Case Report

Session

STROKE ISKEMIK

Carlo Prawira Azali 1740312113

Anatharao A/L Subramaniam 1740312421
Maulana M Lutfi 1840312001

PEMBIMBING:
dr. Edi Nirwan, Sp.S , M.Biomed
BAB 1
P E N D A H U LUA N

2
LATAR BELAKANG
Stroke

• kumpulan gejala defisit neurologis

akibat gangguan fungsi otak akut baik
fokal maupun global yang terjadi
mendadak, disebabkan oleh
berkurangnya atau hilangnya aliran
darah pada parenkim otak, retina atau
medula spinalis, yang dapat disebabkan
oleh penyumbatan atau pecahnya
pembuluh darah, yang dibuktikan dengan
pemeriksaan imaging dan/ atau patologi 3
Angka Stroke

87% -> iskemik

American Heart Association
(AHA)
Laki-
Laki>Perempuan

Distribusi
15,9% (umur 45-55 tahun)
26,8% (umur 55-64 tahun)
23,5% (umur >65 tahun)
4
Tatalaksana Stroke

Batasi kerusakan Cegah kekambuhan

otak Obati faktor predisposisi:
-Hipertensi
-Hiperlipidemia
Optimalkan -Diabetes
-Merokok
pemulihan

5
1.2 Rumusan
Masalah
• Definisi, epidemiologi,
etiologi, patofisiologi,
manifestasi klinik,
diagnosis, tatalaksana
dan prognosis dari stroke 6
1.3 TUJUAN PENELITIAN

• Makalah ini bertujuan untuk

mengetahui definisi,
epidemiologi, etiologi,
patofisiologi, manifestasi
klinik, diagnosis, tatalaksana
dan prognosis dari stroke 7
1.4 MANFAAT DAN METODE PENULISAN

Manfaat

• Menambah pengetahuan penulis dan pembaca mengenai

stroke iskemik serta temuan pada kasus yang didapat.

Metode

• Makalah ini ditulis menggunakan studi kepustakaan dengan

merujuk pada berbagai literatur.

8
BAB 2
T I N J A U A N P U S TA K A

9
DEFINISI
Stroke

• kumpulan gejala defisit neurologis

akibat gangguan fungsi otak akut baik
fokal maupun global yang terjadi
mendadak, disebabkan oleh
berkurangnya atau hilangnya aliran
darah pada parenkim otak, retina atau
medula spinalis, yang dapat disebabkan
oleh penyumbatan atau pecahnya
pembuluh darah, yang dibuktikan dengan
pemeriksaan imaging dan/ atau patologi 10
EPIDEMIOLOGI
Angka Kematian berdasarkan umur

• 15,9% : 45-55 tahun

• 26,8% : 55-64 tahun
• 23,5% : >65 tahun

Angka kejadian 1,6/100.000 penduduk

Laki-laki > Perempuan

11
KLASIFIKASI
TIA (Transient Ischaemic Attack)

• ministroke, gejala stroke menghilang kurang dari 24 jam,

bersifat reversibel
RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)

• gejala hilang lebih dari 24 jam tetapi tidak lebih dari 1

minggu.
Progressing Stroke/ Stroke in Evolution

• Perkembangan stroke perlahan-lahan sampai gejala yang

semakin lama semakin buruk, bisa progresif dalam beberapa
jam hingga beberapa hari.
Completed Stroke

• Gangguan neurologi menetap atau permanen. Stroke komplit

dapat diawali oleh TIA berulang 12
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Tidak dapat dikendalikan

• Usia, jenis kelamin, ras, genetik

Dapat dikendalikan

• Hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus,

dislipidemia, obesitas, alkohol, merokok,

13
PATOFISIOLOGI

Mekanisme Infark

• Atertotrombosis pembuluh darah

besar
• Kardioemboli
• Penyakit pembuluh darah kecil
• Penyebab lainnya
14
PEMBENTUKAN PLAK ATEROSKLEROSIS

15
ISKEMIK PENUMBRA DAN ALIRAN
KOLATERAL
GEJALA KLINIS
• Umumnya : penurunan kesadaran, kelumpuhan anggota gerak, kelumpuhan
nervus VII dan XII yang bersifat sentral, gangguan fungsi luhur seperti kesulitan
bahasa (afasia), ataksia, diplopia, vertigo, dan nyeri kepala.

