PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul Nomor 70
Kel. Benteng Kec.Warudoyong 0266 225219
Email : puskesmasbenteng16@gmail.com
Kota Sukabumi 43132

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sofariyani, A.Md.Farm

NIP/SIP : SIP.19750317/SIPTTK-3272/VII/19-24
Jabatan : Tenaga teknis kefarmasian pada UPT Puskesmas Benteng
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada tenaga layanan
klinis yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Ganjar Subakti, AM.Kep
2. Ade Muslich, AM.Kep
3. Suhartono, AM.Kep
4. Inggit Indriani, Amd.Kep
5. Imas Sa’adah, S.ST
6. Yayat Heryati,Am.Keb
7. Soraya Safitri, AM.Keb
8. Putik wulandari, Am.Keb
Untuk melakukan :
1. Identifiksai resep pasien
2. Pelayanan obat
3. Pemberian informasi obat
Selama petugas farmasi tidak berada di tempat dan/atau dalam kondisi jumlah
pasien banyak. Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Sukabumi, 01 Agustus 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Benteng Petugas Farmasi UPT Puskesmas Benteng

dr. Syarifa Nur Sofariyani, A.Md.Farm

NIP. 197812292006042011 NIP. 197503172009012002
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTENG
Jalan Benteng Kidul Nomor 70
Kel. Benteng Kec.Warudoyong 0266 225219
Email : puskesmasbenteng16@gmail.com
Kota Sukabumi 43132

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Hastuti, AMAK

NIP/SIP : SIP.440/SIP/7/SIP-ATLM/Dinkes-KSi/IV/17-19
Jabatan : ATLM pada UPT Puskesmas Benteng

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada tenaga layanan

klinis yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. dr. Rischa Rahmawati
2. Ganjar Subakti, AM.Kep
3. Ade Muslich, AM.Kep
4. Suhartono, Am.Kep
5. Inggit Indriani, S.Kep
6. Imas Sa’adah, S.ST
7. Yayat Heryati,Am.Keb
8. Soraya Safitri, AM.Keb
9. Putik wulandari, Am.Keb

Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan Gula darah stik
2. Pemeriksaan Asam urat stik
3. Pemeriksaan Kolseterol stik
4. Pelayanan Hemoglobin stik
5. Pemeriksaan tes kehamilan
6. Pemeriksaan protein urin
 Selama petugas ATLM tidak berada di tempat. Demikian untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Sukabumi, 08 Juli 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Benteng ATLM UPT Puskesmas Benteng

dr. Syarifa Nur Dwi Hastuti, AMAK

NIP. 197812292006042011 NIP. 197912232002122002