PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul Nomor 70
Kel. Benteng Kec. Warudoyong Kota Sukabumi 43132
Telp. 0266 225219
Email : puskesmasbenteng16@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BENTENG

NOMOR 035 TAHUN 2019

TENTANG
SISTEM REKAM MEDIS DI PUSKESMAS BENTENG

KEPALA UPT PUSKESMAS BENTENG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin kesinambungan pelayanan,

maka diperlukan standar pengisian rekam medis yang
digunakan di Puskesmas Benteng;
b. bahwa dalam rangka menjamin kerahasiaan informasi pasien,
maka diperlukan standar pengelolaan rekam medis di
Puskesmas Benteng;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Benteng
tentang Sistem Rekam Medis di Puskesmas Benteng;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.269/MENKES/

PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Gigi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BENTENG TENTANG

SISTEM REKAM MEDIS DI PUSKESMAS BENTENG
KESATU : Menentukan kebijakan sistem rekam medis di Puskesmas Benteng
sebagai mana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisah dari surat keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sukabumi
Pada tanggal 06 Februari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BENTENG,

SYARIFA NUR
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BENTENG TENTANG SISTEM REKAM
MEDIS
NOMOR : 035 TAHUN 2019
TANGGAL : 06 Februari 2019

A. STANDARDISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

Klasifikasi Penyakit di Puskesmas Benteng dilakukan berdasarkan ICD
(International Classification Of Desease). Standarisasi kode ini digunakan untuk
mempermudah dalam proses mengklasifikasikan penyakit.
1. Pengertian ICD
International Classification of Diseases (ICD) adalah klasifikasi diagnostik
standar internasional untuk semua epidemiologi umum, untuk penggunaan di
beberapa manajemen kesehatan dan klinis.
ICD digunakan untuk mengklasifikasikan penyakit dan masalah kesehatan
lainnya dicatat pada berbagai jenis kesehatan dan catatan penting termasuk
sertifikat kematian dan catatan kesehatan. Selain itu ICD adalah suatu sistem
klasifikasi penyakit dan beragam jenis tanda, simptoma, kelainan, komplain
dan penyebab eksternal penyakit. Setiap kondisi kesehatan diberikan kategori
dan kode. ICD dipublikasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan
digunakan secara luas untuk morbiditas, mortalitas, sistem reimbursemen dan
sebagai penunjang keputusan dalam kedokteran.
Dalam pengkodean pada ICD menetapkan lebih dari 155.000 memungkinkan
berbagai kode dan memungkinkan yang banyak berasal dari pelacakan
diagnosis dan prosedur baru dengan perluasan yang signifikan pada kode-
kode yang telah tersedia 17.000 pengkodean pada ICD-9 dan ICD-10 yang
mulai bekerja dari tahun 1983 dan dapat diselesaikan pada tahun 1992.
2. Fungsi ICD sebagai klasifikasi penyakit
Fungsi lCD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan
digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.
Penerapan Pengodean sistem lCD Digunakan untuk :
a. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan
kesehatan.
b. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis untuk mengklasifikasikan
penyakit.
c. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis
karakteristik pasien dan penyedia layanan.
 d. Untuk mempermudah sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan
kesehatan.
e. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
f. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai kebutuhan zaman.
3. Pengkodean Klasifikasi Penyakit berdasarkan ICD 10

NO NAMA PENYAKIT KODE DIAGNOSA

CHAPTER I Certain infectious and parasitic diseases (Penyakit infeksi dan
parasit tertentu) (A00-B99)
1 Penyakit usus menular A00-A09
2 Tuberkulosis A15-A19
3 Penyakit bakteri zoonosis tertentu A20-A28
4 Infeksi dengan modus dominan seksual A50-A64
penularan
5 Penyakit spirochaetal lain A65-A69
6 Rickettsioses A75-A79
7 Infeksi virus dari sistem saraf pusat A80-A89
8 Arthropod-borne virus demam dan virus A90-A99
demam berdarah
9 Infeksi virus dari sistem saraf pusat B00-B09
10 Infeksi virus ditandai oleh kulit dan lesi selaput B00-B09
lendir
11 Viral Hepatitis B15-B19
12 Penyakit Human immunodeficiency virus [HIV] B20-B24
13 Penyakit virus lainnya B25-B34
14 Mycoses B35-B49
15 Penyakit protozoa B50-B64
16 Helminthiases B65-B83
17 Pediculosis, acariasis dan infestasi lainnya B85-B89
18 Gejala sisa dari penyakit infeksi dan parasit B90-B94
19 Bakteri, virus dan agen infeksi lainnya B95-B97
20 Penyakit menular lainnya B98-B99
CHAPTER II Neoplasma (C00-D48)
1 Neoplasma bibir , rongga mulut dan faring C00 - C14
ganas
2 Neoplasma ganas , dinyatakan atau dianggap C00 - C75
bersifat primer , situs tertentu , kecuali dari
 limfoid , jaringan haematopoietic dan terkait
3 Neoplasma ganas C00 - C97
4 Neoplasma ganas organ pencernaan C15 - C26
5 Neoplasma ganas organ pernapasan dan C30 - C39
intrathoracic
6 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan C40 - C41
artikular
7 Melanoma dan neoplasma ganas kulit lainnya C43 - C44
8 Neoplasma ganas jaringan mesothelial dan C45 - C49
lembut
9 Neoplasma ganas payudara C50
10 neoplasma ganas organ genital perempuan C51 - C58
11 neoplasma ganas organ kelamin laki-laki C60 - C63
12 neoplasma ganas saluran kemih C64 - C68
13 neoplasma ganas mata , otak dan bagian lain C69 - C72
dari sistem saraf pusat
14 neoplasma ganas tiroid dan kelenjar endokrin C73 - C75
lainnya
15 neoplasma ganas situs tidak jelas , sekunder C76 - C80
dan tidak ditentukan
16 neoplasma ganas limfoid, jaringan C81 - C96
haematopoietic dan terkait
17 Neoplasma ganas independen ( primer) C97 - C97
beberapa situs
18 Dalam neoplasma in situ D00 - D09
19 Neoplasma jinak D10 - D36
20 Neoplasma perilaku tidak pasti atau tidak D37 - D48
diketahui
CHAPTER III Diseases of the blood and blood-forming organs and certain
disorders involving the immune mechanism (Penyakit darah dan organ
pembentuk darah dan gangguan tertentu yang melibatkan mekanisme (D50-
D89)
1 Anemia Gizi D50-D53
2 Hemolitik anemia D55-D59
3 Anemia aplastik dan anemia lainnya D60-D64
4 Cacat koagulasi, purpura dan kondisi berdarah D65-D69
lainnya
 5 Penyakit lain dari darah dan organ pembentuk D70-D77
darah
6 Gangguan tertentu yang melibatkan D80-D89
mekanisme kekebalan
CHAPTER IV Endocrine, nutritional and metabolic diseases (Endokrin,
penyakit nutrisi dan metabolik) (E00-E90)
1 Diabetes mellitus E10-E14
2 Gangguan lain regulasi glukosa dan sekresi E15-E16
internal pankreas
3 Gangguan kelenjar endokrin lain E20-E35
4 Malnutrisi E40-E46
5 Kekurangan nutrisi lainnya E50-E64
6 Obesitas dan hiperalimentasi lainnya E65-E68
7 Gangguan Metabolik E70-E90
CHAPTER V Mental and behavioural disorders (Gangguan mental dan
perilaku) (F00-F99)
1 Organik, termasuk, gejala gangguan mental F00-F09
2 Gangguan mental dan perilaku akibat F10-F19
penggunaan zat psikoaktif
3 Skizofrenia, schizotypal dan gangguan F20-F29
delusional
4 Mood [afektif] gangguan F30-F39
5 Neurotik, gangguan stres terkait dan F40-F48
somatoform
6 Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan F50-F59
gangguan fisiologis dan faktor fisik
7 Gangguan kepribadian dewasa dan perilaku F60-F69
8 keterbelakangan Mental F70-F79
9 Gangguan perkembangan psikologis F80-F89
10 Perilaku dan gangguan emosional dengan F90-F98
onset biasanya terjadi pada masa kanak-kanak
dan remaja
11 Gangguan mental Unspecified F99
CHAPTER VI Diseases of the nervous system (Penyakit pada sistem saraf)
(G00-G99)
1 Penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat G00-G09
2 sistemik atrophies terutama mempengaruhi G10-G13
 sistem saraf pusat
3 ekstrapiramidal dan gangguan gerak G20-G26
4 penyakit degeneratif lain dari sistem saraf G30-G32
5 demielinasi penyakit pada sistem saraf pusat G35-G37
6 Episodic dan gangguan paroksismal G40-G47
7 Gangguan saraf, akar saraf dan pleksus G50-G59
8 Polineuropati dan gangguan lain dari sistem G60-G64
