PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Lurah
Jl.Lurah Keduanan No.01 Plumbon Cirebon
email : puskesmaslurah1@gmail.com
Kab. Cirebon 45154

MONITORING SOP IDENTIFIKASI PASIEN

RUANG : BULAN:

TANGGAL PELAKSANAAN

NO LANGKAH-LANGKAH SOP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas laboratorium memakai APD
1 dan mencuci tangan

2 Petugas laboratorium menerima form

permintaan lab
3 sebelum pengambilan sampel, Petugas
laboratorium menanyakan nama pasien

4 petugas laboratorium menanyakan

alamat pasien
5 Petugas laboratorium menanyakan
tanggal lahir/ usia pasien

6 Sebelum hasil laboratorium diserahkan,

petugas meanyakan dan memastikan
nama , umur, dan alamat pasien

Ket: ceklist setiap hari apabila petugas melakukan identifikasi pasien

Cirebon,
Penanggung jawab UKP Penanggung jawab unit layanan
 Drg . Indah Laraswati .................................
NIP.199009052019032008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Lurah
Jl.Lurah Keduanan No.01 Plumbon Cirebon
email : puskesmaslurah1@gmail.com
Kab. Cirebon 45154

MONITORING SOP IDENTIFIKASI PASIEN

RUANG : BULAN:

TANGGAL PELAKSANAAN
NO LANGKAH-LANGKAH SOP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas farmasi menerima resep
2 Petugas menanyakan nama pasien

3 petugas menanyakan alamat pasien

4 Petugas menanyakan tanggal lahir/ usia
pasien
Petugas farmasi menanyakan dan
5 memastikan bahwa nama obat telah
sesuai dengan nama pasien

Ket: ceklist setiap hari apabila petugas melakukan identifikasi pasien

Cirebon,
Penanggung jawab UKP Penanggung jawab unit layanan

Drg . Indah Laraswati .................................

NIP. 199009052019032008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Lurah
Jl.Lurah Keduanan No.01 Plumbon Cirebon
email : puskesmaslurah1@gmail.com
Kab. Cirebon 45154

MONITORING KEPATUHAN SOP IDENTIFIKASI PASIEN

RUANG : BULAN:
TANGGAL PELAKSANAAN

NO LANGKAH-LANGKAH SOP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas
1 laboratorium memakai APD dan mencuci tangan

Petugas unit layanan menrima form

2 identitas pasien dan kartu Rekam Medis
pasien

Petugas unit layanan memanggil pasien

3 dengan menyebutkan satu nama dan
alamat
Petugas unit layanan mengkonfirmasi
4 identitas pasien dengan menanyakan
nama unit layanan menanyakan
Petugas
5 alamat pasien
6 Petugas unit layanan menanyakan
tanggal lahir/umur pasien

Cirebon,
Penanggung jawab UKP Penanggung jawab unit layanan

Drg . Indah Laraswati .................................

NIP. 199009052019032008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Lurah
Jl.Lurah Keduanan No.01 Plumbon Cirebon
email : puskesmaslurah1@gmail.com
Kab. Cirebon 45154

MONITORING KEPATUHAN SOP IDENTIFIKASI PASIEN

RUANG : BULAN:

TANGGAL PELAKSANAAN
NO LANGKAH-LANGKAH SOP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Petugas mencuci tangan 6 langkah
2
Petugas menggunakan APD

3
Petugas menyapa pasien dengan ramah

Petugas memastikan identitas pasien

dengan menanyakan identitas pasien
4 minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama
lengkap pasien, tanggal lahir pasien,
nomor rekam medis dan NIK.

5 Petugas menyamakan hasil identifikasi

dengan kartu identitas
berobat/KK/KTP/Rekam medis

Cirebon,
Penanggung jawab UKP Penanggung jawab Pendaftaran

Drg . Indah Laraswati .................................

NIP. 199009052019032008