PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln. Merdeka No. 12 Telp. (0342) 351068, Kode Pos. 66194
Email pkmwates@yahoo.co.id , WA. 081 252 503 110

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES
NOMO:440/ /431.201.7.8/2020

TENTANG

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS WATES

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS WATES,

MENIMBANG : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan

acuan baik data social, data medis, hinggga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas
tersebut harus dikelola dengan baik.

b. bahwa untuk pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien

serta sistematis ruang penyimpanan rekam medis maka
diperlukan suatu sistem pengkodean dan penyimpanan berkas
rekam medis;

c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b

tersebut diatas, perlu menetapkan Penetapan Kepala UPTD
Puskesmas Pucang Sewu tentang Sistem Pengkodean Dan
Penyimpanan Rekam Medis.

MENGINGAT : 1. UU nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun

2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/MENKES/SK/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.

7. Permenkes 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas.

MENETAPKAN SISTEM PENGKODEAN DAN PENYIMPANAN REKAM MEDIS

PERTAMA : Sistem pengkodean dan penyimpanan berkas rekam medis yang

dilakukan di puskesmas akan dilampirkan dan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari surat penetapan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU

Drg. Prasukma Yogawarti

NIP : 196504111990032005
 LAMPIRAN 1: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WATES
NOMOR :
TENTANG : SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,
DOKUMENTASI REKAM MEDIS DI UPTD
PUSKESMAS BESUKI

1. Pemberian kode
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan
mengunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili kompeten data. Kegitan dan tindakan serta diagnosis yang ada
didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelyanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan Negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasidikasi penyakit revisi – 10 (ICD-10, International Statitical
Clasification Deseasses and healt problem 10 Revisi. ICD-10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjat dan angka
(Alpha Numeric)

Kecepatan dan ketetapan pemberian kode dari suatu diagnosis

sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam
medis tersebut yaitu :
1. Tenaga Medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak

dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh di
ubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD-10.

Tenaga mendis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab

atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karena untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap , sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang memberi pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.
Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di instalasi
rawat jalan dan rawat inap atas kerjasama tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain yang ada dimasing-masing instalasi kerja tersebut. Hal ini
seperti dijelaskan pada pasal 3 dan 4 Permenkes RI No. 794a / MenKes /
Per/XII/1989 tentang rekam medis.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas

rekam medis harus membuat kode sesuai denga klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tambahan lain juga harus diberi kode
sesuai dengan klasifikasi masing masing dengan menggunakan :
1. ICD – 10
2. ICD 9 CM
1. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis di UPT Puskesmas Wates
menggunakan sistem penyimpanan Sentralisasi, sistem penyimpanan sesentralisasi
adalah sistem penyimpanan dengan cara mengabungkan antara dokumen rekam
medis rawat jalan dan dokumen rekam medis rawat inap.

2. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis aktif di Puskesmas Wates adalah 5

tahun, untuk masa waktu penyimpanan dokumen rekam medis inaktif di Puskesmas
Wates adalah 5 tahun.
3. Ditribusi dokumen rekam medis di UPT Puskesmas Wates dilaksanakan setiap
terkumpul tiap poli minimal 5 dokumen rekam medis dengan memperhatikan antrian
pasien.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU

Drg. Prasukma Yogawarti

NIP : 196504111990032005
1.