SKENARIO IV

SGD 5

Skenario

Seorang laki-laki, berusia 62 tahun, pekerjaan PNS, kawin,

datang ke instalasi Gawat Darurat RS, dengan keluhan
lemah lengan dan tungkai kanan disertai dengan bicara
pelo.
Hal ini sudah dialami penderita sejak bangun pagi, tiba-tiba
penderita tidak bisa menggerakkan lengan dan tungkai
kanan. Juga dijumpai sudut mulut yang jatuh ke sisi sebelah
kanan
Tidak dijumpai sakit kepala, muntah dan kejang
Dari pemeriksaan dijumpai sensorium compos mentis, TD
190/90 mmHg, nadi 90x/I, pernafasan 20x/i, temp 36,7C,
dari pemeriksaan didapati Siriraj Score <-1
Dijumpai parese N VII dekstra, disartria
Sistem motorik: hemiparese dekstra, reflek fisiologis :
Bicep/triceps, APR/KPR meninggi pada sisi sebelah kanan,
Reflek patologis(-). Kekuatan otot: ESD 43333, EID 33333
Sistem sensorik : tak

TERMINOLOGI

Bicara pelo : bicara yang tidak jelas (artikulasi tidak

jelas) karena adanya parese pada nervus yang
mempersyarafi lidah
Siriraj Score : berupa penilaian tentang tingkat
kesadaran, muntah,sakit kepala, tekanan distolik dan
petanda ateroma.
Disartria : penyakit cerebellum yang terjadi akibat
ataksia otot-otot laring. Artikulasi tersendat dan suku
kata sering terpisah satu dengan yang lainnya.
hemiparese dekstra : kelemahan tubuh bagian
sebelah kanan
ESD (Ekstremitas Supirior Dekster) & EID
(Ekstremitas Inferior Dekster) : satuan kekuatan otot

IDENTIFIKASI MASALAH
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

Apa yang menyebabkan os mengeluhkan lemah

lengan dan tungkai kanan disertai bicara pelo ?
Kenapa keluhan timbul ketika os bangun pagi ?
Mengapa sudut mulut os jatuh ke sisi sebelah
kanan ?
Kenapa Tekanan sistole os meninggi dan
apakah ada hubungan dengan keluhan os ?
(190/90mmHg)
Mengapa reflek fisiologi meninggi pada sisi
sebelah kan
Apa interpretasi dari Siriraj Score <-1 dan
bagaimana cara menghitungnya ?
Apa hubungan KGD 324 mg% dengan keluhan
os?

Analisa Masalah
Apa yang menyebabkan os mengeluhkan lemah
lengan dan tungkai kanan disertai bicara pelo ?
Jawab : karena adanya lesi pada bagian korteks
cerebri gyrus precentralis kiri tungkai kanan dan
lengan lemah.
Pada bicara pelo : adanya parese di nervus
hipoglosus sinistra.
2.
Kenapa keluhan timbul ketika os bangun pagi ?
Jawab : stroke trombotik pembuluh besar lesi
aterosklerotik stenosis arteri karotis interna
saat tidur dehidrasi dinamika sirkulasi
stroke iskemik.
1.

Mengapa sudut mulut os jatuh ke sisi sebelah

kanan ?
Jawab : karena parese N.VII
4.
Kenapa Tekanan sistole os meninggi dan apakah
ada hubungan dengan keluhan os ?
(190/90mmHg)
Jawab : ada, karena faktor resiko dari stroke
hipertensi.
5.
Mengapa reflek fisiologi meninggi pada sisi
sebelah kanan?
Jawab : karena parese pada nervus facialis.
3.

Apa interpretasi dari Siriraj Score <-1 dan

bagaimana cara menghitungnya ?
Jawab : <-1 : stroke iskemik
cara menghitung : ( 2,5x tingkat kesadaran)+(2x
muntah)+(2x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastolik)
+ (3x faktor resiko) 12.
7.
Apa hubungan KGD 324 mg% dengan keluhan
os?
Jawab : karena penderita diabetes cenderung
mengalami hipertensi yang bisa memicu stroke.
6.

Peta konsep
Lemah lengan dan tungkai
kanan, bicara pelo, sudut
mulut jatuh ke sisi kanan

OS,
lakilaki ,
62
Tahu
n

Sakit kepala (-), muntah (-),

kejang(-)
Compos mentis, TD : 190/90
mmHg, nadi 90x/i, RR 20X/i. T
36,7 C, Siriraj Stroke Score <-1
Parese N.VII dekstra
Sistem motorik : hemiparese
dekstra
Refleks fisiologis :
Biceps/triceps, APR/KPR
meninggi pada sisi kanan
Refleks patologis (-)
Kekuatan otot : ESD 43333, EID
33333

Sistem sensorik : tak

KGD : 324 mg %
P.penunjang: CT Scan, X
ray foto torak, lumbal
punksi
DD : stroke ischemic,
TIA

DX : Stroke Ischemic

Terapi

LEARNING OBJECTIVES
STROKE
DEFINISI
EPIDEMIOLOGI
ETIOLOGI
KLASIFIKASI
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DD
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS

STROKE

DEFENISI
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda
dan/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf
pusat fokal (atau global ) yang berkembang cepat
(dalam detik atau menit ).Gejala-gejala ini
berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian.

