 Retensio urin

R50 Febris tanpa sebab yg jelas

R51 cephalgia /Headache/sakit kepala

R54 Lansia(60th dst)

R56 Kejang / Convulsions tidak ada klasifikasi lain

R56.0 Kejang Demam / Febrile convulsions

R57 Hypovolemic shock

R63 Anoreksia

R64 Cachexia

TRAUMA

ICD - 10 KELOMPOK KEADAAN AKIBAT TRAUMA

S00.9 cedera kepala Dangkal

S01.9 Luka terbuka kepala

S03 Dislocasi, sprain , strain kepala

S05.1 Memar dari bola mata dan jaringan orbit

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
S05.4 Luka menembus orbit dg / tanpa benda asing

S06.9 Intracranial injury (COMUTIO , CONTUSIO)

S10 Cedera leher dangkal

S20 Cedera dada dangkal

S22 Fraktur iga, tl dada dan tl belakang dada

S23 Dislokasi, sprain atau strain thorax

S30 cedera dangkal perut, punggung bawah, pelvis

S32 Fraktur lumbalis tulang belakang dan panggul

S33 Dislokasi, sprain , strain vertebra, pelvis

S40 Cedera dangkal bahu dan lengan atas

S43 Dislokasi,sprain, strain ligamen dari bahu

S50 Cedera dangkal lengan bawah

S53 Dislokasi, sprain dan strain siku

S62 fraktur pergelangan tangan atau tangan

S63 Dislokasi, sprain dan strain pgelangan, tangan

S70 Cedera dangkal pinggul dan paha

S80 Cedera dangkal tungkai bawah

S93 Dislokasi, sprain dan strain pergelangan , kaki

T15 Corpus alienum mata external

T16 Corpus alienum telinga

T17 Corpus alienum sal nafas

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
T18 Corpus alienum sal cerna

T31 Luka bakar

T33 Frostbite dangkal

T34 Frostbite dengan jaringan nekrosis

T36 Keracunan oleh antibiotik sistemik

T42 Keracunan oleh antiepileptic, sedatif hipnotik, antiparkinson

T47 Keracunan agen yg mempengaruhi pencernaan

T58 Efek beracun karbon monoksida

T60 Organophosphate dan insektisida carbamate

T63 Keracunan akibat binatang berbisa

T63.0 bisa ular

T67 heatstroke dan sengatan matahari

KEPENTINGAN KHUSUS

Faktor yg berhubungan status kesehatan

Z00 Sehat

Z01.0 Pemeriksaan mata dan penglihatan

Z01.1 Pemeriksaan telinga dan pendengaran

Z02.1 Pemeriksaan pra-kerja

Z01.2 Pemeriksaan gigi

Z02.5 Periksa kesehatan untuk partisipasi dalam olahraga

Z02.8 Pemeriksaan lain untuk keperluan administrasi

Z30 Kontrasepsi

Z30.2 Sterilisasi

Z38 Bayi lahir hidup menurut tempat lahir

Z41.2 Rutin dan ritual sunat

Z58.0 Paparan kebisingan

Z58.1 Paparan polusi udara

Z58.2 Paparan terhadap pencemaran air

Z58.3 Paparan polusi tanah

Z58.4 Paparan radiasi

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
Z58.5 Paparan polusi lain

Z70.9 Sex konseling, tidak ditentukan

Ditetapkan di Soko

Pada Tanggal 1 Agustus 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

H. MUSHOLLIN, S.Kep.Ns.MM.Kes

Penata Tingkat I

NIP. 19660916 198802 1 002

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO

Nomor : 440/069/414.051.009/2015

TENTANG

PEMBERLAKUAN KLASIFIKASI KODE DIAGNOSIS

BERDASARKAN INTERNATIONAL STATISTICAL

CLASSIFICATION OF DISEASES AND HEALTH

PROBLEMS (ICD-10) TENTH REVISION

TERMINOLOGI MEDIS DI PUSKESMAS SOKO

Terminologi medis merupakan suatu media sebagai bahasa

komunikasi medis dengan memakai istilah dari bahasa Latin (L) maupun
Yunani Kuno

(G). Istilah medis ini harus dipahami dan dimengerti oleh setiap profesi
kesehatan agar dapat terjalin komunikasi yang baik. Untuk istilah organ
tubuh, bahasa yang digunakan berasal dari bahasa Latin. Sedangkan untuk
istilah penyakit, menggunakan bahasa dari Yunani. Contoh: Marrow [L] ini
istilah anatomi untuk sumsum tulang sedangkan Myelitis [G] ini istilah
penyakit untuk peradangan sumsum tulang.

