PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Jln Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474
Telp : 0851-7696-1851, Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com

Petunjuk Pengisian :
Formulir dibuat rangkap 2 untuk :
− IPCLN/IPCN atau Instalasi Mikrobiologi Klinik (putih)
− Komite PPI (kuning)

* = coret yang tidak perlu

LAPORAN IDENTIFIKASI KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

(Diisi oleh IPCLN/IPCN atau Staf Instalasi Mikrobiologi Klinik dan dikirim ke Komite PPI dalam
waktu 1x24 jam)

Tanggal Laporan : Jam Laporan :

Tanggal Terjadi KLB : Tempat Kejadian :
Nama Pelapor : Unit Kerja :
Tanda Tangan Pelapor :

Tanda Tangan Case Manager :

Informasi potensial KLB berasal dari* : petugas kesehatan/hasil analisis data surveilans/laporan
kematian/laporan hasil pemeriksaan laboratorium/lain-lain :
……………………………………………..
Diagnosis kerja kasus KLB :

No Nama Pasien No. Rekam Medik Umur Jenis Kelamin

1.
2.
3.
4.
5.
Diterima oleh Komite PPI pada tanggal :
Tanda-tangan dan nama terang penerima laporan :

Bila IPCLN/IPCN/Case manager tidak ada di tempat maka formulir diisi oleh kepala jaga.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Jln Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474
Telp : 0851-7696-1851, Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com

LAPORAN INVESTIGASI KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

(Diisi oleh IPCN setelah menerima LAPORAN IDENTIFIKASI KLB dari Komite PPI.
LAPORAN INVESTIGASI KASUS (KLB) ditanda-tangani oleh Ketua Tim PPI dalam waktu
2x24 jam)

Tanggal Laporan : Jam Laporan :

Tanggal Terjadi KLB : Tempat Kejadian :
Nama Pelapor : Unit Kerja :
Tanda Tangan Pelapor :
Diagnosis Kerja Kasus KLB :
Definisi kasus KLB.
Kriteria Klinis (gejala, tanda, onset) :

Kriteria Epidemiologis (karakteristik pasien, tempat, dan waktu terjadinya KLB) :

Kriteria Laboratorium (hasil kultur dan waktu pemeriksaan) :

Klasifikasi kasus*: suspek / mungkin / pasti

Penemuan kasus (case finding) dengan survey aktif atau pasif.

Langkah Pencegahan dan Pengendalian sementara (mengeliminasi sumber patogen,

memblokade proses transmisi, mengeliminasi kerentanan/faktor risiko)

Tanda-tangan Ketua Tim PPI (tanggal dan nama terang)

Kriteria kasus : kasus suspek (suspected) apabila tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit,
terdapat bukti epidemiologis, tetapi tidak terdapat bukti laboratorium yang menunjukkan sedang
atau telah terjadi infeksi; kasus mungkin (probable) apabila tanda dan gejala klinis cocok dengan
penyakit, terdapat bukti epidemiologis, terdapat bukti laboratorium yang mengarah tetapi belum
pasti sedang atau telah terjadi infeksi; kasus pasti (confirmed) apabila terdapat bukti pasti
laboratorium bahwa sedang atau telah terjadi infeksi dengan atau tanpa tanda dan gejala klinis
maupun bukti epidemiologis.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Jln Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474
Telp : 0851-7696-1851, Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com

LAPORAN INVESTIGASI KAUSA KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

(Diisi oleh IPCN ditanda-tangani oleh Ketua Tim PPI dalam waktu < 7 hari)
Tanggal Laporan : Jam Laporan :
Tanggal Terjadi KLB : Tempat Kejadian :
Nama Pelapor : Unit Kerja :
Tanda Tangan Pelapor :
Diagnosis Kerja Kasus KLB :
#
Wawancara dengan kasus (dimasukkan dalam tabel KLB).
Data yang dikumpulkan : identitas pasien (nama, alamat, no telp), demografi (umur, jenis
kelamin, pekerjaan), kemungkinan sumber, paparan, dan kausa (hasil kultur), faktor risiko,
gejala klinis (verifikasi berdasarkan definisi kasus, catat tanggal onset, catat komplikasi dan
kematian akibat kasus).
………

Epidemiologi Deskriptif.
Jumlah Kasus Per Satuan Waktu :
Faktor Risiko :

Incidence rate (nominator:angka kejadian kasus; denominator:ditentukan oleh jenis kasus) :

Hipotesis :
Pathogen :
Sumber pathogen :
Modus transmisi :
Paparan yang berhubungan dengan penyakit :

Langkah Pencegahan dan Pengendalian berdasarkan hipotesis (mengeliminasi sumber

pathogen, memblokade proses transmisi, mengeliminasi kerentanan/faktor risiko)

Tanda-tangan Ketua Tim PPI (tanggal dan nama terang)