saraf perifer
9 Penyakit persimpangan myoneural dan otot G70-G73
10 Cerebral palsy dan sindrom lumpuh lainnya G80-G83
11 Gangguan lain dari sistem saraf G90-G99
CHAPTER VII Diseases of the eye and adnexa (Penyakit mata dan adneksa)
(H00-H59)
1 Gangguan kelopak mata, sistem lakrimal dan H00-H06
orbit
2 Gangguan konjungtiva H10-H13
3 Gangguan sklera, kornea, iris dan tubuh H15-H22
ciliary
4 Gangguan lensa H25-H28
5 Gangguan koroid dan retina H30-H36
6 Glaukoma H40-H42
7 Gangguan tubuh vitreous dan dunia H43-H45
8 Gangguan saraf optik dan jalur visual H46-H48
9 Gangguan otot okular, gerakan teropong, H49-H52
akomodasi dan refraksi
10 Gangguan dan kebutaan Visual H53-H54
11 Gangguan lain dari mata dan adneksa H55-H59
CHAPTER VIII Diseases of the ear and mastoid process (Penyakit proses
telinga dan mastoid) (H60-H95)
1 Penyakit telinga eksternal H60-H62
2 Penyakit telinga tengah dan mastoid H65-H75
3 Penyakit telinga bagian dalam H80-H83
4 Gangguan lain dari telinga H90-H95
CHAPTER IX Diseases of the circulatory system (Penyakit pada sistem
peredaran darah) (I00-I99)
1 Demam rematik akut I00-I02
2 penyakit jantung rematik kronis I05-I09
 3 Penyakit hipertensi I10-I15
4 Penyakit jantung iskemik I20-I25
5 Paru penyakit jantung dan penyakit sirkulasi I26-I28
paru
6 Bentuk-bentuk lain dari penyakit jantung I30-I52
7 Penyakit Cerebrovascular I60-I69
8 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler I70-I79
9 Penyakit pembuluh darah, pembuluh limfatik I80-I89
dan kelenjar getah bening, tidak
diklasifikasikan di tempat lain
10 Gangguan yang tidak ditentukan sistem I95-I99
peredaran darah
CHAPTER X Diseases of the respiratory system (Penyakit pada sistem
pernapasan) (J00-J99)
1 Infeksi saluran pernapasan atas akut J00-J06
2 Influenza dan pneumonia J09-J18
3 Infeksi saluran pernafasan bawah J20-J22
4 Penyakit lain dari saluran pernapasan bagian J30-J39
atas
5 Penyakit pernapasan kronis yang lebih J40-J47
rendah
6 Penyakit Lung karena agen eksternal J60-J70
7 Penyakit pernapasan lainnya terutama J80-J84
mempengaruhi interstitium
8 Supuratif dan kondisi nekrotik dari saluran J85-J86
pernapasan bagian bawah
9 Penyakit lain dari pleura J90-J94
10 Penyakit lain dari sistem pernapasan J95-J99
CHAPTER XI Diseases of the digestive system (Penyakit pada sistem
pencernaan) (K00-K93)
1 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah dan K00-K14
rahang
2 Penyakit esofagus, lambung dan duodenum K20-K31
3 Penyakit usus buntu K35-K38
4 Hernia K40-K46
5 Noninfective enteritis dan kolitis K50-K52
6 Penyakit lain dari usus K55-K63
 7 Penyakit peritoneum K65-K67
8 Penyakit hati K70-K77
9 Gangguan kandung empedu, saluran empedu K80-K87
dan pankreas
10 Penyakit lain dari sistem pencernaan K90-K93
CHAPTER XII Diseases of the skin and subcutaneous tissue (Penyakit kulit
dan jaringan subkutan) (L00-L99)
1 Infeksi kulit dan jaringan subkutan L00-L08
2 Gangguan bulosa L10-L14
3 Dermatitis dan eksim L20-L30
4 Gangguan papulosquamous L40-L45
5 Urtikaria dan eritema L50-L54
6 Gangguan-Radiasi terkait pada kulit dan L55-L59
jaringan subkutan
7 Gangguan pelengkap kulit L60-L75
8 Gangguan lain pada kulit dan jaringan L80-L99
subkutan
CHAPTER XIII Diseases of the musculoskeletal system and connective
tissue (Penyakit pada sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat) (M00-M99)
1 Infectious arthropathies M00-M03
2 Arthropathies M00-M25
3 Polyarthropathies inflamasi M05-M14
4 Arthrosis M15-M19
5 Gangguan sendi lainnya M20-M25
6 Sistemik gangguan jaringan ikat M30-M36
Deformasi dorsopathies
7 Dorsopathies M40 –M43
8 Spondylopathies M45-m49
9 Dorsopathies Lain M50-M54
10 Gangguan otot M60-M63
11 Gangguan jaringan lunak M60-M79
12 Gangguan sinovium dan tendon M65-M68
13 Gangguan jaringan lunak lainnya M70-M79
14 Gangguan kepadatan tulang dan struktur M80-M85
15 Osteopathies dan chondropathies M80-M94
16 Osteopathies Lain M86-M90
17 Chondropathies M91-M94
 18 Gangguan lain dari sistem muskuloskeletal M95-M99
dan jaringan ikat
CHAPTER XIV Diseases of the genitourinary system (Penyakit pada sistem
genitourinary) (N00-N99)
1 Penyakit glomerulus N00-N08
2 Penyakit ginjal tubulo-interstitial N10-N16
3 Kegagalan ginjal N17-N19
4 Urolithiasis N20-N23
5 Gangguan lain dari ginjal dan ureter N25-N29
6 Penyakit lain dari sistem kemih N30-N39
7 Penyakit organ kelamin laki-laki N40-N51
8 Gangguan payudara N60-N64
