PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SAMATA TAHUN 2017

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan a. Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli umum,

poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela

b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara secara
alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan lembar
ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Samata, Januari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Samata Penanggung Jawab

dr. Hj. Arni Sultan, M.Si, DPDK Amriany Arif, SKM

NIP. 19621222 199803 2 001 NIP. 19730603 199702 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SAMATA TAHUN 2017

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parker
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan
8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC
b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli umum,

poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela

b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan lembar
ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Samata, Februari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Samata Penanggung Jawab

dr. Hj. Arni Sultan, M.Si, DPDK Amriany Arif, SKM

NIP. 19621222 199803 2 001 NIP. 19730603 199702 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SAMATA TAHUN 2017

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli umum,

poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela

b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan lembar
ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Samata, Maret 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Samata Penanggung Jawab

dr. Hj. Arni Sultan, M.Si, DPDK Amriany Arif, SKM

NIP. 19621222 199803 2 001 NIP. 19730603 199702 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SAMATA TAHUN 2017

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli umum,

poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela

b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan lembar
ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Samata, April 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Samata Penanggung Jawab

dr. Hj. Arni Sultan, M.Si, DPDK Amriany Arif, SKM

NIP. 19621222 199803 2 001 NIP. 19730603 199702 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SAMATA TAHUN 2017

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli umum,

poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela

b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan lembar
ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Samata, Mei 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Samata Penanggung Jawab

dr. Hj. Arni Sultan, M.Si, DPDK Amriany Arif, SKM

NIP. 19621222 199803 2 001 NIP. 19730603 199702 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SAMATA TAHUN 2017

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli umum,

poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela

b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan lembar
ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Samata, Juni 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Samata Penanggung Jawab

dr. Hj. Arni Sultan, M.Si, DPDK Amriany Arif, SKM

NIP. 19621222 199803 2 001 NIP. 19730603 199702 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS SAMATA TAHUN 2017

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL a. Adanya saluran IPAL

b. Berfungsi baik

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli umum,

poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMATA
Jalan Mustafa Daeng Bunga Kelurahan Romang Polong Kecamatan Somba Opu
Email: pkm-samata@yahoo.com

11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela

b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan lembar
ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Samata, Juli 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Samata Penanggung Jawab

dr. Hj. Arni Sultan, M.Si, DPDK Amriany Arif, SKM

NIP. 19621222 199803 2 001 NIP. 19730603 199702 2 002