KLINIK SEMEN GRESIK

Alamat :Ds. Bogorejo, Kec. Merakurak. Tlp. (0356) 711294/5

Fax.0356- 7131042
TUBAN
KodePos 62355

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SEMEN GRESIK

NOMOR :440/ /414/2015

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN
KEJADIAN NYARIS CEDERA

KEPALA KLINIK SEMEN GRESIK

Menimbang : a. Bahwadalam Upaya Peningkatan Mutu Layanan

Klinis dan Keselamatan PasienTenagaKlinis
wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya;
b. Bahwauntukmelaksanakan tanggung jawab
tersebut, tenaga klinisperlu melakukan
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a
dan b, perlu
menetapkanKeputusanKeputusanKepalaKlinik
Semen Gresik tentangKeharusan Melakukan
Identifikasi, Dokumentasi dan Pelaporan Kasus
Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;

Mengingat : 1. UU Nomor36Tahun 2009, tentangKesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 tahun
2014 tentang Pusat kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SEMEN GRESIK

TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN
NYARIS CEDERA.
PERTAMA : Semua petugas di Klinik Semen Gresik apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera mempunyai kewajiban untuk
melaksanakan identifikasi.
KEDUA : Semua petugas di Klinik Semen Gresik apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera wajib melakukan dokumentasi dan
membuat laporan.
KETIGA : Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua
dilaporkan secara lisan kepada dokter
penanggung jawab layanan pada saat kejadian
dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau
pemberian pertolongan sesegera mungkin.
KEEMPAT : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua
harus dibuat tertulis dengan menggunakan
formulir yang tersedia di sekretariat Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam.
KELIMA : Struktur organisasi panitia untuk identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan kasus kejadian tidak
diharapkan, kejadian potensial cedera dan
kejadian nyaris cedera.
KEENAM : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkandana
pabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalampe
netapannya,
makaakandiadakanpembetulansebagaimanamest
inya.

Ditetapkan di : Tuban
PadaTanggal : 2016

KEPALA
KLINIK SEMEN GRESIK

dr. MIMING ROICHANA

NIP. 6709841
 Lampiran : Keputusan kepala Klinik Semen Gresik
Nomor : 440/ /414/2015
Tanggal : Mei 2016
Perihal :Struktur Organisasi Panitia Untuk Identifikasi,
Dokumentasi dan Pelaporan kasus Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera
Dan Kejadian Nyaris Cedera

StrukturOrganisasiPanitiaUntuk Identifikasi, Dokumentasi dan

Pelaporan Kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera Dan Kejadian Nyaris Cedera Klinik Semen Gresik

KEPALA KLINIK
SEMEN GRESIK

KETUA PANITIA IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN KASUS KTD, KPC DAN KNC KLINIK
SEMEN GRESIK

SEKRETARIS

ANGGOTA

SusunanKeanggotaanPanitia Identifikasi, Dokumentasi dan Pelaporan Kejadian

tidak terduga, Potensial Cedera dan Kejadian nyaris Cedera Klinik Semen Gresik

No NAMA JABATAN
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota

Ditetapkan di : Tuban
PadaTanggal : 2016

KEPALA
KLINIK SEMENGRESIK

dr. MIMING ROICHANA

NIP. 6709841