Dokter pembimbing : dr.Tumpal.Sp.

S
Ni Komang Ayu Tamara
1261050049
 Stroke masih merupakan penyebab utama invaliditas kecacatan sehingga orang
yang mengalaminya memiliki ketergantungan pada orang lain – pada kelompok
usia 45 tahun ke atas dan angka kematian yang diakibatnya cukup tinggi

 Stroke menempati urutan ketiga penyebab utama kematian dan urutan pertama
penyebab utama disabilitas. Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih
tinggi terdapat pada stroke hemoragik dibandingkan stroke iskemik. Hanya 20%
pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya
 Resiko terjadinya stroke meningkat seiring dengan usia dan lebih tinggi pada pria
dibandingkan dengan wanita pada usia berapapun. Faktor resiko mayor meliputi
hipertensi arterial, penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung, perilaku merokok,
hiperlipoproteinemia, peningkatan fibrinogen plasma, dan obesitas. Hal lain yang
dapat meningkatkan resiko terjadinya stroke adalah penyalahgunaan obat, pola
hidup yang tidak baik, dan status sosial dan ekonomi yang rendah
 Stroke adalah suatu kelainan neurologis fokal ataupunh global secara tiba-tiba,
dengan gejala yang berlangsung lebih dari 24 jam dan diakibatkan oleh gangguan
vaskuler.
 Stroke hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan arteri otak
didalam jaringan otak (intracerebral hemorrhage) dan/atau perdarahan arteri
diantara lapisan pembungkus otak, piamater dan arachnoidea.
 Stroke merupakan penyebab ketiga angka kematian di dunia dan penyebab
pertama kecacatan. Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih
tinggi pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Hanya 20%
pasien yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam
bulan pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian
terjadi dalam 48 jam pertama
 Amyloid Arteriovenous
Hipertensi
Angiopathy Malformation

Aneurisme
Intracranial
 Pasien dengan stroke hemoragik mempunyai defisit neurologis yang sama dengan
stroke iskemik namun cenderung lebih parah .Beberapa gejala khas terjadinya
perdarahan intraserebral yaitu

Hipertensi Nyeri
Muntah
Reaktif Akut Kepala

Kaku Kuduk Kejang

 Putaminal Thalamic Cerebellar
Hemmorhages Hemmorhages Hemmoraghes

Lobar
Hemmoraghes
 Putaminal Hemorrhages
Putamen merupakan tempat yang paling sering terjadi perdarahan, juga dapat
meluas ke kapsula interna. Hemiparesis kontralateral merupakan gejala utama yang
terjadi. Pada perdarahan yang ringan, gejala diawali dengan paresis wajah ke satu
sisi, bicara jadi melantur, dan diikutii melemahnya lengan dan tungkai serta terjadi
penyimpangan bola mata. Pada perdarahan berat dapat terjadi penurunan
kesadaran ke stupor ataupun koma akibat kompresi batang otak.
 Thalamic Hemorrhages
Gejala utama di sini adalah terjadi kehilangan sensorik berat pada seluruh sisi
kontralateral tubuh. Hemiplegia atau hemiparesis juga dapat terjadi pada
perdarahan yang sedang sampai berat akibat kompresi ataupun dekstruksi dari
kapsula interna di dekatnya. Afasia dapat terjadi pada lesi hemisfer dominan, dan
neglect kontralateral pada lesi hemisfer non-dominan. Hemianopia homonim juga
dapat terjadi tetapi hanya sementara.
Pontine Hemorrhages
 Koma dalam dengan kuadriplegia biasanya dapat terjadi dalam hitungan menit.
Sering juga terjadi rigiditas deserebrasi serta pupil "pin-point" (1 mm). Terdapat
kelainan refleks gerakan mata horizontal pada manuver okulosefalik (doll's head)
ataupun tes kalorik. Kematian juga sering terjadi dalam beberapa jam.
Cerebellar Hemorrhages
 Perdarahan serebellar biasanya ditandai dengan gejala-gejala seperti sakit kepala
oksipital, muntah berulang, serta ataksia gait. Dapat juga terjadi paresis gerakan
mata lateral ke arah lesi, serta paresis saraf kranialis VII. Seiring dengan
berjalannya waktu pasien dapat menjadi stupor ataupun koma akibat kompresi
batang otak.
Lobar Hemorrhages
 Sebagian besar perdarahan lobar adalah kecil dan gejala yang terjadi terbatas
menyerupai gejala-gejala pada stroke iskemik
Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Subarachnoid (PSA)

