PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email : pkm_samata@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SAMATA
Nomor : 440/99/SMT/SK-UKP/IV/ 2017

TENTANG

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

YANG DIGUNAKAN PUSKESMAS SAMATA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS SAMATA,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis

yang berkualitas di Puskesmas, diperlukan
penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa dalam rangka penulisan rekam medis yang
sesuai standar, perlu ditetapkan standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan di Puskesmas Samata;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf (a)
dan (b) di atas, maka perlu kebijakan Kepala
Puskesmas Samata tentang Standarisasi Kode
Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi Yang
Digunakan di Puskesmas Samata;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009, tentang Kesehatan, (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN PUSKESMAS
SAMATA.

Kesatu : Menentukan standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
Kedua : Kode klasifikasi sebagaimana dimaksud dalam
diktum kesatu menggunakan standard ICD X
(Internasional Classification of Diseases X).
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Samata

Pada tanggal : 1 April 2017
KEPALA PUSKESMAS SAMATA,

ARNI SULTAN

Tembusan Yth :
1. Masing-masing yang bersangkutan
2. Pertinggal
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/99/SMT/SK-UKP/IV/ 2017
TENTANG : STANDARISASI KODE KLASIFIKASI
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
YANG DIGUNAKAN

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN

TERMINOLOGI YANG DISUSUN OLEH PUSKESMAS
(MINIMAL 10 BESAR PENYAKIT)

No Nama Penyakit Kode Jenis Penyakit / Diagnosa

Penyakit
Menurut
ICDX
1. Penyakit A15 TB paru dengan konfirmasi
Tuberkulosis pemeriksa dahak
A16 TB paru klinis rontge
tanpa komfirmasi dahak
A18 TB ekstra paru
A19 TB Miliar
2. Penyakit Infeksi Pada A00 Kolera
Usus A01 Demam Thypoid dan
Parahpoid
A03 Shigellosis/disentri
A06 Amubiasis
A08 Infeksi usus karena virus
dan causa lainnya
A09 Diare dan gasbroenteritis
3. Penyakit Akibat Virus A80 Poliomyektis
A91 Demam berdarah dengue
B01 Varicella/cacar air
B02 Herpez zoster
B05 Campak/morbili
B07 Viral warts/verucca
B19 Hepatitis virus
B26 Mumps
B30 Konjungtivitis virus
B33 Penyakit virus lainnya
4. Penyakit Akibat B35 Dermatofitosis
Jamur B36 Infeksi jamur permukaan
lainnya
B37 Kandidiasis
5. Penyakit Akibat B50 Malaria falcifarum
Protozoa B51 Malaria vivax
 B52 Malaria malariae
B53 Malaria karena parasit
lainnya ( malaria ovale)
B54 Malaria klinis tanpa
pemeriksaan lab
6. Penyak Akibat Cacing B77 Ascariasis
B79 Trikuriasis /penyakit
cacing cambuk
B80 Enterobiasis,( oxyuriasis)
B81 Penyakit akibat cacing
lainnya
7. Penyakit Pedukulosis B85 Pedikulosis
Dan Infestasi lainnya B86 Scabies
8. Penyakit Keganasan C11 Ca nasopharing
C18 Ca colon/usus besar
C20 Ca rectum
C22 Ca hepar dan saluran
empedu
C34 Ca paru
C41 Ca tulang
C43 Ca kulit/melanoma
maligna
C50 Neoplasma maligna
payudara
C53 Neoplasma maligna serviks
uteri
C55 Neoplasma maligna uterus
C56 Neoplasma maligna ovar
C61 Neoplasma maligna prostat
C69 Neoplasma maligna mata
C71 Neoplasma maligna otak
C73 Neoplasma maligna tyroid
gland
9. Penyakit Neoplasma D17 Lipoma
Jinak D22 Nevus pigmentosus
D23 Tumor jinak lainnya pada
kulit
D24 Tumor jinak mammae
D26 Tumor jinak uterus
D27 Tumor jinak ovarium
D29 Tumor jinak pada organ
genital laki-laki
D34 Tumor jinak kelenjar tiroid
D36 Neoplasma jinak lainnya
10 Penyakit D50 Anemia difisiensi besi (FE)
. Darah/Anemia D62 Anemia pasca perdarahan
D64 Anemia lainnya
11 Penyakit Gangguan E06 Diabetes mellitus (IDDM)
. Endokrin,Nutrisi Dan E11 Diabetes mellitus (NIDDM)
Metabolik E28 Ovarian dysfunction
E34 Gangguan endokrin
lainnya
E40 Kwashiorkor
E41 Marasmus
E42 Marasmus kwashiorkor
E66 Obesitas
E73 Intoleransi laktosa
E88 Gangguan metabolik
lainnya
12 Penyakit Gangguan F03 Demensia
. Mental Dan Perilaku F10 Gangguan mental perilaku
akibat alkohol
F19 Gangguan akibat
penggunaan obat dan
psikoaktif substance
F20 Schizofremia
F23 Gangguan psikotik akut
F30 Episode mania
F32 Depresi
F40 Gangguan phobia
F41 Gangguan kecemasan
F45 Gangguan psikosomatis
F51 Gangguan tidur non
organik
F79 Retardasi mental
F84 Gangguan perkembangan
perpassive ( autis )
F90 Gangguan hyperkinetik
(hyperactivity)
F95 Tic disorders
13 Penyakit Susunan G03 Meningitis
. Saraf G20 Parkinson
G40 Epilepsi
G43 Migrain
G44 Sindrom nyeri kepala
G50 Gangguan nerviks
bigeminal
G51 Gangguan nerviks facialis
G80 Infantile cerebral palsy
G91 Hydrocephalus
14 Penyakit Mata Dan H00 Hordeolum dani kalazion
. Adnexa H01 Penyakit inflamasi lainnya
pada kelopak mata
H04 Gangguan system
 lacrimalis
H10 Konjungtivitis
H11 Gangguan pada konjuntiva
(pterigium)
H16 Keratitis
H17 Kekeruhan pada kornea
H18 Gangguan lain pada
kornea
H25 Katarak senil
H26 Katarak lainnya
H40 Glaucoma
H50 Strabismus
H52 Gangguan retraksi dan
akomodasi
H57 Gangguan mata dan
adnexa lainnya
H59 Gangguan pasca tindakan
pada mata dan adnexa
15 Penyakit Pada Telinga H60 Otitis eksterna
. dan Mastoid H61 Gangguan lainnya pada
telinga luar (serumen)
H65 Otitis media non
supurative
H66 Otitis media supurative