17
Arteri cerebri anterior

• Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai

lebih menonjol
• Gangguan mental
• Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh
• Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air
• Bisa terjadi kejang-kejang
Arteri cerebri media

• Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan

yang lebih ringan
• Bila tidak dipangkal maka lengan lebih menonjol
• Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh. Hilangnya
kemampuan dalam berbahasa (aphasia)

18
Arteri Karotis Interna

• Buta mendadak (amaurosis fugax)

• Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa
lisan (disfasia).
• Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan
(hemiparesis kontralateral) dan dapat disertai sindrom
Horner
Arteri pada Posterior
Cerebri sisi sumbatan

• Koma
• Hemiparesis kontralateral
• Ketidakmampuan membaca (aleksia)
• Kelumpuhan saraf kranialis ketiga

19
Sistem Vertebrobasiler

• Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstrimitas

• Meningkatnya reflek tendon
• Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh
• Gejala – gejala serebelum seperti gemetar pada tangan ( tremor),
kepala berputar (vertigo)
• Ketidakmampuan untuk menelan
• Gangguan motorik pada lidah, mulut, rahang dan pita suara
sehingga pasien sulit berbicara (disartria)
• Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran
secara lengkap (stupor), koma, pusing, gangguan daya ingat,
kehilangan daya ingat terhadap lingkungan (disorientasi)
• Gangguan penglihatan, seperti penglihatan ganda (diplopia),
nistagmus, ptosis,kurangnya daya gerak mata, kebutaan
setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua
mata (hemianopsia homonim)
• Gangguan pendengaran
• Rasa kaku di wajah mulut dan lidah.
20
DIAGNOSIS

GEJALA
ANAMNESIS TANDA CT SCAN

PEM/ PENUNJANG
PEM.FISIK
DEFISIT DEFISIT ANGIGRAFI
NEUROLOGI NEUROLOGI SEREBRAL
S S DAN
DITEMUKAN DLL
FAKTOR
RISIKO

21
GADJAH MADA SCORE

22
SIRIRAJ SCORE

23
DIAGNOSIS BANDING

Kelainan gangguan
Vascular: ICH, metabolik:
SDH, EDH, SAH Hipoglikemia,
Kelainan struktural
otak:
Abses, tumor
intrakranial
24
TATALAKSANA

Tatalaksana umum di IGD dan ruang rawat

• Stabilisasi jalan napas, hemodinamik, pengendalian

tekanan intrakranial, pengendalian kejang, suhu tubuh,
terapi cairan dan nutrisi
Tatalaksana Khusus

• Trombolisis IV, endovacular therapy, manajemen

hipertensi dan gula darah, pemberian antiplatelet,
pemberian neuroprotektor

25
KOMPLIKASI
• Edema serebri dan peningkatan tekananan intrakranial, yang dapat
menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak
• Kejang
• Transformasi hemoragik
• Infeksi : pneumonia, ISK
• Trombosis vena
• Gangguan daily life activity

26
PROGNOSIS

Beban
Etiologi
Umur Komorbidit
Stroke
as
Derajat
Tingkat
Keparahan
Ketergantung
Defisit
an
Neurologis

27
BAB 3
LAPORAN KASUS

28
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. R
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 71 tahun
• Pekerjaan : Pedagang
• Status Pernikahan : Menikah
• Alamat : Guguk Panjang, Bukittinggi
• MR : 492801

29
Alloanamnesis (anak kandung pasien):
Seorang pasien,Ny R, Perempuan, umur 71 tahun dirawat di
bangsal Neurologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi pada hari rawatan ke- 13 (15 Mei 2019)
dengan:

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah
sakit

30
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Penurunan kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah
sakit, terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat
dimana pasien tidak menyahut dan membuka mata ketika
dipanggil oleh keluarga.
• Tidak tampak kelemahan anggota gerak oleh keluarga
• Nyeri kepala dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
diseluruh kepala, rasa seperti ditekan, tidak dapat ditunjuk
• Kejang tidak ada
• Batuk tidak ada, sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada

31
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pandangan kabur dan pandangan ganda tidak ada
• Muntah menyemprot tidak ada
• BAB dan BAK tidak ada keluhan

32
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat stroke sebelumnya tidak ada
• Riwayat diabetes melitus tidak ada
• Riwayat penyakit jantung tidak ada
• Riwayat kolesterol tinggi tidak ada

33
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat menderita penyakit hipertensi tidak ada

• Riwayat penyakit stroke tidak ada
• Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada
• Riwayat menderita penyakit jantung tidak ada

34
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

• Pasien seorang pedagang, aktivitas fisik harian ringan

• Pasien tidak merokok dan mengonsumsi alkohol.

