PERDARAHAN INTRA SEREBRAL Definisi Perdarahan intra serebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh

darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Epidemiologi Usia rata-rata pada umur 53 tahun, interval 40 75 tahun. Insiden pada laki-laki sama dengan pada wanita. Angka kematian 60 90 %. Etiologi Hipertensi merupakan penyebab terbanyak. Faktor etiologi yang lain adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia, pemakaian anti koagulan dalam jangka lama, malformasi arteriovenosa dan malformasi mikro angiomatosa dalam otak, tumor otak (primer dan metastase) yang tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskuler dan eklamsia (jarang). Patogenesis Kasus PIS umumnya terjadi di kapsula interna (70 %), di fossa posterior (batang otak dan serebelum) 20 % dan 10 % di hemisfer (di luar kapsula interna). Gambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah otak dan diikuti adanya edema dalam jaringan otak di sekitar hematom. Akibatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematom dan edema pada struktur sekitar, termasuk pembuluh darah otak dan penyempitan atau penyumbatannya sehingga terjadi iskemia pada jaringan yang dilayaninya, maka gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi pembuluh darah otak / iskemia dan akibat kompresi pada jaringan otak lainnya. Gejala Klinis

Gejala prodromal tidak jelas kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering terjadi di siang hari, waktu beraktifitas atau emosi / marah. Sifat nyeri kepala yaitu nyeri yang hebat sekali, mual muntah, sering terdapat pada permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat menurun dan cepat masuk ke keadaan koma. Tanda-tanda neurologi fokal (paralisis, hilangnya sensorik dan defek kemampuan bicara) sering dijumpai. Kaku kuduk atau rigiditas nuchae sering ditemukan pada perdarahan subarachnoid atau intra serebri. Paralisis ekstremitas pada fase lanjut biasanya memperlihatkan tandatanda penyakit upper motor neuron yaitu kelemahan otot yang bersifat spastik dengan atropi otot, reflek dalam menjadi hiperaktif, reflek superfisial menjadi berkurang atau hilang dan timbul reflek patologis seperti babinsky yang positif. Diagnosis Cara yang paling akurat untuk mendefinisikan stroke hemoragik dengan stroke non hemoragik adalah dengan CT scan tetapi alat ini membutuhkan biaya yang besar sehingga diagnosis ditegakkan atas dasar adanya suatu kelumpuhan gejala yang dapat membedakan manifestasi klinis antara perdarahan infark. Pemeriksaan Penunjang Kimia darah Lumbal punksi EEG CT scan Arteriografi

Prognosis Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor : 1. Tingkat kesadaran: * Sadar * Somnolen * Stupor * Koma : 16 % meninggal : 39 % meninggal. : 71 % meninggal. : 100 % meninggal.

2. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam. 3. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak meninggal daripada perempuan. 4. Tekanan darah : bila tinggi prognosis jelek. 5. Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan. Penatalaksanaan A. Umum 1. Istirahat. 2. Observasi fungsi vital. 3. Monitor kadar gula darah, kemungkinan rendahnya anaerobik glikolisis. 4. Pemberian makanan peroral, bila perlu NGT. 5. Perawatan kandung kemih (pasang kateter). 6. Kontrol BAB, bila perlu beri laksansia. 7. Hati-hati terjadi dekubitus dan kontraktur. 8. Rehabilitasi medik secepat mungkin. B. Khusus 1. Anti edema. 2. Anti perdarahan. 3. Metobolik aktivator.

LAPORAN KASUS Seorang pasien laki-laki umur 67 tahun, masuk bangsal syaraf RS DR M.Djamil Padang pada tanggal 3 Agustus 2003 dengan Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kiri sejak 1 hari sebelum masuk ruMah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang : Lemah lengan dan tungkai kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya, pasien terjatuh ketikan akan bangun dari kursi secara tibatiba. Setelah jatuh, pasien tetap sadar, dan tidak bisa berdiri sendiri. Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala atu pusing-pusing sebelum jatuh. Sejak saat itu pasien merasa lemah pada badan sebelah kiri dan bicara menjadi pelo. Muntah tidak ada. Demam (-) BAB dan BAK masih terkontrol

Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 1990 karena tekanan darah tinggi, kemudian kontrol teratur ke poloklinik penyakit dalam. Riwayat sakit jantung tidak ada Riwayat sakit gula tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit gula ataupun tekanan darah tinggi. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien seorang pensiunan karyawan Fakultas Kedokteran UNAND, sekarang menjadi Imam di masjid. Pasien berhenti merokok sejak 13 tahun yang lalu. : Sedang : CMC : 15 (E4,M6,V5) : 180/90 mmHg : 170 cm : 67 thn : uban (+) : tidak ada kelainan : tidak membesar : rambut beruban, tidak mudah dicabut : konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : JVP 5-2 cmH2O : paru dan jantung dalam batas normal : tidak ada kelainan : lurus : tidak diperiksa Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Status gizi Berat badan : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,7o C : sedang : 65 Kg