H72 Perforasi membrana

timpani
H90 Ketulian konduktif dan
sensorineural dan
penurunan pendengaran
H92 Otalgia dan dan efusi
telinga
H93 Gangguan telinga lainnya
H95 Gangguan pascatindakan
pada telinga dan mastoid
16 Penyakit Sistem I10 Hipertensi primer
. Pembuluh Darah I11 Penyakit jantung
hipertensi
I15 Hipertensi sekunder
I20 Angina pectoris
I21 Infark miokard akut
I50 Gagal jantung
I61 Intracerebral hemorrhage
I63 Infark cerebri
I64 Stroke
I67 Penyakit cerebrovaskuler
lainnya
 I84 Hemorhoids
I95 Hypotensi
I99 Gangguan pembuluh
darah lainnya
17 Penyakit sistem J00 Common cold
pernafasan J01 Sinusitis akut
J02 Pharingitis akut
J03 Tonsilihs akut
J06 Infeksi saluran nafas atas
akut (lokasi tidak spesifik))
J18 Pneumoni
J20 Bronchiitis akut
J22 ISPA bagian bawah
J30.4 Rhinitis alergi
J32 Sinusitis kronik
J33 Polip Nasi
J35 Penyakit kronik pada tonsil
dan adenoids
J40 Bronchitis tidak spesifik
J43 Empisema
J45 Asma
J46 Starus asmaticus
18 Penyakit sistem K25 Ulcus gaster
pencernaan K27 Ulcus peptic
K29 Gastritis
K30 Dispepsia
K35 Appendisitiis akut
K36 Appendisitis kronic dan
recurren
K40 Hernia inguinal
K41 Hernia femoralis
K42 Hernia umbilicalis
K51 Colitis ulceratif
K52 Gastroenteritis + colitis
non infeksi,tidak sfesifik
K59 Gangguan lainnya pada
fungsi pencernaan
K73 Hepatitis kronis
K74 Sirosis hati
K75 Abses hati
K80 Batu empedu
K91 Gangguan pasca tindakan
pada saluran cerna
K92 Hematemesis dan melena
19 Penyakit pada kulit L01 Impetigo
dan jaringan L02 Abses,furunkel dan
subcutan karbunkle
 L03 Sellulitis
L10 Pemfigus
L20 Dermatitis atopic
L21 Dermatitis seboroik
L22 Dermatitis diaper
L23 Dermatitis kontak alergi
L24 Dermatitis kontak iritasi
L25 Dermatitis kontak tak
spesifik
L29 Pruritus
L30 Dermatitis lainnya
L40 Psoriasis
L50 Urtikaria
L60 Gangguan pada kuku
L70 Jerawat
L80 Vitiligo
L84 Callus dan clavus
L89 Ulcus decubitus
20 Gangguan pada M06 Rhematoid arthritis
. sistem M10 Gout
muskuloskeletal dan M13 Arthritis lainnya
jaringan M25 Gangguan lainnya pada
sendi
M40 Kyphosis dan lordosis
M41 Scoliosis
M47 Spondilosis
M54 Dorsalgia
M62 Gangguan otot lainnya
M67 Gangguan lainnya pada
tendo dan synovial
21 Gangguan sistem N04 Sindron nefrotik
. genitourinary N17 Gagal ginjal akut
N18 Gagal ginjal kronik
N20 Batu ginjal dan ureter