EPIDEMIOLOGI STROKE
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga
tersering di negara maju, setelah penyakit jantung
dan kanker. Insidensi tahunan adalah 2 per 1000
populasi. Mayoritas stroke adalah infark serebral.

Patofisiologi

1.
2.
3.

4.

Secara umum : gangguan pasokan aliran darah otak

dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang
membentuk sirkulus willisi.Secara umum,apabila aliran
darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit,akan
terjadi infark atau kematian jaringan .
Patologi nya dapat berupa :
Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri
Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah
Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi
yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium
Ruptur vaskular didalam jaringan otak atau ruang
subaraknoid

Jenis-jenis
1.

Stroke hemorragik
Dalam stroke hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga
menghambat aliran darah yang norml dan darh merembes
ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya.
Pendarahan dapat terjadi diseluruh bagian otak seperti
caudate putamen; talamus; hipokampus; frontal, parietal
dan occipital cortex; hipotalamus; area suprakiasmatik;
cerebellum; pons; dan midbrain. Hampir 70% kasus stroke
hemorragik menyerang penderita hipertensi.
Stroke hemorragik terbagi menjadi subtipe intracerebral
hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH),
cerebral venous thrombosis, dan spinal cord stroke. ICH
lebih lanjut terbagi menjadi parenchymal hemorrhage,
hemorrhagic infarction, dan punctate hemorrhage.

Stroke hemorrhagic ada 2 jenis, yaitu :

1.

Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang

terjadi di dalam jaringan otak.
Hemoragik Subaraknoid : pendrahan yang
terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit
antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak).

2.

faktor resiko utama dari Stroke

Hemorrhage

Hemorrhage
intraserebral
Usia lanjut
RAS
Kelamin laki-laki
Tekanan darh tinggi
Penggunaan alkohol
berat
Penggunaan kokain
Antikoagulan terapi
orthrombolytic
Angiopati amiloid pada
theelderly (jarang)

Hemorrhage
subarachnoid
Bawaan atau
acquiredaneurysms atau
angiomatousmalformatio
ns
Tekanan darh tinggi
Merokok

2.

Stroke iskemik
Dalam stroke iskemik, penyumbatan bisa
terjadi disepanjang jalur pembuluh darah
arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak
disuplai oleh dua arteria karotis interna dan
dua arteri vertebralis. Arteri carotis interna
merupakan cabang dari arteri carotis
communis sedangkan arteri vertebralis
merupakan cabang dari arteri subclavia.

Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3

jenis, yaitu :

1.

Stroke Trombotik : proses terbentuknya

thrombus yang membuat penggumpalan.
Stroke Embolik : tertutupnya pembuluh arteri
oleh bekuan darah.
Hipoperfusion Sistemik : berkurangnya aliran
darh ke seluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung.

2.

3.

Faktor resiko utama dari Stroke

Ischemic

Non-dimodifikasi
Usia
Kelamin laki-laki
Ras (lebih umum pada
kulit hitam)
Mewarisi kecendrungan

Modiffikasi
Hipertensi
Diabetes mellitus
Penyakit jantung (fibrilasi
atrium, endokarditis
infektif, stenosis mitral,
hipertrofi ventrikel kiri)
Merokok
Berat badan berlebihan
Peningkatan
homocysteine
Peningkatan kolesterol,
teutama pada hipertensi

Tanda dan gejala

Stroke ringan
Gangguan atau sakit pada kepala yang
datang secara tiba-tiba
Bicara menjadi tidak jelas
Bingung dan muncul rasa berat di bagian
tengkuk
Penglihatan kabur
Lemah fisik dan kehilangan keseimbangan
Lengan dan kaki kanan tidak bertenaga dan
kesemutan

Stroke berat

Sebagian dari gejala-gejala stroke ringan atau seluruhnya

Kelumpuhan tangan dan kaki sebelah
Kehilangan kesadaran total
Mengeluarkan air seni dan kotoran tidak terkontrol
Bicara yang tidak jelas dan penderita mengalami perubahan
preilaku
Kembali ke sifat anak kecil, dengan menunjukkan tidak
terkontrolnya emosi, seperti marah, menangis dan mudah
tersinggung
Kadang-kadang terjadi kelumpuhan di bagian rahang,
seperti sebelah mulut tertarik (merot), sehingga sulit
menelan.

