PENILAIAN KELENGKAPAN DAN Disahkan oleh

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS Direktur Klinik

No. Kode : SOP/B2-RM/III/003 Graha Puger Sehat
Terbitan : I/2017
SOP No. Revisi : 00
Tgl. Mulai berlaku : 01 April 2017
Klinik GPS Halaman : 1/3
Puger-Jember Merupakan Proses menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
1. Pengertian
Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk penilaian kelengkapan
2. Tujuan dan ketepatan isi rekam medis.
Keputusan Direktur Klinik Graha Puger Sehat No :
3. Kebijakan SK/445/B2027/GPS/IV/2017 tentang Kebijakan Rekam Medis

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

4. Referensi 269/Menkes/Per/III/2008 : Rekam Medis
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia
1. Petugas melakukan penilaian pada lembar Identitas pasien;
2. Petugas melakukan penilaian pada lembar Tanggal dan waktu;
3. Petugas melakukan penilaian pada lembar Hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Petugas melakukan penilaian pada lembar hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik;
5. Petugas melakukan penilaian pada lembar diagnosis;
6. Petugas melakukan penilaian pada lembar rencana penatalaksanaan;
7. Petugas melakukan penilaian pada lembar pengobatan dan/atau
tindakan;
8. Petugas melakukan penilaian pada lembar pelayanan lain yang telah
5. Langkah- diberikan kepada pasien;
langkah 9. Petugas melakukan penilaian pada lembar ringkasan kondisi pasien
sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
10. Petugas melakukan penilaian pada lembar nama dan tanda tangan
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
11. Petugas melakukan penilaian pada lembar sarana transportasi yang
digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain;
12. Petugas melakukan penilaian pada lembar resume medis
13. Petugas melakukan penilaian pada lembar skrining gizi
14. Petugas melakukan penilaian pada lembar persetujuan tindakan medis

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM

MEDIS
No. Kode : SOP/B2-RM/III/003
 Terbitan : I/2017
No. Revisi : 00
Tgl. Mulai berlaku : 01 April 2017
Halaman : 2/3
SOP

Klinik GPS
Puger-Jember
15. Petugas melakukan penilaian pada lembar obat
16. Petugas melakukan penilaian pada lembar edukasi
17. Petugas melakukan penilaian pada lembar dischard planing
18. Petugas melakukan penilaian pada lembar kontrol

Petugas melakukan penilaian

pada lembar Identitas pasien

Petugas melakukan penilaian pada lembar Tanggal dan waktu

Petugas melakukan penilaian pada lembar Hasil anamnesis,

mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

Petugas melakukan penilaian pada lembar

hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

Petugas melakukan penilaian pada lembar

diagnosis
Petugas melakukan penilaian pada
lembar rencana penatalaksanaan

6. Diagram Alir
Petugas melakukan penilaian pada
lembar pengobatan dan/atau tindakan

Petugas melakukan penilaian pada lembar

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Petugas melakukan penilaian pada lembar ringkasan

kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut

Petugas melakukan penilaian pada lembar nama dan

tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

Petugas melakukan penilaian pada lembar sarana

transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM
MEDIS
No. Kode : SOP/B2-RM/III/003
Terbitan : I/2017
No. Revisi : 00
Klinik GPS Tgl. Mulai berlaku : 01 April 2017
SOP
Puger-Jember Halaman : 3/3

Petugas melakukan penilaian pada lembar resume medis

Petugas melakukan penilaian pada lembar skrining gizi

Petugas melakukan penilaian pada lembar skrining gizi

Petugas melakukan penilaian pada lembar skrining gizi

Petugas melakukan penilaian pada lembar skrining gizi

Petugas melakukan penilaian pada lembar

persetujuan tindakan bila diperlukan.

7. Unit Terkait Semua Unit Layanan

8. Dokumen
Rekam medis
Terkait
9. Rekaman historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
 PENILAIAN KELENGKAPAN REKAM Disahkan oleh
MEDIS Direktur Klinik
No. Kode : DT/B2-RM/III/006 Graha Puger Sehat
Terbitan : I/2017
DAFTAR No. Revisi : 00
Klinik GPS TILIK Tgl. Mulai berlaku : 01 April 2017
Puger-Jember Halaman :1
dr. Santoso Gunawan

Unit :...........................................................................................
Nama petugas :...........................................................................................
Tanggal pelaksanaan :...........................................................................................

Tidak Ketera
No. Langkah kegiatan Sesuai
Sesuai ngan
Apakah Berkas rekam medis dinilai 10 % dari jumlah
1
kunjungan tiap harinya ?
2 Apakah Dinialai setiap hari ?
3 Apakah Penilaian dillukakan dengan cek list ?
4 Apakah Dilakukan rekapan hasil penilaian ?
5 Apakah Dilakukan tindak lanjut setelah penialaian ?
Jumlah

Keterangan :

Compliance rate (CR)/ kesimpulan = Jumlah Ya (X) x 100%

Jumlah Ya (X) + Tidak (Y)

Hasil Kesimpulan : Baik ≥ 80%

Cukup ≥ 60% - < 80% Jember,.............................
Kurang < 60% Pelaksana/Auditor

.......................................................