35
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum: Sakit berat Berat Badan : 55 kg
• Kesadaran : somnolen. GCS E4M2V2 Rambut :, tidak mudah dicabut
Turgor Kulit : Baik
• Nadi : 87x/menit Kulit dan Kuku : Pucat (-), sianosis
• Irama : Ireguler, kuat angkat (-)
• Pernafasan : 26x/menit, Kepala : Normosefal.
Mata : Konjungtiva anemis
• Tekanan Darah : 153/73 mmHg
(-),
• Suhu : 36,6oC sklera ikterik (-)
• Keadaan Gizi : Baik Leher : JVP 5-2 cmH2O, deviasi
• Tinggi Badan : 160 cm trakea (-)
KGB : pembesaran (-)

36
Thorax
• Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus sulit dinilai
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

• Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari lateral LMCS RIC VI
Perkusi : Batas jantung melebar.
Auskultasi : S1S2 ireguler, bising (-), gallop (-)

37
Abdomen
Inspeksi : Distensi tidak ada.
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : BU (+) normal.

Korpus Vertebrae
Inspeksi : Deformitas tidak ada.
Palpasi : Gibus tidak ada.
 
Genital :Tidak diperiksa.
Ekstremitas :Akral hangat, CRT <2 detik, edema tidak
ada. 38
STATUS NEUROLOGIKUS
A. TANDA RANGSANGAN SELAPUT OTAK
• Kaku kuduk : Tidak ada
• Brudzinsky II : Tidak ada
• Brudzinsky I : Tidak ada
• Tanda Kernig : Tidak ada

B. TANDA PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL (-)

• Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, refleks
kornea +/+.
• Muntah proyektil tidak ada.
39
C. PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS
N.I (olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Sulit dinilai Sulit dinilai
Objektif dengan Sulit dinilai Sulit dinilai
bahan

N.II (optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapangan Sulit dinilai Sulit dinilai
Penglihatan
Melihat warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Sulit dinilai Sulit dinilai
40
N. III (okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola Mata Ortho Ortho
Ptosis (-) (-)
Gerakan Bulbus Bebas ke segala Bebas ke segala
arah arah
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/endopthalmu (-) (-)
s
Pupil
-Bentuk Bulat Bulat
-Refleks cahaya (+) (+)
-Refleks Sulit dinilai Sulit dinilai 41
N. IV (trokhlearis)

Kanan Kiri
Gerakan mata ke (+) (+)
bawah
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. VI (abdusen)

Kanan Kiri
Gerakan mata ke (+) (+)
lateral
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai
42
N. V (trigeminus)
Kanan Kiri

Motorik
-Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
-Menggerakkan Sulit dinilai Sulit dinilai
rahang Sulit dinilai Sulit dinilai
-Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai
-mengunyah
Sensorik
-Divisi oftalmika
Refleks kornea (+) (+)
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
-Divisi Maksila
Refleks masseter (+) (+)
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
-Divisi Mandibula
sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai 43
N. VII (fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Asimetris (deviasi ke kiri)
Sekresi air mata Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Fisura palpebra (+) (+)
Menggerakkan Sulit dinilai (+)
dahi
Menutup mata (+) (+)
Mencibir/bersiul Sulit dinilai Sulit dinilai
Memperlihatkan Sulit dinilai Sulit dinilai
gigi
Sensasi lidah 2/3 Sulit dinilai Sulit dinilai
Hiperakusis Sulit dinilai Sulit dinilai 44
N. VIII (vestibularis)

Kanan Kiri
Suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai
Detik arloji Sulit dinilai Sulit dinilai
Rinne test Sulit dinilai Sulit dinilai
Weber test Sulit dinilai Sulit dinilai
Swabach test Sulit dinilai Sulit dinilai
Nistagmus Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengaruh posisi Sulit dinilai Sulit dinilai
kepala
45
N. IX (glossopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 Sulit dinilai Sulit dinilai
belakang
Refleks muntah/ gag Sulit dinilai
refleks
N X (vagus)