9 Penyakit inflamasi organ panggul wanita N70-N77
10 Gangguan peradangan dari saluran kelamin N80-N98
wanita
11 Gangguan lain dari sistem genitourinari N99-N99
CHAPTER XV Pregnancy, childbirth and the puerperium (Kehamilan,
persalinan dan masa nifas) (O00-O99)
1 Kehamilan dengan hasil yang gagal O00-O08
2 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi O10-O16
pada kehamilan, persalinan dan masa nifas
3 Gangguan ibu lain terutama yang O20-O29
berhubungan dengan kehamilan
4 Perawatan ibu terkait janin dan rongga O30-O48
amnion dan masalah pengiriman mungkin
5 Komplikasi persalinan dan melahirkan O60-O75
6 Komplikasi terutama yang berkaitan dengan O85-O92
masa nifas
7 Kondisi obstetrik lainnya, tidak diklasifikasikan O94-O99
di tempat lain
CHAPTER XVICertain conditions originating in the perinatal period (Kondisi
tertentu yang berasal dari periode perinatal) (P00-P96)
1 Janin dan bayi baru lahir dipengaruhi oleh P00-P04
faktor maternal dan komplikasi kehamilan,
persalinan dan pengiriman
2 Gangguan terkait dengan panjang kehamilan P05-P08
dan pertumbuhan janin
 3 Trauma lahir P10-P15
4 Gangguan pernapasan dan gangguan P20-P29
kardiovaskular khusus untuk periode perinatal
5 Infeksi khusus untuk periode perinatal P35-P39
6 Perdarahan dan gangguan hematologis janin P50-P61
dan bayi baru lahir
7 Gangguan endokrin dan kelainan metabolik P70-P74
untuk janin dan bayi baru lahir
8 Gangguan sistem pencernaan janin dan bayi P75-P78
baru lahir
9 Gangguan endokrin dan kelainan metabolik P80-P83
khusus untuk janin dan bayi baru lahir
10 Kelainan lain yang berasal dari periode P90-P96
perinatal
CHAPTER XVII Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities (Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan kromosom)
(Q00-Q99)
1 Kelainan kongenital sistem saraf Q00-Q07
2 Malformasi kongenital mata, telinga, wajah Q10-Q18
dan leher
3 Kelainan kongenital sistem peredaran darah Q20-Q28
4 Kelainan kongenital sistem pernapasan Q30-Q34
5 Celah bibir dan langit-langit sumbing Q35-Q37
6 Kelainan kongenital lain dari sistem Q38-Q45
pencernaan
7 Kelainan kongenital organ genital Q50-Q56
8 Kelainan kongenital dari sistem urin Q60-Q64
9 Kelainan kongenital dan deformasi dari sistem Q65-Q79
muskuloskeletal
10 Malformasi kongenital lainnya Q80-Q89
11 Kelainan kromosom, tidak diklasifikasikan di Q90-Q99
tempat lain
CHAPTER XVIII Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified (Gejala, tanda dan temuan klinis dan
laboratorium abnormal, tidak diklasifikasikan di tempat lain) (R00-R99)
1 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan R00-R09
sistem peredaran darah dan pernafasan
 2 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan R10-R19
sistem pencernaan dan perut
3 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan kulit R20-R23
dan jaringan subkutan
4 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan R25-R29
sistem saraf dan muskuloskeletal
5 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan R30-R39
sistem kemih
6 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan R40-R46
kognisi, persepsi, keadaan emosional dan
perilaku
7 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan R47-R49
berbicara dan suara
8 Gejala dan tanda-tanda umum R50-R69
9 Temuan Abnormal pada pemeriksaan darah, R70-R79
tanpa diagnosis
10 Temuan Abnormal pada pemeriksaan urine, R80-R82
tanpa diagnosis
11 Temuan Abnormal pada pemeriksaan cairan R83-R89
tubuh lainnya, zat dan jaringan, tanpa
diagnosis
12 Temuan Abnormal pada pencitraan diagnostik R90-R94
dan dalam studi fungsi, tanpa diagnosis
13 Didefinisikan dan diketahui penyebab R95-R99
kematian
CHAPTER XIX Injury, poisoning and certain other consequences of external
causes (Cedera, keracunan dan konsekuensi tertentu lainnya dari penyebab
eksternal) (S00-T98)
1 Cedera kepala S00 - S09
2 Cedera pada leher S10 - S19
3 Cedera thorax S20 - S29
4 Cedera perut , punggung bawah , lumbal S30 - S39
tulang belakang dan panggul
5 Cedera pada bahu dan lengan atas S40 - S49
6 Cedera pada siku dan lengan bawah S50 - S59
7 Cedera pada pergelangan tangan dan tangan S60 - S69
8 Cedera pada pinggul dan paha S70 - S79
 9 Cedera pada lutut dan tungkai bawah S80 - S89
10 Cedera pada pergelangan kaki dan kaki S90 - S99
11 Cedera yang melibatkan beberapa daerah T00 - T07
tubuh
12 Cedera ke bagian yang tidak ditentukan T08 - T14