Perbedaan stroke hemoragik dan

stroke iskemik berdasarkan
anamnesis
Gejala/simtom
Saat onset
Peringatan (warning)

Stroke hemoragik
Sedang aktif

Stroke iskemik
Istirahat

+++

Kejang

Muntah

+++

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Perbedaan stroke hemoragik dan stroke iskemik

berdasarkan tanda-tandanya
Tanda (sign)

Stroke hemoragik

Stroke iskemik

Bradikardi

++ (dari awal)

( hari ke 4 )

Udem papil

Sering +

Kaku kuduk

Tanda kernig, brudzinki

++

SIRIRAJ STROKE SCORE

(SSS)

1.
2.

SSS = (2,5 x tingkat kesadaran) + (2x muntah) +

(2x nyeri kepala) + (0,1 x TD diastole) + (3 x faktor
resiko) 12
Penilaian:
- kesadaran: compos mentis (0), somnolen (1),
soporous (2)
- muntah: ada (1), tidak ada (0)
- nyeri kepala: ada (1), tidak ada (0)
- faktor resiko: ada (1), tidak ada (0)
Interpretasi:
SSS > 1 = stroke hemoragik
SSS < -1 = stroke non hemoragik/iskemik

Klasifikasi
1.

Berdasarkan patologi
anatomi dan
penyebabnya
Stroke iskemik
Transient Ischemic
Attack (TIA)
Trombosis serebri
Emboli serebri
Stroke hemoragik
Perdarahan intraserebral
Perdarahan
subarakhnoid

2.

3.

Berdasarkan stadium
pertimbangan waktu
Transient Ischemic Attack
(TIA)
Reversible Ischemic
Neurological Deficit
(RIND)
Stroke in Evolution
Completed Stroke
Berdasarkan sistem
pembuluh darah
Sistem karotis
Sistem vertebro-basilar

Pemeriksaan Penunjang
1.

2.
3.

Laboratorium
a. Pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan kimia darah lengkap
c. Pemeriksaan hemostasis
d. Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan neurokardiologi
Pemeriksaan radiologi
a. CT-scan
b. Pemeriksaan foto thoraks

Penatalaksanaan

1.
2.

3.
4.
5.

Umum
Breath : oksigenasi, pemberian oksigen dari luar
Blood : usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan
pengontrolan tekanan darah
Brain : menurunkan tekanan intrakranial dan menurunkan oedem
Bladder : dengan pemasangan DC
Bowel : saluran pencernaan dan pembuangan
1. Aspirin
Obat-obatan antitrombotik
Dosis: 80-1200 mg
Cara pemberian : 80 dosis tunggal atau sampai dengan 300 mg per oral 4 kali
sehari
Efek samping: perdarahan gastrointestinal
2. Clopidogrel
Dosis: 75 mg
Cara pemberian: 75 mg per oral sekali sehari
Efek samping: diare, iritasi gastrointestinal, perdarahan gastrointestinal, purpura
trombotik trombositopenia

3. Ticlopidin
Dosis: 500 mg
Cara pemberian: 250 mg per oral, 2 kali sehari
Efek samping: diare, netropenia, purpura trombotik trombositopenia

4. Cliostazol
Dosis: 100 mg/hari
Cara pemberian: 50 mg per oral 2 kali sehari
Efek samping: palpitasi, sakit kepala, nausea
5. Dipiradamol
Dosis: kombinasi aspirin 50 mg + dipiridamol SR 400 mg
Cara pemberian: aspirin 25 mg + dipiridamol SR 200 mg, 2 kali sehari
Efek samping: sakit kepala, diare, iritasi gastrointestinal

1.
2.

Obat-obatan antikoagulan
Warfarin
dikumarol

Prognosis

Prognosis stroke dapat dilihat dari 6 aspek, yaitu death, disease,

disability, discomfort, disatisfaction dan destitution. Keenam aspek
tersebut terjadi pada stroke fase awal atau pasca stroke.
Kapelleetal mengatakan prognosis fungsional stroke pada infark
lakunar cukup baik karena tingkat ketergantungan pada acivity daily
living (ADL) hanya 19% pada bulan pertama dan meningkat sedikit
(20%) sampai tahun pertama.
Dari berbagai penelitian, fungsi neurologis dan fungsi aktivitas
hidup sehari-hari pasca stroke menurut waktu cukup bervariasi.
Suatu penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbaikan fungsi
paling cepat pada minggu pertama dan menurun pada minggu
ketiga sampai 6 bulan pasca stroke.
Pasien dengan TIA memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan pasien stroke minor. Menurut analisis
multivarian disimpulkan bahwa usia, indeks massa tubuh yang lebih
rendah dan stroke perdarahan adalah faktor risiko yang signifikan
untuk kematian setelah stroke.