Kanan Kiri
Arkus faring Sulit dinilai
Uvula Sulit dinilai
Menelan Sulit dinilai
Artikulasi Sulit dinilai
Suara Sulit dinilai
Nadi 87x/ menit, ireguler 46
N. XI (asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Sulit dinilai Sulit dinilai
Menoleh ke kiri Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai
kanan
Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai
kiri

47
N XII (hipoglosus)

Kedudukan lidah dalam Sulit dinilai

Kedudukan lidah dijulurkan Sulit dinilai

Tremor Sulit dinilai

Fasikulasi Sulit dinilai

Atrofi Sulit dinilai

48
PEMERIKSAAN KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

KESEIMBANGAN
Romberg test Sulit diakukan
Romberg test dipertajam Sulit diakukan
Stepping gait Sulit diakukan
Tandem gait Sulit diakukan
KOORDINASI
Jari-jari Sulit diakukan
Hidung-jari Sulit diakukan
Pronasi-supinasi Sulit diakukan
Tes tumit lutut Sulit diakukan
Rebound phenomenon Sulit diakukan
49
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK

A. Badan Respirasi Simetris Simetris

Duduk Sulit dinilai Sulit dinilai

A. Berdiri dan Gerakan Sulit dinilai Sulit dinilai
berjalan spontan

Tremor Sulit dinilai Sulit dinilai

Atetosis Sulit dinilai Sulit dinilai
Mioklonik Sulit dinilai Sulit dinilai

Khorea Sulit dinilai Sulit dinilai

A. Ekstremitas A. Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan (-) (+) (-) (+)
Kekuatan Tes jatuh: lateralisasi ke kanan
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
50
PEMERIKSAAN SENSIBILITAS

Sensibilitas taktil Sulit dinilai

Sensibilitas nyeri Sulit dinilai
Sensibilitas termis Sulit dinilai
Sensibilitas sendi dan Sulit dinilai
posisi
Sensibilitas getar Sulit dinilai
Sensibilitas kortikal Sulit dinilai
Stereognosis Sulit dinilai
Pengenalan titik Sulit dinilai
Pengenalan rabaan Sulit dinilai
51
SISTEM REFLEKS

52
FUNGSI OTONOM
- Miksi : tidak ada kelainan
- Defekasi : tidak ada kelainan
- Sekresi keringat : tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR

KESADARAN TANDA
DEMENTIA
Reaksi bicara Sulit dinilai Refleks glabela (-)
Fungsi intelek Sulit dinilai Refleks snout (-)
Refleks emosi Sulit dinilai Refleks menghisap (-)
Refleks memegang (-)
Refleks (-)
palmomental
53
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin 9 Mei 2019: 14 Mei 2019
• Hb : 14,2 gr/dL 15,2 gr/dL
• Ht : 40,6 % 43,5 %
• Leukosit : 16.200 /mm3 15.300 /mm3
• Trombosit : 306.000 /mm3 184.000
/mm3

54
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Kimia darah 9-5- 10-5-2019
2019 Albumin : 3,45 g/dl
GDS : 24 mg/dl Cholesterol : 196
 263 mg/dl mg/dl
Natrium : 144,4 HDL : 49 mg/dl
mEq/L LDL : 118 mg/dl
Kalium : 3,1 GDS : 112
mEq/L mg/dl
Klorida : Trigliserida : 147
112mEq/L mg/dl 55
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Kimia darah 14-5- 17-5-2019
2019 Albumin : 2,69 g/dl
Natrium : 134 HbA1C : 5,0 %
mEq/L PT : 9,6
Kalium : 3,14 APTT : 26,0
mEq/L
Klorida :
100,2mEq/L

56
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : AFNVR

57
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Rontgen thorax : Pembesaran jantung compensated

58
ALGORITMA GADJAH MADA
Penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (+), reflex Babinsky (-)
Kesan stroke hemoragik