batang , dahan atau wilayah tubuh
13 Pengaruh benda asing yang masuk melalui T15 - T19
lubang alami
14 Burns dan corrosions dari permukaan tubuh T20 - T25
eksternal , yang ditentukan oleh situs
15 Burns dan corrosions T20 - T32
16 Burns dan corrosions terbatas pada mata dan T26 - T28
organ internal
17 Burns dan corrosions beberapa dan tidak T29 - T32
ditentukan daerah tubuh
18 Frostbite T33 - T35
19 Keracunan oleh obat-obatan , obat-obatan T36 - T50
dan bahan biologi
20 Efek racun zat terutama nonmedicinal T51 - T65
sebagai sumber
21 Efek yang tidak ditentukan penyebab T66 - T78
eksternal
22 Komplikasi awal tertentu trauma T79-T79
23 Komplikasi perawatan bedah dan medis , T80 - T88
tidak diklasifikasikan di tempat lain
24 Sequelae cedera , keracunan dan T90 - T98
konsekuensi lain dari penyebab eksternal
CHAPTER XIX External causes of morbidity and mortality (Penyebab
eksternal morbiditas dan mortalitas) (V01-Y98)
1 Luka dalam kecelakaan transportasi V01 - V09
2 Kecelakaan Transport V01 - V99
3 Kecelakaan V01 - X59
4 Terluka dalam kecelakaan transportasi V10 - V19
sepeda motor
5 Pengendara motor terluka dalam kecelakaan V20 - V29
transportasi
6 Pengendara kendaraan bermotor roda tiga V30 - V39
 terluka dalam kecelakaan transportasi
7 Pengendara mobil terluka dalam kecelakaan V40 - V49
transportasi
8 Pengendara truk pick - up atau van terluka V50 - V59
dalam kecelakaan transportasi
9 Pengendara kendaraan angkutan berat V60 - V69
terluka dalam kecelakaan transportasi
10 Pengendara terluka dalam kecelakaan V70 - V79
transportasi
11 Kecelakaan transportasi darat lainnya V80 - V89
12 Kecelakaan transportasi air V90 – V94
13 Kecelakaan udara dan ruang transportasi V95 - V97
14 Kecelakaan transportasi yang tidak ditentukan V98 - V99
lainnya
15 Terjun W00 - W19
16 Penyebab eksternal lainnya luka karena W00 - X59
kecelakaan
17 Paparan kekuatan mekanik mati W20 - W49
18 Paparan menghidupkan kekuatan mekanik W50 - W64
19 Kejadian tenggelam dan perendaman W65 - W74
20 Gangguan pernafasan lain yang mengancam W75 - W84
21 Paparan arus listrik , radiasi dan suhu udara W85 - W99
lingkungan yang ekstrim dan tekanan
22 Paparan asap dan api X00 - X09
23 Kontak dengan zat panas X10 - X19
24 Kontak dengan binatang berbisa dan tanaman X20 - X29
25 Paparan kekuatan alam X30 - X39
26 Kejadian keracunan dan paparan zat X40 - X49
berbahaya
27 Kelelahan dalam perjalanan X50 - X57
28 Paparan terhadap benda/faktor lain yang tidak X58 - X59
dapat ditentukan
29 Perbuatan sengaja menyakiti diri sendiri X60 - X84
30 Penyerangan X85 -Y09
31 Acara of intent belum ditentukan Y10-Y34
32 intervensi Hukum dan operasi perang Y35-Y36
33 Narkoba, obat-obatan dan bahan biologi yang Y40-Y59
 menyebabkan efek samping pada
penggunaan terapi
34 Komplikasi perawatan medis dan bedah Y40-Y84
35 Kejadian kesalahan kepada pasien selama Y60-Y69
perawatan bedah dan medis
36 Perangkat medis terkait dengan insiden yang Y70-Y82
merugikan pada penggunaan diagnostik dan
terapeutik
37 Prosedur medis Bedah dan lainnya sebagai Y83-Y84
penyebab reaksi abnormal pasien, atau
komplikasi kemudian, tanpa menyebutkan
kecelakaan pada saat prosedur
38 Sequelae penyebab eksternal morbiditas dan Y85-Y89
mortalitas
39 Faktor Tambahan terkait dengan penyebab Y90-Y98
morbiditas dan mortalitas diklasifikasikan di
tempat lain
CHAPTER XXI Factors influencing health status and contact with health
services (Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak
dengan pelayanan kesehatan) (Z00-Z99)
1 Orang menghadapi pelayanan kesehatan Z00-Z13
untuk pemeriksaan dan penyidikan
2 Orang dengan potensi bahaya kesehatan Z20-Z29
yang berhubungan dengan penyakit menular
3 Orang menghadapi pelayanan kesehatan Z30-Z39
dalam keadaan yang berhubungan dengan
reproduksi
4 Orang menghadapi pelayanan kesehatan Z40-Z54
untuk prosedur khusus dan perawatan
kesehatan
5 Orang dengan bahaya kesehatan potensial Z55-Z65
yang berhubungan dengan keadaan sosial
ekonomi dan psikososial
6 Orang menghadapi pelayanan kesehatan Z70-Z76
dalam keadaan lain
7 Orang dengan bahaya kesehatan potensial Z80-Z99
yang berhubungan dengan keluarga dan
 sejarah pribadi dan kondisi tertentu
mempengaruhi status kesehatan
CHAPTER XXII Morphology of Neoplasms (Morfologi Neoplasma)
CHAPTER XXIII Provisional Codes for Research and Temporary Assignment
(Kode sementara untuk Penelitian dan Tugas Sementara) (U00-U99)

B. PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Pendaftaran AR Arif Rahman
AN Anak
An Atas Nama
AS Ahmad Sanusi
ASKES Asuransi Kesehatan
BBK Babakan
BPJS Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial
BTG Benteng
BTR Bantar
Beng Lap Bengkel Lapangan
BY Bayi
CR Caringin
DOTS Directly Observed
Treatment Shortcourse
DY Dayeuh
GR Gratis
KEC Kecamatan
KEL Kelurahan
KIA Kesehatan Ibu Dan Anak
KIS Kartu Indonesia Sehat
KS Kartu Sehat
LAB Laboratorium
Lansia Lanjut Usia

MTBS Menejemen Terpadu Balita

Sakit
MTBM Menejemen Terpadu Balita
Sakit Muda
 NN Nona
NY Nyonya
P Poli
RT Rumah Tangga
RW Rukun Warga
TN Tuan
UKS Usaha Kesehatan Sekolah
2. Pelayanan GIgi O Objektif
S Subjektif
KIE Konseling Interfensi Edukasi
TAK Tidak Ada Kelainan
SDS Sondasi
PKS Perkusi
PLS Palpasi
TKN Tekanan
AS Aksen
CES Ckesophene
GIC Glass Ionomen Cement
OB Open Bok
BT Bongkar Tambalan
OBS Observasi
Ex Che Extraksi Chlorethye
Ex Inj Extraksi Injeksi
Pcfe Putrex,Cement, Fletcher
Eug Eugenol
Chkm Chlorophenol Camphor
Menthoe
LC Light Cure
ZhOE Zink Oxide Eugenol
RA Rahang Atas
RB Rahawng Bawah
App Atas Permintaan Pasien
HP Hipekemi Pula
GR Gangren Radix
 Amox Amoxyclline
PCT Paracetamol
Sy Syirup
Tab Tablet
Cap Capsul
3. Hasil KU Keadaan Umum
Pemeriksaan
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
T Suhu
HR Nadi
RR Respiratory Rate
dbn Dalam batas normal
tdn Tidak dinilai
tak Tidak ada kelainan
sdn Sulit dinilai
APS Atas permintaan sendiri
OD Orbicularis Dekstra
OS Orbicularis Sinistra
ODS Orbicularis Dekstra et
Sinistra
AD Auricularis Dekstra
AS Auricularis Sinistra
ADS Auricularis Dekstra et
Sinistra
Dex Dekstra
Sin Sinistra
Kep Kepala
CA Konjungtiva Anemi
SI Sktera Ikterik
St Status
A/r Et Regio
t.t Tidak teraba
Ø Diameter
 Abd Abdomen
Pulmo Pulmonal
Cor Cordis
BU Bisry Usus
NT Nyeri Tekan
NTE Nyeri Tekan Epig
Eks Ekstrimitas
ROM Range Of Motion
Mo Motorik
C.N Cranial Nerve
4. Pelayanan Umum
AB Asthma Bronchiale

AMI Acute Myocard Infark

App Appendicitis
BP Bronchopneumonia
BPH Benign Prostate Hyperplasia
BPPV Benign Paroxysmal
Positional Vertigo
CAD Coronary Artherial Disease
CC Common cold
CHF Congestive Heart Failure
CKB Cedera kepala berat
CKD Chronic Kidney Disease
CKS Cedera kepala sedang
Corpal Corpus Allienum
CRF Chronic Renal Failure
CTS Carpal Tunnel Syndrome
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DC Decompensatio Cordis
DD Demam Dengue
DHF Dengue Hemorragic fever
DKA Dermatitis Kontak Atopik
DKI Dermatitis Kontak Irritan
DM Diabetes Mellitus
ESRD End-Stage Renal Disease
FA Faringitis Akut
GEA GastroentritisAkut
GERD Gastroesophageal Reflux
Disease
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
Go Gonorrhea
HHD Hypertensive Heart Disease
HIL Hernia Inguinalis Lateralis
HNP Hernia Nucleus Pulposus
HT Hipertensi
ISK Infeksi saluran kemih
ISPA Infeksi Saluran pernapasan
atas
LBP Low Back Pain
NHL Neurosensory Hearing Loss
OA Osteoarthritis
OF ObservasiFebris
OMA Otitis media
OMI Old MyocardInfark
OMK Otitis media kronis
OMP Otitis media perforata
OMSK Otitis Media SupuratifKronis
PPOK Penyakit Paru Obstruktif
Kronik
RA Rhematoid arthritis
SN SindromaNefrotik
SR Schizophrenia
TBC Tuberculosis
TF Typhoid Fever
TFA Tonsillofaringitis akut
TTH Tension-Type Headache
VE Vulnus ekskoriasi
VL Vulnus laceratum
5. KIA DJJ denyut jantung janin
Abd abdomen
TFU Tinggi fundus uteri
LILA Lingkar lengan atas
TB tinggi badan
BB berat badan
TD Tekanan Darah
RR Respirasi
T Suhu
UK Usia kehamilan
HPHT Hari pertama haid terakhir
HPL hari perkiraan lahir
HR Nadi
TP Taksiran persalinan
TM Trimester
TM 1 Trimester 1 ( UK 1w-14w )
TM 2 Trimester 2 (UK 14w-28w)
TM 3 Trimester 3 ( UK 28w ke
atas)
Mg Minggu
BO Blighted Ovum ,kehamilan
kosong,tdk ad janin
USG Ultrasonografi
Jr jari
CPst pusat
Atas
Bawah
PX Procecus xiphoideus
puka punggung kanan
puki punggung kiri
IUGR Intra uterin growth
retardation
IUFD intra uterin fetal death
KPD ketuban pecah dini
SU sungsang
Presbo presentasi bokong
 Preskep pesentasi kepala
SC Sectio Caesarea
PP post partum
KMS Buku kartu menuju sehat
ANC AnteNatal Care
INC Intra Natal Care
PNC Post Natal Care
GPA gravida .. Para .. Abortus
Px procecus xiphoideus
APD Alat perlindung diri
PI pencegahan infeksi
IUD intra uterin device
Depo depoprogestin
MOW Metode Operasi Wanita
MOP Metode Operasi Pria
Pasutri pasangan suami istri