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum Kesadaran GCS Tekanan darah Tinggi badan Usia klinis Status Internus : Rambut Kulit dan kuku Kelenjer getah bening Keadaan regional Kepala Mata Telinga dan hidung Mulut Leher Thorak Abdomen Corpus Vertebralis Genitalia Status Neurologis : 1.Tanda rangsangan meningeal Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinsky I : (-) Muntah proyektil Brudzinsky II : (-) : tidak ada

2.Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala progresif : tidak ada 3.Nervus Kranialis N. Olfaktorius N. Optikus N. III,IV,VI N. Trigeminus N. Fasialis : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : pupil isokor, ukuran masing-masing 2 mm, posisi bola mata central, reflek cahaya +/+ : tidak ada kelainan : Raut muka simetris, fissura palpebra simetris, menutup mata (+), sudut mulut kiri tertinggal saat memperlihatkan gigi. N. Vestibularis N. Vagus N. Assesorius N. Hipoglossus 4.Koordinasi Cara berjalan, Romberg test : tidak dapat dilakukan Rebound Phenomen Tes tumit lutut Tes supinasi pronasi 5.Motorik Badan : respirasi spontan Duduk tidak dapat dilakukan Bentuk columna vertebralis tidak ada kelainan Ektermitas Superior Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi Kiri : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi Ektremitas Inferior Kanan : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi Kiri 6.Sensorik : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak bisa dinilai : Lidah deviasi ke kiri jika dijulurkan N. Glossopharingeus : tidak ada kelainan

Sensibilitas halus ektremitas kiri kurang , bila dibandingkan kanan 7.Reflek fisiologis 8.Reflek Patologis 9.Fungsi otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat 10.Fungsi Luhur : Kesadaran Reaksi emosi Fungsi bicara Fungsi bahasa Tanda dementia Laboratorium : Darah Hb Leukosit Trombosit Hitung jenis GDR GDP LED Total kolesterol HDL LDL Trigliserida Ureum Kreatinin Natrium Kalium : 14,9 gr % : 9.400 /mm2 : 227.000/mm3 : 0/2/0/77/15/6 : 86 mg% : 93 mg% : 10 mm/jam : 175 mg% : 72 mg% : 81 mg% : 109 mg% : 27 mg% : 1,1 : 140 meq/L : 3,6 meq/L : composmentis : tidak terganggu : tidak terganggu : tidak terganggu : tidak ada : terkontrol : terkontrol : (+) : +/+ : -/+

Diagnosis : 1. Diagnosis Klinik 2. Diagnosis topik 3. Diagnosis etiologi : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral : subcortex cerebri hemisfer dextra : trombosis

4. Diagnosis sekunder : Hipertensi grade III Pemeriksaan Anjuran : Pemeriksaan EKG Pemeriksaan EEG Pemeriksaan CT Scan Kepala

Penatalaksanaan : 1.Umum Breath Brain Blood Bladder Bowel 2.Khusus Cytoprotective agent : Nimotop 3 x 300 mg Metabolik aktivator Suportif Anti hipertensi Prognosis : Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad malam : Neurotam 4 x 3 g : Alinamin F 2 x 1 amp : Captopril 2 x 25 mg, nifedipine 2 x 1mg : tidak perlu O2 : Infus RL 12 jam/ kolf : kontrol tekanan darah dan frekuensi nadi : miksi terkontrol : BAB terkontrol

Follow Up 4/8/2003 A/ PF/ SI SN : Badan sebelah kiri terasa lemah Bicara pelo : KU Sedang Kesadaran GCS 15 TD 180/100 Nadi 80x/min Nafas T 20x/min 37C

: Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri Bibir atas udem : TRM (-), peningkatan TIK (-) Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi N XII bicara pelo, lidah lateralisasi ke kiri waktu dijulurkan Sensorik Motorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri : Ektermitas Superior Kanan Kiri Kanan Kiri Otonom : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi

Ektremitas Inferior

: BAB & BAK terkontrol

DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra DE/ : trombosis serebri DS/ : Hipertensi grade III Th/ IVFD RL 12jam/kolf Captopril 2x25 mg

5/8/2003 A/ PF/ SI SN

Nifedipine 2x1mg Nimotop 4x1tab Alinamin F 1x1amp IV

Neurotam 4x3mg IV

: Badan sebelah kiri terasa lemah Bicara pelo : KU Sedang Kesadaran GCS 15 TD 220/110 Nadi 88x/min Nafas T 22x/min 37,3C

: Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri Bibir atas udem : TRM (-), peningkatan TIK (-) Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi N XII bicara pelo, lidah dijulurkan Sensorik Motorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri : Ektermitas Superior Kanan Kiri Kanan Kiri Otonom : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi lateralisasi ke kiri waktu