59
CHA2DS-VASC SCORE
• CHF/LV dysfunction :1
• Hypertension :1
• Age ≥ 75 years :0
• Diabetes :0
• Stroke/TIA previously :0
• Vascular disease :0
• Age 65-74 years :0
• Sex (Female) :0
• Total :3
• Kesan Risiko tinggi terjadinya stroke, 60
HAS-BLED
• Hypertension :1
• Abnormal liver/renal function :0
• Stroke history :0
• Bleeding predisposition :0
• Labile INR :0
• Eldery (age > 65) :1
• Drugs/Alcohol usage :0
• Total :2
• Kesan Risiko ringan untuk perdarahan
61
DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran (somnolen) ec
hipoglikemia berat + hemiparese dextra + parese n VII
dextra tipe sentral
• Diagnosis Topik : subkorteks serebri hemisfer sinistra
• Diagnosis Etiologi: kardioemboli
• Diagnosis Sekunder : AF NVR + hipertensi + hipoglikemia
+ hiperleukositosis + hipokalemia + hipoalbuminemia
• Diagnosis Banding : Stroke hemoragik

62
TERAPI
Umum : Elevasi kepala 30°
O2 nasal kanul 2 liter per menit
Bolus D40% 2 flc
IVFD D10% 8 jam/kolf  NaCl 0,9% 8 jam/kolf
MC 1700 kkal
Khusus : Citicolin 2 x 1 IV Vit K 3 x 1 IV
Dexamethason 2 x 1 IV Curcuma 3 x 1 PO
Ranitidine 2 x 50 mg Valsartan 1 x 80 mg
Levofloxacin 1 x 1 IV Fenitoin 3 x 1
Kalnex 3 x 1 IV Silostazol 2 x 100 PO
Paracetamol 3 x 500 mg (sprn)
63
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia
• Quo ad sanam : Dubia
• Quo ad fungsionam : Dubia

64
 FOLLOW UP RABU 22 MEI 2019
S/ pasien membuka mata spontan, kontak inadekuat
Lemah anggota gerak kanan
Demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak napas ada
berkurang
O/ KU: Berat , Kesadaran: apatis, TD: 80/60 mmHg, Nadi 94
x/menit, Napas: 24x/menit, T: 37oC
Status internikus: mata : konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
Cor : irama ireguler, bising tidak ada
Pulmo : Vesikuler rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada
Extremitas : akral dingin, CRT < 2 detik
65
Status neurologikus: GCS E4M3V2, TRM (-), Peningkatan
TIK (-)
Pupil isokor diameter 3mm/3mm, RC +/+
Plikanasolabialis kanan lebih datar,
Motorik 000/555 ; 000/555
Sensorik sulit dinilai
Otonom baik
Reflek fisiologis ++/++, ++/++, reflek patologis
--/--, --/--
A/ Stroke infark OH-I + AF NVR + Hipoglikemia perbaikan
+ Hiperleukositosis + Hipokalemia + Hipoalbuminemia +
susp syok sepsis
  66
P/ Umum : Elevasi kepala 30°
02 nasal kanul 2 liter per menit
IVFD guyur NaCl 0,9% 4 kolf
MC 1700 kkal
Khusus : Drip Dopamin via syringe pump titrasi naik
Citicolin 2 x 1 IV Valsartan 1 x 80 mg  af
Dexamethason 2 x 1 IV Fenitoin 3 x 1
Levofloxacin 1 x 1 gr IV Vit K 3 x 1 IV
Kalnex 3 x 1 IV Curcuma 3 x 1 PO
Ranitidin 2 x 1 IV Silostazol 2 x 100 PO
Paracetamol 3 x 500 mg (sprn)

67
 FOLLOW UP KAMIS 23 MEI 2019
S/ pasien membuka mata spontan, kontak inadekuat
Lemah anggota gerak kanan
Demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak napas ada
berkurang
Tekanan darah stabil dengan dopamine kecepatan 4,6
O/ KU: Berat , Kesadaran: apatis, TD: 110/60 mmHg, Nadi 98
x/menit, Napas: 24x/menit, T: 37oC
Status internikus: mata : konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
Cor : irama ireguler, bising tidak ada
Pulmo : Vesikuler rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada
68
Extremitas : akral hangat CRT < 2 detik
Status neurologikus: GCS E4M3V2, TRM (-), Peningkatan
TIK (-)
Pupil isokor diameter 3mm/3mm, RC +/+
Plikanasolabialis kanan lebih datar,
Motorik 000/555 ; 000/555
Sensorik sulit dinilai
Otonom baik
Reflek fisiologis ++/++, ++/++, reflek patologis
--/--, --/--
A/ Stroke infark OH-I + AF NVR + Hipoglikemia perbaikan
+ Hiperleukositosis + Hipokalemia + Hipoalbuminemia +
susp syok sepsis
  69
P/ Umum : Elevasi kepala 30°
02 nasal kanul 2 liter per menit
IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
MC 1700 kkal
Khusus : Drip Dopamin via syringe pump kecepatan
4,6
Citicolin 2 x 1 IV Valsartan 1 x 80 mg  af
Dexamethason 2 x 1 IV Fenitoin 3 x 1
Levofloxacin 1 x 1 gr IV Vit K 3 x 1 IV
Kalnex 3 x 1 IV Curcuma 3 x 1 PO
Ranitidin 2 x 1 IV Silostazol 2 x 100 PO
Paracetamol 3 x 500 mg (sprn)
70
 FOLLOW UP JUMAT 24 MEI 2019
S/ pasien membuka mata spontan, kontak inadekuat
Lemah anggota gerak kanan
Demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak napas ada
berkurang
Tekanan darah stabil dengan dopamine kecepatan 4,6
O/ KU: Berat , Kesadaran: apatis, TD: 120/80 mmHg, Nadi 88
x/menit, Napas: 24x/menit, T: 37oC
Status internikus: mata : konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
Cor : irama ireguler, bising tidak ada
Pulmo : Vesikuler rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada
71
Extremitas : akral hangat CRT < 2 detik
Status neurologikus: GCS E4M3V2, TRM (-), Peningkatan
TIK (-)
Pupil isokor diameter 3mm/3mm, RC +/+
Plikanasolabialis kanan lebih datar,
Motorik 000/555 ; 000/555
Sensorik sulit dinilai
Otonom baik
Reflek fisiologis ++/++, ++/++, reflek patologis
--/--, --/--
A/ Stroke infark OH-I + AF NVR + Hipoglikemia perbaikan
+ Hiperleukositosis + Hipokalemia + Hipoalbuminemia +
susp syok sepsis
  72
P/ Umum : Elevasi kepala 30°
02 nasal kanul 2 liter per menit
IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
MC 1700 kkal
Khusus : Drip Dopamin via syringe pump kecepatan
4,6
Citicolin 2 x 1 IV Valsartan 1 x 80 mg  af
Dexamethason 2 x 1 IV Fenitoin 3 x 1
Levofloxacin 1 x 1 gr IV Vit K 3 x 1 IV
Kalnex 3 x 1 IV Curcuma 3 x 1 PO
Ranitidin 2 x 1 IV Silostazol 2 x 100 PO
Paracetamol 3 x 500 mg (sprn)
73
BAB 4
DISKUSI

74
• Pasien perempuan umur 71 tahun, hari rawatan ke-13
dengan diagnosis Penurunan kesadaran (somnolen) ec
hipoglikemia berat + Hemiparese dextra + Parese N VII
dextra tipe sentral
• Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari
alloanamnesis didapatkan pasien mengalami penurunan
kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit
yang terjadi secara tiba-tiba. Keluhan disertai juga
dengan nyeri kepala sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Menurut keluarga pasien, tidak ada tampak
kelemahan anggota gerak. Penurunan kesadaran dapat
disebabkan terganggunya sistem ARAS akibat berbagai
faktor. Faktor yang berpengaruh dalam pasien adalah 75
• Keluhan pasien dapat dimasukkan ke dalam sistem skor
Gadjah Mada, untuk membantu membedakan stroke
iskemik dan hemoragik. Skor ini digunakan pada
keadaan tidak ada fasilitas Brain CT Scan. Namun sistem
skor ini tidak dapat memastikan patologi otak yang
terjadi. Hal ini disebabkan karena manifestasi klinis pada
stroke hemoragik dengan volume perdarahan kecil
dapat menyerupai stroke iskemik dan sebaliknya
manifestasi klinis stroke iskemik yang luas dapat dengan
peningkatan TIK mirip dengan stroke hemoragik.
• Poin penilaian untuk membedakan stroke iskemik dan
hemoragik juga bisa menggunakan SIRIRAJ score
dengan syarat onset gejala <24 jam. Poin yang dinilai
adalah kesadaran, muntah, nyeri kepala, tekanan 76
• Berdasarkan riwayat penyakit dahulu keluarga pasien
menyangkal adanya hipertensi, DM, penyakit jantung,
stroke, maupun kolesterol tinggi. Hal ini tidak menutup
kemungkinan adanya riwayat penyakit tersebut pada
pasien karena awalnya masih asimtomatik.
• Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen
dengan tekanan darah 153/73 mm Hg. Pemeriksaan
status lokalis dalam batas normal. Status neurologikus
didapatkan GCS 9 (E4M3V2), tanda rangsangan
meningeal dan tanda peningkatan tekanan intra kranial
tidak ditemukan, pemeriksaan nervi kranialis diperoleh
pupil isokor, refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+),
plika nasolabialis kanan lebih datar (kerusakan N VII).
Fungsi motorik didapatkan 000/555, 000/555. 77
• Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien
meliputi EKG, rontgen, dan pemeriksaan laboratorium. Dari
hasil EKG didapatkan atrial fibrilasi NVR, rontgen thoraks
didapatkan pembesaran jantung compensated. Hasil
laboratorium diperoleh kesan hipoglikemia berat, leukositosis,
hipokalemia, hipoalbuminemia. Hipoglikemia transien
diketahui dapat memberikan gambaran seperti stroke dengan
hemiplegia dan afasia. Hemiplegia terinduksi hipoglikemia
biasanya membaik segera setelah pemberian glukosa
intravena. Neuroglikopenia dapat terlihat sebagai ataksia
setelah episode hipoglikemia, dan berpotensi menyebabkan
defisit ireversibel. Perubahan patologi jaringan otak secara
permanen karena hipoglikemia dengan adanya kehilangan
selektif dari neuron lebih dari satu tipe di superfisial dan
78
paraventricular layers dari korteks serebri dan hippocampus,
• Berdasarkan pemeriksaan diatas didapatkan kesimpulan
bahwa pasien mengalami stroke iskemik, dengan penyakit
pemberat berupa hipoglikemia. Etiologi dari stroke iskemik
dapat dari tromboemboli maupun kardioemboli. Salah satu
penyebab kardioemboli adalah atrial fibrilasi, yang banyak
ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki. Hasil
EKG pasien menunjukkan adanya atrial fibrilasi, sehingga
dapat disimpulkan sebagai penyebab stroke pada pasien.
Pasien atrial fibrilasi perlu dinilai skor CHA2DS-VASC dan
HAS-BLED untuk menilai risiko perdarahan dan risiko stroke.
Berdasarkan skor CHA2DS-VASC didapatkan risiko tinggi
terjadinya stroke. Berdasarkan skor HAS-BLED didapatkan
risiko ringan untuk terjadinya perdarahan.

79
• Penatalaksanaan pasien ini secara umum adalah ekstensi
kepala 30 derajat untuk menghindari oklusi vena jugularis
sehingga tidak meningkatkan tekanan intrakranial, MC 1700
kkal, O2 2 liter per menit via nasal kanul, NGT dan kateter.
Tatalaksana hipoglikemia berat dengan bolus D40%
dilanjutkan dengan IVFD D10% 8 jam/kolf, kemudian infus
diganti dengan NaCl 0,9% 8 jam/kolf. Penatalaksanaan khusus
yaitu Citicolin 1x100 mg IV digunakan sebagai neuroprotector
dan neurorecovery, Ranitidin 2x50 mg IV digunakan untuk
profilaks terhadap efek samping terhadap obat citicoline pada
lambung. Vit. K diberikan untuk tatalaksana hipokalemia pada
pasien. Valsartan untuk tatalaksana hipertensi pada pasien.
Pasien mendapat terapi dopamine titrasi naik karena selama
follow up pasien menunjukkan tekanan darah sistolik dibawah
100mmHg, sesuai dengan teori dapat diberikan agen 80
• Kondisi pasien pada follow up buka mata spontan tetapi
kontak inadekuat. Hal ini bisa disebabkan riwayat
hipoglikemia berat sebelumnya, meskipun sudah teratasi.
Sel otak secara normal membutuhkan glukosa dalam
jumlah yang cukup untuk metabolismenya. Hipoglikemia
yang lama dapat menginduksi neuronal death yang
bersifat irreversible. Tatalaksana lanjutan yang dapat
dilakukan pada pasien adalah fisioterapi. Tujuannya adalah
untuk mencegah atrofi otot yang tidak digunakan serta
melatih kembali pasien untuk beraktivitas, meskpun tidak
dapat kembali secara sempurna.

81
TERIMA
KASIH
82