Catin Calon Pengantin

TT Tetanus toxoid
WUS Wanita usia subur
APS Atas permintaan sendiri
By bayi
KIE Komunikasi informasi
edukasi
6. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Goldar Golongan Darah
GDS Gula darah sewaktu
HCG test Human Chorionic
Gonadotropin
Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B antigen
CT Clooting time
BT Blooding time
A.U AsamUrat
LED Laju Endap Darah
 UL Urin Lengkap
DR DarahRutin
7. Farmasi

acy cr Acyclovir cream 5 %

acy tab Acyclovir tab 400 mg

alben Albendazol 400 mg

alop Alopurinol 100 mg

ambrox syr Ambroxol Syrup 15 mg

ambrox Ambroxol tab 30 mg

aminop Aminopilina 200 mg

amlo 10 Amlodipin 10 mg
amlo / amlo 5 Amlodipine 5 mg

amox Amoksilin Kap. 250 mg

amox 500 Amoksilin Kap.500 mg

Amoksilin syr kering 125
amox syr mg/ ml
Amoksilin syr kering 250
amox f mg/ ml
Amoksisilin Drops 100
amox drops mg/ml
antas Antasida DOEN
antas susp Antasida DOEN susp
bacit Anti Bacteri DOEN SK
wf Antifungi SK
anti hemor Antihemoroid suppositoria
Asam Askorbat (Vit C) tab
vit c 250 250 mg
Asam Askorbat (Vit C) tab
vit c 50 mg
asmef Asam Mefenamat 500 mg

Salisil talk Bedak Salisil serbuk 2 %

bisakodil supp Bisakodil sup 5 mg
cap 12.5 Captopril 12,5 mg

cap 25 Captopril 25 mg
Deksametason 0,5 mg
dexa tablet
Deksametason inj 5 mg / ml
dexa inj (i.v / i.m)
dimen Dimenhidrinat tab 50 mg
domper syr Domperidon sirup 5 mg/5 ml
Vit K Fitomenadion /Vit K 10 mg

furos Furosemid 40 mg

oralit Garam Oralit 200 ml

gemfi Gemfibrozil 300 mg

gliben Glibenklamid 5 mg tablet

GG Guafenesin
Hidrokortiazid HCT tab 25
HCT mg
Hidro Hidrokortison Crem 2,5 %

Hyorex Hiosina Butilbromida 10 mg

ibup Ibuprofen 400 mg

Ibuprofen sirup 200 mg/ 5
ibup syr ml
INH Isoniazide 100 mg

INH 300 Isoniazide 300 mg

Isosorbid Dinitrat 5 mg
ISDN tablet
Kalsium laktat (kalk) tab 500
Kalk mg
Ketoko tab Ketoconazole 200 mg

Ketoko sk Ketokonazol krim 2%

Klinda Klindamisin 150 mg

Klinda 300 Klindamisin 300 mg

Kloramfenikol 250 mg
Kloram capsul
Kloramfenikol 500 mg
Kloram 500 capsul
Kloram SK /
Kloramfenikol SK 2%
Bufacetin
Kloram SM Klorampenicol S.M 1 %
Klorfeniramin Maleat/CTM 4
CTM mg
Kotri tab Kotrimoksazol Adult 480 mg
Kotrimoksazol Suspensi 240
Kotri Susp mg/5 ml
Lido Lidokain inj 2 % (infltr/p.v)
Lidokain HCl 2% + Epinefrin
Lido com 1 : 80.000 inj 2 ml
Lorat Loratadine Tab 10 mg

Metfor Metformin tab 500 mg

Metergin Metilergometrin Maleat

 0,125 mg
Metoklopramide sirup 5
Metoklo syr mg/ml
Metro Metronidazol 250 mg

Metro 500 Metronidazol 500 mg

Metyldopa Metyldopa tab 250 mg

Mico Mikonazol krim 2%

Arkavit Multivitamin dan Mineral

diklo Na.Diklofenak 50 mg

Asetil N-asetil sistein kaps 200 mg

Biknat Natrium Bicarbonat 500 mg

Nifed Nifedipin tab 10 mg

Nistatin 100.000 IU/g tablet
Ovula vagina
OMZ Omeprazol 20 mg

Pct Parasetamol 500 mg

Parasetamol syr 120 mg/5
Pct Syr ml 60 ml
Parasetamol tts 60 mg / 0.6
Pct Drops ml
Burnazin Perak Sulfadiazin krim 1%
Scabimit Permetrin Krim 5 %