ISTILAH KEDOKTERAN

Istilah medis terbentuk dari bagian-bagian komponen / unsur kata sebagai

berikut:

1. Prefix (awalan), sebagai awalan.

Unsur kata yang terletak di bagian depan dari istilah medis

(mendahului root).

2. Root (akar kata), sebagai dasar/inti dari istilah medis.

Pada terletak di tengah (diantara prefix dan suffix).
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
3. Suffix (akhiran), sebagai akhiran.

Unsur kata yang terletak di bagian belakang dari istilah medis (selalu
mengikuti root atau pseudoroot).

Tetapi tidak semua istilah medis mengandung unsur kata prefix atau root

atau suffix secara lengkap.

Contoh:

Root Root Suffix

ELECTROCARDIOGRAM → ELECTR-O-CARDI-O-
GRAM electr- dari Electron = listrik

cardi- dari cardium = jantung

gram = record

PREFIX

Dextro – kanan

Sinistra – kiri

Brady – lambat

Tachy – cepat
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
Peri – sekitar

Intra – di dalam

Dys – buruk, sulit

Hemi – setengah

ROOT

Cheilo – bibir

Derm – kulit

Arthro – sendi

Chondro – tulang rawan

Myo – otot

Osteo – tulang

Naso – hidung

Lien – limpa

Myelo – sumsum tulang

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
Enter – usus

Gastro – lambung

Cyst- Cysto – kandung kemih

Hystero – uterus

Ren – ginjal

Oophor – ovary

Blepharo – kelopak mata

Irid – iris mata

Kerato – kornea mata

Oculo – mata

Ophthalmo – mata

Oto – telinga
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
SUFFIX

Ectomy – operasi pengangkatan keluar

Ostomy – operasi membuat lubang penghubung

Otomy – memotong

Plasty – operasi plastik

Oma – tumor

Cele – penonjolan / pembengkakan patologis

Emia – berkaitan dengan darah

Ectasia – melebar

Ditetapkan di Soko

Pada Tanggal 1 Agustus 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
H. MUSHOLLIN, S.Kep.Ns.MM.Kes

Penata Tingkat I

NIP. 19660916 198802 1 002

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
LAMPIRAN III

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO

Nomor : 440/069/414.051.009/2015

TENTANG

PEMBERLAKUAN KLASIFIKASI KODE DIAGNOSIS

BERDASARKAN INTERNATIONAL STATISTICAL

CLASSIFICATION OF DISEASES AND HEALTH

PROBLEMS (ICD-10) TENTH REVISION

DAFTAR SINGKATAN

ABC Airway Breathing Circulation

Askeb Asuhan kebidanan
Askep Asuhan keperawatan
AS Apgar score
BB Berat badan
BBLR Berat badan lahir rendah
BPH Benign Prostate Hyperplasia
BU Bising usus
Ca Kanker
COB Cedera Otak Berat
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
COR Cedera Otak Ringan
COS Cedera Otak Sedang
CVA Cerebro vascular attack
D/S Dextra / sinistra
DD Different diagnose
DF Dengue Fever
DHF Dengue Haemorrhage Fever
DL Darah lengkap
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
DM Diabetes mellitus
Dx Diagnosa
DDTK Deteksi dini tumbuh kembang
e.c Et causa
Ext Extraction / ekstraksi
FAM Fibro adeno mammae
GCS Glasglow Coma Scale
GD2jPP Gula darah 2 jam post prandial ( setelah makan)
GDS Gula darah sesaat
GGA Gagal ginjal akut
GGK Gagal ginjal kronis
HHD Hypertensive Heart Disease
HNP Hernia Nucleus Pulposus
HPHT Hari pertama haid terakhir
HT Hipertensi
i.m Intra muscular
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
i.v Intra vena
i.c Intra cutan
IMA Infark miokard akut
ISK Infeksi Saluran Kemih
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
IUD Intra uterine device
IMD Inisiasi menyusu dini
K/U Keadaan umum
KB Keluarga Berencana
Khol Cholesterol
KIA Kesehatan Ibu dan Anak
KIE Komunikasi informasi edukasi
KPD Ketuban Pecah Dini
KRR Kesehatan Reproduksi Remaja
LBP Low Back Pain
LILA Lingkar lengan atas
LIKA Lingkar kepala anak
LIDA Lingkar dada
N Nadi
Obs Observasi
OD/OS Ocular dextra / ocular sinistra
OMA Otitis Media Akut
OMK Otitis Media Kronis
PAI Periappendicular infiltrate
Pemx Pemeriksaan
PJK Penyakit jantung coroner
Px Pasien
Rh Rhonki
RM Rekam Medis
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
RPD Riwayat Penyakit Dahulu
RPS Riwayat Penyakit Sekarang
RR Respiratory rate
RT Rectal touché
S Suhu
SK Surat Keputusan
SOAP Subyektif – Obyektif – Assesment – Planning
SOP Standar Operating Procedure
Susp Suspect
s.c Sub cutan
Taa Tidak ada apa – apa
Tak Tidak ada kelainan
TB Tinggi badan
TD Tekanan darah
TKTP Tinggi Kalori Tinggi Protein
Tx Terapi
TFU Tinggi fundus uterus
UA Uric acid
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
UL Urine lengkap
VT Vaginal touché
Wh Wheezing