Tidak ada gejala prodromal yang jelas Penyebab terbanyak akibat  pecahnya
kadang hanya berupa nyeri kepala hebat, aneurisma pembuluh darah
mual, muntah
Terjadi saat : Gejala berupa :
• Bergiat ( Aktivitas) • Nyeri Kepala hebat dan terjadu
• Emosi mendadak
Sering disertai dengan kesadaran Kesadaran sering terganggu  UP and
menurun DOWN
Tanda Rangsangan meningen (+)
 Pemeriksaan Fisik
 Tanda-Tanda vital  untuk mengetahui faktor resiko “ Hipertensi”
 Pemeriksaan Neurologis :
Rangsangan Meningen
Nervus Kranialis  Biasanya Nervus VII ( Fasialis ) , Nervus XII ( Hipoglossus) dapat
terganggu
Motorik  Derajat Kekuatan Otot  Menurun

 Pemeriksaan Penunjang
 EKG
 CT-SCAN
Pada Ruang Gawat Darurat
 Evaluasi cepat dan diagnosis
Oleh karena jendela terapi stroke akut sangat pendek, evaluasi dan diagnosis klinik
harus cepat. Evaluasi gejala dan tanda klinik meliputi:
 Anamnesis

 Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan neurologik dan skala stroke.

 Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD, elektrolit darah, tes fungsi
ginjal, EKG, penanda iskemik jantung, darah rutin, PT/INR, aPTT, dan saturasi oksigen.
Terapi Umum
A. Pemeriksaan awal fisik umum
 Tekanan darah
 Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan neurologi umum awal
 Derajat kesadaran
 Pemeriksaaan pupil dan okulomotor
 Keparahan hemiparesi

 B. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

 Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen
Stabilisasi hemodinamik
 Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik)
 Optimalisasi tekanan darah  Apabila ada Hipertensi
 Tekanan darah diturunkan apabila :
 Tekanan Sistolik >180 mmhg
 Tekanan Diastolik > 100mmhg
 Pada Fase akut tekanan darah tinggi
 Tidak boleh diturunkan >20%
 Panduan Penurunan Tekanan Darah
 Bila tekanan darah sistolik > 230 mmhg dan/atau tekanan darah distolik > 140mmhg berikan:
 Nikardipine  5-15 mg/jam infus kontinue atau
 Diltiazem  5-40 mg/kg/menit infus kontinue atau
 Nimodipine  60mg/4 jam (po)
 Bila Tekanan darah sistolik 180-230mmhg atau tekanan diastolik 105-140mmhg atau tekanan arterial rata-rata 130
mmhg pada 2x pengukuran
 Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah mencukupi, dapat diberikan obat-obat
vasopressor.
 Pada Keadaan Hipertensi gawat darurat (Infark miokard, Edema Paru, Kardiogenik, Retinopati, Nefropati
dan Ensefalopati Hipertensif), diberikan:
 Labetolol  10-20mg (IV) selama 1-2 menit ulangi/gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300mg atau

 Dosis awal  Bolus + Labetolol drip 2-8mg/menit

 Nikardipine
 Diltiazem
 Nimodipine

 Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.

Pengendalian peninggian TIK
 Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan
gejala dan tanda neurologik pada hari pertama stroke
 Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan pasien yang mengalami penurunan
kesadaran
 Sasaran terapi TIK < 20 mmHg
 Elevasi kepala 20-30º.
 Hindari penekanan vena jugulare
 Hindari hipertermia
 Jaga normovolemia
 Osmoterapi atas indikasi: Manitol 20% Dosis : 1gr/kg selama 20 menit . Dilanjutkan Manitol 20% dosis :
0,25-0,50 gr/kg/4jam, dalam waktu 20 menit, diulangi setiap 4-6 jam.
 Mempertahankan “ Gradien Osmotik” Furosemide Dosis 10mg dalam 2-8 jam
 Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik serebelar
E. Pengendalian Kejang
 Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti phenitoin loading dose
15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.
 Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi profilaksis, selama 1
bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila kejang tidak ada.
F Pengendalian suhu tubuh
 Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika dan diatasi
penyebabnya.
 Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5ºC
Penatalaksanaan stroke perdarahan intra serebral (PIS)
Terapi Medik pada PIS Akut
 Terapi hemostatik
 Pemberian “ Recombinant Activated Factor VII” (rF VIIa)merupakan obat hemostatis
pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-significant, tapi tidak ada perbedaan
bila pemberian dilakukan setelah lebih dari 3 jam.