B6 Piridoksin HCL 10 mg tablet

Pirox Piroksikam 10 mg

Ranit Ranitidin tab 150 mg

Retinol (Vit. A) 100,000 IU
A biru Kap Lunak
Retinol (Vit. A) 200,000 IU
A merah Kap Lunak
salbut Salbutamol 2 mg

salbut nebu Salbutamol 2.5 mg nebules

24 Salep 2-4
setir Syr Setirizin sir 5 mg / 5 ml
Sianokobalamin (Vitamin
B12 B12) tab 50 mcg
Simvas Simvastatin 10 mg

Simvas 20 Simvastatin 20 mg

Fe Tablet Tambah Darah/FE

B1 Thiamin HCL 50 mg
 Bc Vit. B. Complex

Lyscavit Vit. Syrup Anak 60 ml

Zinc Zinc dispersibel

C. TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

Tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap Rekam Medis adalah :

NO TENAGA KESEHATAN DI PUSKESMAS BENTENG

1 Medis Dokter umum
Dokter gigi
Bidan
Perawat
2 Non Medis Kepala Puskesmas Petugas Pendaftaran
Petugas Rekam Medis
3 Lainnya Petugas Yang Diberikan Surat
Pendelegasian Wewenang Untuk
Mengakses Rekam Medis

D. PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

1. Pelayanan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di puskesmas, diteruskan dengan kegiatan pencatatan
data medis pasien selama pasien mendapat pelayanan sampai pasien pulang
dari puskesmas. Bentuk pelayanan rekam medis di UPT Puskesmas Benteng
adalah rekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas hanya
pada pendaftaran (admission), data pasien masuk, dan keluar. Pengolahan
masih terbatas pada sistem registrasi secara komputerisasi sedangkan
lembar administrasi dan medis masih diolah secara manual
2. Metode identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi
berkas / dokumen rekam medis.
a) Identifikasi pasien .
1) Nomor rekam medis, setiap pasien hanya mendapatkan satu
nomor rekam medis dan digunakan untuk semua kunjungan di
UPT Puskesmas Benteng
2) Nama pasien ditulis lengkap dan jelas sesuai kartu identitas pasien
3) Tempat dan tanggal lahir ditulis dengan metode dd-mm-yy
4) Umur ditulis dengan angka dan satuan waktu
 5) Jenis kelamin dipilih dengan mencoret yang tidak terpakai atau
melingkari sesuai jenis kelamin pasien
6) Nama Ibu Kandung ditulis dengan nama yang tertulis di KK
7) Alamat pasien ditulis dengan lengkap dan benar sesuai dengan
kartu identitas pasien atau domisili pasien.
8) Nomor penjamin diisi dengan nomor kartu jaminan yang dimiliki
pasien
b) Identifikasi unit pelayanan
Identifikasi unit pelayanan yang dituju diketahui melalui proses
wawancara dan pemberian nomor antrian sesuai unit pelayanan yang
dituju

E. SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM

MEDIS
1. SISTEM PENGKODEAN
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00001
Keterangan
Lima Digit : Kode diberikan sesuai dengan urutan kunjungan
2. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS
a. Rekam medis simpan oleh petugas unit pendaftaran / petugas unit rekam
medis sesuai dengan urutan digit terakhir pada no rekam medis
b. Rekam medis disimpan pada rak penyimpanan sentralisasi di unit rekam
medis
3. DOKUMENTASI REKAM MEDIS
a. Pasien yang terdaftar di UPT Puskesmas Benteng dientri kedalam Aplikasi
P-Care untuk pasien BPJS, dan dientri kedalam buku kunjungan untuk
pasien umum.
b. Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor kunjungan dengan
menggunakan sistem penjajaran nomor langsung (straight numerical
filling).
F. PENYIMPANAN DAN RETENSI REKAM MEDIS
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
a. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang – kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud point pertama dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan.
2. Rekam medis pasien disimpan pada rak penyimpanan sesuai dengan no
rekam medis.

G. ISI REKAM MEDIS

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
c. Anamnesa (subjektif)
d. Pemeriksaan fisik;(objektif)
e. Diagnosis/masalah;(Assesment)
f. Terapi dan tindakan (Planning)
g. Tanda tangan pemeriksa
2. Rekam Medis Poli KIA
a. Identitas
b. Anamnesa –fungsi reproduksi,kehamilan sekarang,riwayat Obstetri
c. Vital sign
d. Pemeriksaan antenatal
e. Terapi dan tindakan
f. Paraf petugas
3. Rekam Medis Poli MTBS
a. Identitas
b. Data persalinan
c. Data imunisasi
d. Tanggal kunjungan
e. Anamnesa
f. Pemeriksaan
g. Diagnosa
h. Terapi dan tindakan
i. Paraf petugas.
4. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

KEPALA UPT PUSKESMAS BENTENG,

SYARIFA NUR