Ditetapkan di Soko

Pada Tanggal 1 Agustus 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

H. MUSHOLLIN, S.Kep.Ns.MM.Kes

Penata Tingkat I

NIP. 19660916 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SOKO

Jalan Raya Sokosari No.455 (0356) 811580, Tuban 62372

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO

Nomor : 440/070/414.051.009/2015
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
TENTANG

KEBIJAKAN REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

Menimbang : a. bahwa rekam medis pasien merupakan sumber informasi

utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting;

b. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu

menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas tentang
Kebijakan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Soko;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tetang Pelayanan Publik;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008

tentang Rekam Medis

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014

Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO TENTANG

KEBIJAKAN REKAM MEDIS

Kesatu
: Kebijakan mengenai rekam medis sebagaimana tercantum di
lampiran

Kedua
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Soko

Pada Tanggal 1 Agustus 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

H. MUSHOLLIN, S.Kep.Ns.MM.Kes

Penata Tingkat I

NIP. 19660916 198802 1 002

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO

Nomor : 440/070/414.051.009/2015

TENTANG

KEBIJAKAN REKAM MEDIS

KEBIJAKAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS SOKO

A. KEBIJAKAN UMUM

1. Setiap satu keluarga memiliki satu nomor Rekam Medis

2. Penyimpanan rekam medis pasien UGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap
disimpan di dalam satu tempat

3. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh Petugas

Loket.

4. Informasi tentang diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. untuk kepentingan kesehatan pasien

b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum atas perintah pengadilan.

c. permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri

d. permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan

perundang-undangan
e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien

5. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada no

4. harus dilakukan secara tertulis pada Kepala UPTD Puskesmas Soko

6. Identifikasi rekam medis adalah dengan mengecek di kartu berobat

pasien atau apabila pasien tidak membawa kartu berobat maka di cek
di SIMPUS

7. Yang bisa melakukan akses terhadap rekam medis adalah Petugas

Loket / Rekam Medis, Dokter / Dokter Gigi dan Perawat atau Bidan
yang mendapat pendelegasian dari Dokter / Dokter Gigi.
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
B. SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. Pengkodean rekam medis di UPTD Puskesmas Soko berupa angka yang

diurutkan sesuai urutan pasien mendaftar

2. Rekam Medis disimpan di rak berdasarkan urutan nomor rekam medis

3. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter,

dokter gigi,tenaga kesehatan yag lain dan Kepala Puskesmas. Batas
waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan
paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
C. ISI REKAM MEDIS

1. Berkas rekam medis merupakan milik Puskesmas

2. Isi rekam medis adalah milik pasien , dalam bentuk resume medis.

3. Resume medis dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien

4. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang - kurangnya

memuat :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/ atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

k. Nama dan tanda tangan / paraf dokter , dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan

5. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang - kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Asuhan gizi pasien selama rawat inap

h. Asuhan keperawatan / Asuhan kebidanan

i. Pengobatan dan/ atau tindakan

j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

k. Persetujuan tindakan / Informed consent

l. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

m. Resume medis pasien
n. Surat pemulangan

o. Nama dan tanda tangan / paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan

6. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang – kurangnya

memuat :
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu

c. kondisi saat pasien tiba di Puskesmas

d. triase pasien

e. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

g. Diagnosa
h. Pengobatan dan/ atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD

dan rencana tindak lanjut

j. Persetujuan tindakan / Informed consent

k. Nama dan tanda tangan / paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
7. Isi resume medis sekurang – kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat

c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

d. Diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut

e. Nama dan tanda tangan / paraf dokter, dokter gigi yang memberi
kan pelayanan kesehatan

Ditetapkan di Soko

Pada Tanggal 1 Agustus 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SOKO,

H. MUSHOLLIN, S.Kep.Ns.MM.Kes

Penata Tingkat I

NIP. 19660916 198802 1 002

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen : C/VIII/SOP.AKRED/053/2015

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 10 Agustus 2015
Halaman : 1/1

Pemerintah
Kabupaten H. Mushollin, S.Kep,Ns,MM.Kes

Tuban NIP: 19660916 198802 1 002

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT

1. Pengertian Akses terhadap rekam medis adalah praktisi kesehatan mana

saja yang bisa mempunyai akses terhadap berkas medis pasien

dan menjamin kerahasiaan informasi pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan / menyimpan

kerahasiaan informasi pasien

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Soko

No.440/070/414.051.009/2015 tentang kebijakan rekam medis

4. Referensi PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008 tentang

Rekam Medis

5. Prosedur 1. Petugas menyimpan Berkas Rekam Medis

2. petugas mengisi rekam medis

3.Petugas yang bisa mengakses rekam medis adalah petugas

loket/Rekam Medis,Dokter/ Dokter Gigi dan Perawat atau

Bidan yang mendapat pendelegasian dari Dokter / Dokter

Gigi.

Berkas rekam medis

6. Diagram alir

Isi rekam medis

Yang bisa mengakses rekam medis

Petugas loket,Dokter,Dokter gigi,

Perawat, Bidan
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
6. Unit terkait 1. Loket

2. Unit Rawat Jalan

3. Unit Rawat Inap

4. UGD

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :C/VIII/SOP.AKRED/056/2015

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 10 Agustus 2015
Halaman : 1/2

Pemerintah
Kabupaten H. Mushollin, S.Kep,Ns,MM.Kes

Tuban NIP: 19660916 198802 1 002

1. Pengertian Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter,

dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan

2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk menjaga Terjaminnya kerahasiaan

Rekam Medis
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Soko

No.440/070/414.051.009/2015 tentang kebijakan Rekam Medis

4. Referensi PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008 tentang

kebijakan Rekam Medis

5. Prosedur 1. Petugas menyimpan kerahasiaaan Berkas Rekam Medis

2. Isi rekam medis merupakan milik pasien

3.Informasi tentang diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga

kerahasiaannya oleh, dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan

tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan

kesehatan

4. Informasi tentang diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. untuk kepentingan kesehatan pasien

b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam

rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan.

c. permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri

d. permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan

perundang-undangan

e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis,

sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien

5. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud

pada no 4. harus dilakukan secara tertulis pada pimpinan

sarana pelayanan kesehatan.

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
6. Unit terkait 1. Loket

2. Unit Rawat Jalan

3. Unit Rawat Inap

4. UGD

PENGELUARAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :A/Lkt/SOP/001/2015

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 10 Agustus 2015
Halaman : 1/1

Pemerintah

Kabupaten
H. Mushollin, S.Kep,Ns,MM.Kes
Tuban
NIP: 19660916 198802 1 002

1. Pengertian Proses pengeluaran rekam medik dimaksudkan untuk

mendistribusikan rekam medis ke masing-masing poli untuk

keperluan layanan kepada Pasien

2. Tujuan Sebagai acuan dalam mengeluarkan dan mendistribusikan rekam

medis Pasien ke masing-masing Poli agar rekam medis dapat

dipantau dan dijaga dari kerusakan atau kehilangan

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Soko

3. Kebijakan
No.440/070/414.051.009/2015 tentang kebijakan Rekam Medis

4. Referensi PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008 tentang ReKam

Medis

5. Prosedur 1.Petugas meminta kartu berobat pasien

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
2.Petugas mengambil rekam medis dari Rak / tempat rekam medis

3. Petugas mencatat nomor identitas rekam medis Pasien dalam buku

register

4.Petugas menyerahkan rekam medis ke Unit-Unit Pelayanan yang

dituju.