Ektremitas Inferior

: BAB & BAK terkontrol

DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra DE/ : trombosis serebri DS/ : Hipertensi grade III Th/ IVFD RL 12jam/kolf Nifedipine 2x1mg Captopril 2x25 mg Neurotam 4x3mg IV

10

6/8/2003 A/ PF/ SI SN

Nimotop 4x1tab Alinamin F 1x1amp IV

: Badan sebelah kiri terasa lemah Bicara pelo, sakit kepala : KU Sedang Kesadaran GCS 15 TD 200/100 Nadi 80x/min Nafas T 20x/min 37C

: Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri Bibir atas udem : TRM (-), peningkatan TIK (-) Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi N XII bicara pelo, lidah lateralisasi ke kiri waktu dijulurkan Sensorik Motorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri : Ektermitas Superior Kanan Kiri Kanan Kiri Otonom : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi

Ektremitas Inferior

: BAB & BAK terkontrol

DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra DE/ : trombosis serebri DS/ : Hipertensi grade III Th/ IVFD RL 12jam/kolf Nifedipine 2x1mg Captopril 2x25 mg Neurotam 4x3mg IV

11

7/8/2003 A/ PF/ SI SN

Nimotop 4x1tab Alinamin F 1x1amp IV

: Badan sebelah kiri terasa lemah Bicara pelo, sakit kepala : KU Sedang Kesadaran GCS 15 TD 220/100 Nadi 88x/min Nafas T 22x/min 37,3C

: Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri Bibir atas udem sudah mulai berkurang : TRM (-), peningkatan TIK (-) Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi N XII bicara pelo, lidah lateralisasi ke kiri waktu dijulurkan Sensorik Motorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri : Ektermitas Superior Kanan Kiri Kanan Kiri Otonom : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi

Ektremitas Inferior

: BAB & BAK terkontrol

Hasil CT scan, kesan : Perdarahan intra serebral hemisfer kanan dan infark serebri hemisfer kiri DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra DE/ : Perdrahan Intra Serebral DS/ : Hipertensi grade III

12

Th/

IVFD RL 12jam/kolf Maintate 1x5mg Nimotop 4x1tab

Captopril 2x25 mg Neurotam 4x3mg IV Alinamin F 1x1amp IV

8/8/2003 A/ PF/ SI SN : Badan sebelah kiri terasa lemah Bicara pelo, sakit kepala : KU Sedang Kesadaran GCS 15 TD 220/110 Nadi 88x/min Nafas 22x/min T 37 C

: Luka lecet di pelipis kiri dan kaki kiri Bibir atas udem sudah mulai berkurang : TRM (-), peningkatan TIK (-) Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 2mm N VII sudut bibir kiri tertinggal waktu meperlihatkan gigi N XII bicara pelo, lidah lateralisasi ke kiri waktu dijulurkan Sensorik Motorik : sensibilitas halus dan kasar menurun di tubuh bagian kiri : Ektermitas Superior Kanan Kiri Kanan Kiri Otonom : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 2/2/2, hipertonus, eutrofi

Ektremitas Inferior

: BAB & BAK terkontrol

DK/ : Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra DE/ : Perdrahan Intra Serebral DS/ : Hipertensi grade III Th/ IVFD RL 12jam/kolf Maintate 1x5mg Captopril 2x25 mg Neurotam 4x3mg IV

13

Nimotop 4x1tab Alinamin F 1x1amp IV DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki umur 67 tahun yang dirawat di Bangsal Neurologi RS Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosa klinis Hemiparese Sinistra tipe spastik + parese N VII dan N XII tipe sentral. Diagnosa ditegakkan berdaarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa diketahui lengan dan tungkai sebelah kiri lemah dan bicara pelo. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi sejak tahun 1990. Dari pemeriksaan fisik didapatkan sudut bibir kiri tertinggal saat pasien memperlihatkan gigi, lidah deviasi ke kiri ketika dijulurkan. Raut wajah simetris dan pasien masih dapat mengerutkan dahi serta menutup rapat kedua mata. Pada lengan dan tungkai kiri didapatkan tonus otot yang meningkat, kekuatan otot yang berkurang (222), sensibilitas halus dan kasar yang berkurang, serta reflek Babinsky positif pada kaki kiri. Pada awalnya trombosis serebri ditegakkan sebagai diagnosa etiologi mengingat serangan timbul pada waktu istirahat , tidak adanya penurunan kesadaran, serta adanya riwayat hipertensi. Namun demikian tetap diperlukan pemeriksaan CT scan untuk mengetahui etiologi yang lebih tepat. Ternyata hasil CT scan memberi kesan adanya perdarahan intra serebral hemisfer kanan dan infark hemisfer kiri. Maka diagnosis etiologi pada pasien ini adalah perdarahan intra serebral.

14