KOMITE PPI
PUSKESMAS WINONG
Bila IPCLN/IPCN/Case manager tidak ada di tempat maka formulir diisi oleh kepala jaga.
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
KOMITE PPI
PUSKESMAS WINONG
(Diisi oleh IPCN setelah menerima LAPORAN IDENTIFIKASI KLB dari Komite PPI. LAPORAN
INVESTIGASI KASUS (KLB) ditanda-tangani oleh Ketua Tim PPI dalam waktu 2x24 jam)
Kriteria kasus: kasus suspek (suspected) apabila tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat
bukti epidemiologis, tetapi tidak terdapat bukti laboratorium yang menunjukkan sedang atau telah
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
KOMITE PPI
PUSKESMAS WINONG
terjadi infeksi; kasus mungkin (probable) apabila tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat
bukti epidemiologis, terdapat bukti laboratorium yang mengarah tetapi belum pasti sedang atau telah
terjadi infeksi; kasus pasti (confirmed) apabila terdapat bukti pasti laboratorium bahwa sedang atau
telah terjadi infeksi dengan atau tanpa tanda dan gejala klinis maupun bukti epidemiologis.
(Diisi oleh IPCN ditanda-tangani oleh Ketua Tim PPI dalam waktu < 7 hari)
Epidemiologi Deskriptif.
Jumlah kasus per satuan waktu:
Faktor risiko:
Hipotesis.
Pathogen:
Sumber pathogen:
Modus transmisi:
Paparan yang berhubungan dengan penyakit: