PLENO KASUS IV STROKE OLEH: KELOMPOK 6

AMANDA ISRAMULNIASIH DEDIS SOVIAN DELTA FARADILLA WIRDA KUSUMA INNEKE FITRI DELVI M. ZULKIFLI EDYSA RATNA FEBRIALTY SUTIASIH TUTOR: dr. Dedek Joko Wibowo

Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Abdurrab Pekanbaru

LUMPUH SEBELAH Tn. Amat 65 tahun, seorang pensiunan guru dibawa ke UGD puskesmas terdekat oleh keluarganya karena tiba-tiba jatuh ketika akan ke kamar mandi. Hasil pemeriksaan dokter menunjukkan kesadaran agak menurun, aphasia, TD: 190/120 mmHg, N: 100x/menit, kekuatan otot ekstremitas kanan menurun, refleks dalam batas normal. Ternyata Tn. Amat mempunyai riwayat TIA sebelumnya. Dokter menanyakan mengenai diet dan aktivitas Tn. Amat seharihari kepada keluarganya serta menanyakan apakah ia pernah memeriksakan diri di posyandu lansia dekat rumahnya. Dokter memberikan tindakan awal dan segera merujuk ke RS terdekat.

Step I. Aphasia hilangnya kemampuan untuk memahami, mengeluarkan dan menyatakan konsep bicara. TIA (Transient Ischemic Attack) suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung < 24 jam dan disebabkan oleh trombus atau emboli. Key word: Laki-laki 65 tahun Tiba-tiba jatuh Riwayat TIA sebelumnya Pemfis: kesadaran , aphasia, TD= 190/120 mmHg, N=100x/mnt, kekuatan otot ekstremitas kanan , refleks normal.

Step II.
1. Apa yang menyebabkan pasien tiba-tiba jatuh ketika akan ke kamar mandi? 2. Bagaimana hubungan riwayat TIA dengan keluhan pasien? 3. Apa hubungan diet dan aktivitas pasien dengan keluhan pasien? 4. Apa yang menyebabkan kekuatan otot ekstremitas kanan pasien menurun? 5. apa yang menyebabkan pasien aphasia? 6. Apa yang menyebabkan pasien mengalami penurunan kesadaran? 7. Apakah tindakan awal yang diberikan dokter pada kasus ini? 8. Mengapa refleks pasien dalam batas normal? 9. Apakah TIA dapat terjadai pada orang normal? 10. Apa saja peran posyandu lansia pada kasus ini? 11. Bagaimana cara merujuk pasien pada kasus ini? 12. Bagaimana tindakan stabilisasi pada kasus ini? 13. Apakah definisi stroke? 14. Bagaimana epidemiologi stroke? 15. Apa saja etiologi dan faktor resiko stroke? 16. Apa saja klasifikasi stroke? 17. Bagaimana patofisiologi stroke? 18. Bagaimana gambaran klinis stroke? 19. Apa saja pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada stroke? 20. Bagaimana kriteria diagnosis stroke? 21. Bagaimana komplikasi dan prognosis pada stroke? 22. Bagaimana penatalaksanaan stroke?

Step IV.
Definisi

Epidemiologi Faktor Resiko Etiolog i Klasifikasi

Prognosis
Komplikasi Penatalaksanaan Diagnosis

STROK E

Patofisiolo gi Manifestasi Klinis Pemeriksaan

Step V.
Mahasiswa Manpu Menjelaskan: 1. Definisi stroke 2. Epidemiologi dan faktor resiko stroke 3. Etiologi dan klasifikasi stroke 4. Patogenesis dan patofisiologi stroke 5. Manifestasi klinis dan pemeriksaan pada stroke 6. Diagnosis dan penatalaksanaan stroke 7. Komplikasi dan prognosis stroke

DEFINISI Stroke Kelainan syaraf yang terjadi sifatnya mendadak Terdapat gangguan fungsional otak fokal maupun global Disebabkan oleh gangguan vaskuler di otak. EPIDEMIOLO GI di seluruh dunia stroke merupakan penyakit yg terutama mengenai populasi lansia dg insiden tertinggi pd usia 7584 th (> 65 th). Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif, 15% adalah stroke hemoragik. stroke adalah penyebab utama kecacatan pada orang dewasa.

Faktor Resiko
Tdk dpt dimodifikasi usia jenis kelamin BBLR ras Faktor genetik Dpt dimodifikasi & terdokumentasi dg baik o TIA o hipertensi o diabetes o Atrial fibrilasi o patent foramen ovale Dpt dimodifikasi & kurang terdokumentasi migren konsumsi alkohol penyalahgunaan obatobatan obstructive sleep apnea lipoprotein

ostenosis arteri carotis asimptomatik

o sickle cell disease o dislipidemia

hiperkoagulabilitas
inflamasi dan infeksi

oobesitas & distribusi lemak tubuh

ETIOLOGI
Stroke iskemik
Trombosis Emboli

Stroke hemoragik
Hipertensi Ruptura aneurisma sakular

Aterosklerosis pada Ruptura malformasi arteri otak ateriovenosa (AVM) Vaskulitis Terapi anti-koagulan Hiperkoagulabilitas darah

KLASIFIKASI
Patologi Anatomi & Penyebab

Stadium Klinis
Transient Ischemic Attack (TIA)
Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) Stroke in Evolution (SIE) Complete stroke nonhemoragik

Lokasi
Tipe karotis
Tipe vertebrobasiler

Stroke iskemik
Transient Ischemic Attack (TIA) Trombosis serebri Emboli serebri

Stroke hemoragik
Perdarahan intraserebral (PIS) Perdarahan subaraknoid (PSA)

Aterotrombosi s, Emboli

CBF < 10 ml/100 mg/menit Hipoksia sel otak

STROKE ISKEMIK
O2 dan glukosa Oksidasi anaerob
Asidosis pd otak Asam laktat Denaturasi protein, influks Ca2+, edema glial, produksi radikal bebas

iskemik
ATP

Influks Na + Cl dan H2O

Edema sel dan osmolisis

Kegagalan pompa Na-KATPase Depolarisasi membran Pelepasan glutamat ke ekstrasel Aktivasi reseptor glutamat (ionotropik) Depolarisasi membran Influks ion K, Na, Ca dlm neuron Ca >> aktivasi nuclear enzym Kerusakan membran sel & struktur neuron Kematian sel

Hipertensi kronis
Proses degeneratif pd otot & unsur elastik ddg arteri aneurism a

STROKE HEMORAGIK
Marah, mengejan, aktivitas yg mengeluarkan byk energi. lonjakan tekanan darah sistemik

Ruptura aneurisma
Perdaraha n Efek toksik darah TIK

Pelepasan agen vasokonstriktor (Serotonin, PG, & darah)

Iskemia global
Influks Ca+

Influks Ca+
vasospas me Iskemia fokal

Nekrosis neuron

Manifestasi Klinis
Menurut National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), ada lima tanda utama stroke:
Kelemahan mendadak atau mati rasa pada wajah, lengan atau kaki, terutama pada satu sisi tubuh.

Sulit untuk berbicara atau memahami pembicaraan Gangguan penglihatan di satu mata atau keduanya
Kesulitan berjalan secara tiba-tiba, pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi, atau sakit kepala yang berat secara tiba-tiba dg tidak diketahui penyebabnya.

Tiba-tiba mengalami kebingungan

Gejala Klinis perdarahan intraserebral: Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal TD yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan retina, & epistaksis. kesadaran yang berat - koma disertai hemiplegia/hemiparese & dpt disertai kejang fokal / umum. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan

Gejala klinis perdarahan subaraknoid: Onset penyakit nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dlm 1 2 detik - 1 menit. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang. Dapat ditemukan kesadaran dan kemudian sadar dlm beberapa menit-jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid. Gangguan fungsi otonom bradikardi/takikardi,

MANIFESTASI KLINIS STROKE ISKEMIK BERDASAR DAERAH YG TERSERANG TERITORIA L VASKULE R A. KAROTIS INTERNA

MANIFESTASI KLINIK
buta ipsilateral (a. ophtalmika) sindroma Horner ipsilateral gejala a. serebri media paresis kontralateral & ggn sensorik mengenai lengan & wajah > tungkai afasia hemineglect, anosognosia (penyangkalan defisit neurologis), disorientasi spasial pada hemisfer serebri dekstra defek lapangan pandang homonim bermacam derajat paresis kontralateral & ggn sensorik predominan ekstremitas bawah inkontinensia urine, khusus pada lesi bilateral

A. SEREBRI MEDIA

A.