6. Diagram Alir

Petugas meminta

kartu berobat pasien

Petugas mengambil rekam medis dari

Rak/tempat rekam medis

Petugas mencatat nomor identitas rekam medis

dalam buku register medias

Petugas meyerahkan rekam medis

ke Unit-unit pelayanan yang dituju

i
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
7. Unit terkait 1. Loket

2. Unit Rawat Jalan

3. Unit Rawat Inap

4. UGD

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :C/VIII/SOP.AKRED/055/2015

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 10 Agustus 2015
Halaman : 1/1

Pemerintah
Kabupaten H. Mushollin, S.Kep,Ns,MM.Kes

Tuban NIP: 19660916 198802 1 002

1. Pengertian Pengisian kelengkapan berkas medis adalah suatu pengisian catatan

medis pada status pasien oleh dokter yang merawat untuk

kelengkapan berkas pasien yang berobat dan dirawat di Puskesmas

Soko

2. Tujuan Sebagai acuan Petugas dalam melakukan Penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi Rekam Medis.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Soko

No.440/070/414.051.009/2015 tentang kebijakan rekam medis.

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
4. Referensi PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008 tentang Rekam

Medis

5. Prosedur 1. Perawat memeriksa kelengkapan catatan medis di status rekam

medik yang harus diisi oleh dokter yang melayani / merawat dari

pasien-pasien yang berobat.

2. Untuk pasien rawat inap apabila ada catatan medis yang tidak

diisi oleh dokter yang merawat dan pasiennya masih rawat inap

maka perawat menyampaikan kepada dokter pada saat visite

untuk melengkapi catatan medisnya.

3. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan mengisi

catatan medis tersebut sedangkan pasien yang dirawat sudah

pulang , maka pada jam kerja perawat membawa rekam medis

tersebut ke dokter untuk melengkapi catatn medisnya

4. Perawat segera mengembalikan ke Bagian Rekam Medis status -

status pasien yang sudah lengkap.

5. Kelengkapan status rekam medis pasien dicek kembali oleh

bagian Rekam Medis sebelum dilakukan pengarsipan

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT

Perawat memeriksa
6.Diagram Alir
kelengkapan Medis

Untuk pasien rawat inap apabila

ada catatan medis yang tidak diisi

oleh dokter yang merawat

perawat membawa rekam medis

tersebut ke dokter untuk

melengkapi catatn medisnya

Perawat segera mengembalikan ke

Bagian Rekam Medis status -

status pasien yang sudah

Kelengkapan status rekam medis

pasien dicek kembali oleh bagian

medis
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
7. Unit terkait 1. Loket

2. Unit Rawat Jalan

3. Unit Rawat Inap

4. UGD
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :C/VIII/SOP.AKRED/054/2015

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 10 Agustus 2015
Halaman : 1/2

Pemerintah
Kabupaten H. Mushollin, S.Kep,Ns,MM.Kes

Tuban NIP: 19660916 198802 1 002

1. Pengertian Proses penyimpanan rekam medis dengan kartu rawat jalan didalamnya dan

data-data rekam medis pasien lainnya.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penyimpanan rekam medis agar tertata rapih, mudah

diakses, mudah dipantau, dan terhindar dari kehilangan atau terselip.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Soko No.440/070/414.051.009/2015

tentang kebijakan Rekam Medis

4. Referensi PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur 1. petugas mengumpulkan semua rekam medis dari setiap Unit-unit pelayanan

satu jam setelah Pelayanan untuk rawat jalan ,dan 2 X 24 jam setelah pasiean

pulang untuk rawat Inap dan Poned.

2. petugas memeriksa kartu rawat jalan dan lembaran rekam medis

3. petugas memeriksa dan memastikan semua data dalam rekam medis terisi

lengkap dan jelas.

4. Petugas memberi tanda ke buku ekspedisi kalau rekam medis sudah kembali.

5.petugas menyimpan rekam medis sesuai nomor urutnya ke Rak

 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
6. petugas memperbaiki peletakan rekam medis
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT
6. Diagram alir
petugasa

mengumpulkan semua

rekam medis

petugas memeriksa kartu rawat

jalan dan lembaran rekam medis

petugas memeriksa dan

memastikan semua data dalam

rekam medis

petugas memeberi tanda ke buku

ekspedisi kalau rekam medis

kembali
 KLINIK PRATAMA BANARAN BABAT

petugas menyimpan Rekam Medis

sesuai nomor urutnya ke Rak.

petugas memperbaiki

peletakan Rekam medis

7. Unit terkait 1. Loket

2. Unit Rawat Jalan

3. Unit Rawat Inap

4. UGD