PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA
Jln. Sultan Hasanuddin No. 56 Telepon / Fax. (0420) 21010-21550
E-Mail : puskesmaskota.erk@gmail.com KODE POS 91713

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA

NOMOR:

TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI
DAN PELAPORAN KASUS KTD, KNC, DAN KPC

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan

keselamatan pasien puskesmas, harus dilakukan
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
KNC, dan KPC;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas, maka
perlu penetapan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kota.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandir Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA

TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN
 IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KTD, KNC, DAN KPC.
Kesatu : Semua petugas layanan klinis di UPT Puskesmas Kota wajib
melakukan identifikasi apabila menemukan kasus KTD,
KNC dan KPC di unit masing-masing;
Kedua : Semua petugas layanan klinis di UPT Puskesmas Kota
apabila menemukan kasus KTD, KNC, dan KPC diharuskan
melakukan dokumentasi dan pelaporan;
Ketiga : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua, dilakukan
secara lisan kepada dokter penanggung jawab layanan pada
saat kejadian dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau
pemberian pertolongan sesegara mungkin;
Keempat : Dokumentasi yang dimaksud pada diktum kedua harus
dibuat tertulis dengan menggunakan formulir yang telah
tersedia paling lambat 2 x 24 jam;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Enrekang
Pada Tanggal : April 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA,

HERAWATI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA

NOMOR :
 TENTANG :
KEHARUSAN MELAKUKAN
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KTD, KNC, DAN
KPC
PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA
Jln. Sultan Hasanuddin No. 56 Telepon / Fax. (0420) 21010-21550
E-Mail : puskesmaskota.erk@gmail.com KODE POS 91713

FORMULIR LAPORAN INSIDEN UPT PUSKESMAS KOTA

RAHASIA (TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM)

Nama :
No. RM :

Umur : 0 - 7 hari 15 sampai 19 tahun

8 - 28 hari 20 – 44 tahun
< 1 tahun 45 – 54 tahun
1 sampai 4 tahun 55 – 59 tahun
5 sampai 9 tahun 60 – 69 tahun
10 sampai 14 tahun ≥ 70 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Metode : Umum BPJS

Pembiayaan Lain-lain
Pasien

Tanggal datang : Jam :

ke puskesmas
I. DATA PASIEN

II. RINCIAN KEGIATAN

Tanggal dan : Jam :
waktu insiden

Insiden :

Kronologis :
Insiden

Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Kejadian Potensial Cedera

Cedera (KNC) (KPC)
Kejadian Tak Kejadian Tidak Cedera
Diharapkan (KTD) (KTC)

Orang yang : Tenaga Kesehatan Pengunjung

pertama Pasien Lain-lain
melaporkan Keluarga/ Pendamping Pasien

Insiden terjadi : Pasien

pada Lain-lain: karyawan/ pengunjung/ pendamping/ keluarga
pasien

Insiden : Rawat Jalan

menyangkut UGD
pasien Lain-lain (sebutkan)

Tempat Insiden : /Lokasi Kejadian (sebutkan)

Insiden terjadi : / Poli Umum / UGD

pada pasien / Loket/ Pendaftaran / Poli Gigi
/ KIA/KB / Apotek
/ Laboratorium / Gizi
/ Imunisasi / Konseling HIV/ PKPR
/ Poli Batuk / Lain-lain (sebutkan)

Unit terkait yang menyebabkan insiden :

Akibat insiden : / Kematian / Cedera reversibel

terhadap pasien / Cedera ireversibel / Cedera ringan
/ Tidak ada cedera

Tindakan yang :
dilakukan
segera setelah
kejadian

Tindakan : / Tim, terdiri dari / Dokter

dilakukan oleh / Petugas Lainnya / Perawat/ Bidan

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di : / Ya

unit kerja lain / Tidak
Apabila “Ya”, isi bagian di bawah ini :
Kapan dan :
langkah/
tindakan yang
sudah diambil
pada unit kerja
tersebut untuk
mencegah
terulangnya
kejadian yang
sama

Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

Paraf : Paraf :
 Tanggal Lapor : Tanggal diterima :

Grading Resiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor)

/ Biru / Hijau / Kuning / Merah

Matriks Grading Resiko

Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/ bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering Terjadi
(beberapa kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-<2 tahun/ kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 tahun/ kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
(>5 tahun/ kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Tindakan Sesuai Tingkat & Bands Resiko

LEVEL/ BANDS TINDAKAN
Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Membutuhkan
(Sangat Tinggi) tindakan segera, perhatian sampai ke Kepala Puskesmas atau Kepala
Dinas Kesehatan
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detail &
(Tinggi) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen atau
Kepala Puskesmas
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lambat 2 minggu.
(Sedang) Manajer/ Pimpinan Klinis/ Ketua PMKP sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
(Rendah) diselesaikan dengan prosedur rutin

Ditetapkan di : Enrekang
Pada Tanggal : April 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA,

HERAWATI