A. SEREBRI POSTERIOR

hemianopia homonim kontralateral hemihipestesi kontralateral tanpa paresis defisit kortikal berhubungan dgn penglihatan yg beragam, seperti aleksia tanpa agrafia & agnosia visual asosiatif paralisis anggota gerak (biasanya bilateral, tetapi mungkin asimetris) biasanya paralisis bulber atau pseudobulber berat dari otot-otot kranial (disfagi, disartri, diplegia fasial dll) kekurangan sensorik atau abnormalitas serebellum abnormalitas gerakan mata (ophtalmoplegi internuklear, one and a half syndrome, nistagmus, deviasi miring, ocular bobbing, miosis & ptosis koma

A. BASILARIS

bermacam derajat vertigo, dizziness, mual & muntah A. hipoestesi ipsilateral fasial dgn kontralateral tubuh & VERTEBRAL anggota gerak terhadap nyeri & suhu IS ataksia ipsilateral trunkal atau appendicular disfagia & disfonia

Diagnosis
Skor Stroke Siriraj Gejala/tanda Derajat Kesadaran Vomitus Nyeri kepala Tekanan darah (1) Somnolen (2) Sopor/koma (0) Tidak ada (1) Ada (0) Tidak ada (1) Ada Diastolik (0) Tidak ada Ateroma (1) Salah satu atau lebih: DM, angina, penyakit pembuluh darah. X3 X2 X2 X 0,1 Penilaian Indeks X 2,5

(0) Kompos mentis

Skor > 1 : perdarahan supratentorial Skor -1 s.d 1 : perlu CT scan Skor < -2 : infark serebri

Algoritma Stroke Gadjah Mada

PENDERITA STROKE AKUT
PENURUNAN KESADARAN NYERI KEPALA REFLEKS BABINSKI Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+) Tidak Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (+) Refleks Babinski (-) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (+) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-) Ya Ya Dengan atau tanpa

Stroke perdarahan intraserebral Stroke perdarahan intraserebral

Ya

Ya

Stroke perdarahan intraserebral Stroke iskemik akut atau stroke infark

Ya

Stroke iskemik akut atau stroke infark

Diagnosis banding
Kejang epileptik atau kejang non konvulsif Lesi struktur intrakranial: hematoma subdural, tumor otak, AVM Ensefalopati metabolic/toksik: hipoglikemia, hiperglikemia non-ketotik, hiponatremia, Wernicke-Korsakoff syndrome, Ensefalopati hepatic Migren hemiplegik Ensefalitis Cedera kepala Lesi saraf perifer Hypertensive encephalopathy Penyakit wilsons

PENATALAKSANAAN

Tahap rehabilitasi: o fisioterapi o Terapi wicara dan bahasa

Trombolitik: tissue plasminogen activator (t-PA), alteplase Antiplatelet: aspirin, dipiridamol-aspirin, clopidogrel, tiklopidin Antikoagulan: heparin, warfarin

Komplikasi
Edema perifokal Inkontinensia alvi dan konstipasi Inkontinensia urin Central pain pasca stroke Bronkopneumonia Bangkitan kejang dan status epileptikus Nyeri bahu Trombosis vena dalam (deep vein trombosis) Depresi Afasia

PROGNOSIS
Indikator prognosis adalah : - tipe dan luasnya serangan, - age of onset, dan - tingkat kesadaran Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke Iskemik Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan. Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar, hematoma yang massive biasanya bersifat lethal Jika infark terjadi pada spinal cord prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan neurologis jika kontrol motorik dan sensasi nyeri terganggu prognosis jelek

KESIMPUL Stroke merupakan Kelainan syaraf mendadak dg gangguan AN

fungsional otak fokal maupun global yg disebabkan oleh gangguan vaskuler di otak. Terdapat lima tanda peringatan stroke: Weakness, Trouble speaking, Vision problems, Headache, Dizziness. Secara umum stroke diklasifikasikan menjadi stroke hemoragik dan stroke iskemik/infark. Penatalaksanaan stroke berdasarkan penyebab dan lokasi lesi. Prognosis stroke berdasarkan tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran. Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan.

Sumber pustaka: 1. Yayan A. Israr. Stroke. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2008. 2. Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jilid 2. Jakarta Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. 2006. 3. Sylvia AP, Lorraine MW. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Jilid 2. Editor: Huriawati Hartanto. EGC. Jakarta. 2005. 4. Gofir, Abdul. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine. Editor: Dwi YH, Agus BU, Indera. Edisi 2. Pustaka Cendikia Press. Jakarta. 2011