N21 Batu saluran kemih bagian

bawah
N23 Kolik ginjal
N30 Cystitis
N40 Hiperplasia/hipertrofi
prostat
N60 Dysplasia jinak payudara
N61 Peradangan pada payudara
N73 Radang panggul tidak
spesifik
N75 Penyakit pada glandula
bartolini
 N76 Peradangan lain pada
vagina dan vulva
N80 Endometriosis
N84 Polip pada sal. Genital
wanita
N86 Erosi dan ectropion serviks
N92 Gangguan menstruasi
N93 Pendarahan
pervaginam/uterus
abnormal
N94 Nyeri dan kondisi lainnya
yang berhubungan dengan
siklus menstruasi dan
sistem genital
N96 Abortus habitualis
N97 Infertilitas pada wanita
Kehamilan persalinan O00 Kehamilan ectopik
22 dan nifas O01.9 Molahidatidosa unspecified
. O02.0 Blighited ovum
O02.1 Missed abortion
O03 Abortus spontan
O11 Hipertensi kehamilan
dengsn proteinuria
O12 Edema gestasi
O13 Hipertensi kehamilan
tanpa proteinuria
O14.9 Pre Eklampsia
O15.9 Eklampsia
O20.9 Abortus imminens
O21.9 Hiperemesis gravidanum
O22.4 Hemorrhoid pada
kehamilan
O24.4 Diabetes gestasional
O25 Malnutrisi pada kehamilan
O30.0 Kehamilan kembar dua
(gemelli)
O40 Polihidroamnions
O42.9 Ketuban pecah dini
O44.1 Placentra previa dengan
pendarahan
O46.9 Pendarahan anteparhum
O48 Kehamilan lewat waktu
O63.9 Partus lama
O68.9 Gawat janin
O73.0 Retensio placenta tanpa
pendarahan
O73.1 Rest placenta tanpa
 perdarahan
O80.9 Kelahiran spontan,tunggal
O90.0 Disruption luka sectio
caesarean
O90.1 Disruption luka kebidanan
perineum
23 Kondisi yang sering P07.1 BBLR
. terjadi pada masa P12.0 Cephal hemotoma akibat
perinatal cedera lahir
P51.9 Perdarahan umbiilicus
Bayi Baru Lahir
24 Gejala dan tanda R04.0 Epistaksis
. abnormal lainnya R04.2 Hemoptisis
R05 Batuk
R06 Dispneu
R07.0 Nyeri tenggorokan
R07.1 Chestpain on breathing
R07.2 Precordial pain
R07.8 Chestpain lainnya
R10 Akut abdomen
R13 Disfagia
R33 Retensi urine
R50.9 observasi febris
R51 Cefalgia
25 Faktor-faktor yang Z32.0 Pemeriksaan kehamilan
. mempengaruhi belum terkonfirmasi
status kesehatan dan Z34.9 Pengawasan kehamilan
yang berhubungan normal
dengan pelayanan Z35.9 Pengawasan kehamilan
kesehatan resiko tinggi
Z39.2 Follow up post partum
rutin
Z47.9 Kontrol ortopedi
Z48.0 Kontrol verban dan jahitan
bedah
Z48.8 Kontrol pasca bedah
lainnya
26 Diagnosa penyakit K00.0 Anodontia(Tidak ada benih
gigi menurut ICD X gigi)
K00.1 Supernumerary Teeth
K00.3 Mottled Teeth
K00.8 Pericoronitis
K01.0 Persistensi
K01.1 Impaksi
K02.0 Iritasi Pulpa (IP)
K02.1 Hiperemi Pulpa (HP)
K03.0 Atrisi
K03.1 Abrasi
K03.2 Erosi
K04.0 Pulpitis
K04.1 Gangren Pulpa (GP)
K04.5 Gangren Radix (GR)
Ko4.7 Periapikal Abses without
sinusitis
Ko4.9 Pulpa Polip
K05.0 Gingivitis Akut
K05.1 Gingivitis Kronis
K05.2 Periodontitis Akut
K05.3 Periodontitis Marginalis
Kronis (PMK)
K05.4 Periodontitis
K06.0 Resensi Gingiva
K06.1 Pembesaran Gingiva
K06.2 Traumatic Denture
K07.6 Temporo Mandibular joint
(TMJ)
K08.1 Kehilangan Gigi Karena
kecelakaan
K11.6 Mucocele of Seliva
K12.1 Stomatitis
K13.1 Angular Cheilitis

Ditetapkan di : Samata
Pada tanggal : 1 April 2017
KEPALA PUSKESMAS SAMATA,

ARNI SULTAN
Ditetapkan di : Samata
Pada tanggal : 1 April 2017
KEPALA PUSKESMAS SAMATA,

ARNI SULTAN