 Dosis tunggal intravena rFVIIa 10µ/kg- 90 µ/kg pada pasien PIS yang memakai
warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini harus
tepat diikuti dengan coagulation factor replacement dan vitamin K karena efeknya
hanya beberapa jam.
 Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk. Dan adanya
darah di dalam ventrikel berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi.
Adanya darah di dalam ventrikel meningkatkan angka kematian sebanyak 2 kali
lipat
IDENTITAS
Nama : Tn. AS Alamat : Jl. Kalibata Selatan Raya RT001/004

Jenis Kelamin : Pria Masuk : 10 / 4 / 2017

Umur : 53 tahun Keluar : 15 / 4 / 2017

Pekerjaan : Tidak bekerja Meninggal :

Pendidikan : SMA Dokter : dr.Izatii Rahmi ,Sp.S

Agama : Islam Ko-asisten : Ni Komang Ayu Tamara

 Autoanamesis
 Keluhan Utama : Lemah separuh badan sebelah kiri terjadi mendadak sejak 6 jam SMRS
 Keluhan Tambahan : Bicara pelo (+) , Sakit Kepala (+) , Mual (+) , Muntah (+) Belum BAB selama 2
hari , BAK sulit
 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri ± 6 jam
SMRS. Lemah separuh badan timbul secara mendadak saat pasien sedang melakukan aktivitas
memancing sebelum terjadi kelemahan pasien merasakan mual-mual hingga muntah dan merasakan
nyeri kepala yang dirasakan senut-senut dan terus-menerus. Pasien mengaku sebelum terjadi kelemahan
pasien tidak merasakan kesemutan, kejang maupun trauma kepala. Pasien juga secara mendadak
mengalami kesulitan berbicara (Bicara pelo +) dan mulut menjadi mencong kearah kiri. Pasien merasakan
anggota gerak bagian kiri menjadi baal atau tidak terasa dan terasa berat, yang timbul bersamaan dengan
kelemahan anggota gerak bagian kiri. Pasien mengaku tidak pernah mengeluh nyeri kepala sebelumnya
dan tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi (+) , Riwayat
DM (-) . Pasien memiliki riwayat merokok ± 2-3 batang perhari yang dilakukan sejak pasien muda (
kurang lebih usia 19 tahun). Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu dan BAK terasa sulit.
 Riwayat Penyakit Dahulu
November tahun 2015: Riwayat Hipertensi
 Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga pasien  dari ibu pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan riwayat stroke

 Riwayat Kebiasaan Pribadi dan Sosial

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 32 tahun, 2-3 batang sehari merokok
Minum alkohol disangkal
Pasien tidak bekerja
PEMERIKSAAN UMUM

 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

 Kesadaran : E4M6V5 (CM)
 Nadi : 90 x/menit
 Tekanan darah : 220 /130 mmHg
 Pernafasan :20x / menit
 Suhu : 36,70C
 Umur Klinis : 50 – an
 Gizi : Normal, 18,1 kg/m2 IMT : BB: 50kg TB:167cm
 Kulit : Sawo Matang
Pemeriksaan Regional :
 Kepala : Normocephali
 Mata : Tidak ada kelainan
 Hidung : Tidak ada kelainan
 Mulut : Tidak ada kelainan
 Telinga : Lapang/lapang, sekret -/-, serumen-/-
 Leher : Tidak ada kelainan
 Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri
 Jantung : Bunyi jantung I dan II normal murmur – gallop -
 Paru-paru : Vokal fremitus kanan=kiri, sonor kanan=kiri, BND vesikulerronki +/+ wheezing-
/-
 Abdomen : Perut rata, supel, timpani, asites -, BU + 4x /menit
 Hepar : Tidak teraba membesar
 Lien : Tidak teraba membesar
 Vesika Urinaria : Tidak ada kelainan
 Genitalia Eksterna : Tidak ada kelainan
 Otot-otot : Tidak ada kelainan
 Ekstremitas : CRT <2 detik, sianosis -, oedem -/-
 Sendi-sendi : Tidak ada kelainan
 Gerakan Leher : Tidak ada kelainan
 Gerakan Tubuh : Tidak ada kelainan
 Nyeri Ketok : Tidak ada
Rangsang meningeal :
 Kaku kuduk :-
 Brudzinski I :- / -
 Brudzinski II :- / -
 Kernig :- / -
 Laseque : >70º/>70
•N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan

Cavum nasi Lapang Lapang

Dalam batas normal

Daya pembau normosmia normosmia normal

•N. II (Optikus )
Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan >3/60 >3/60

Lapang pandang Baik Baik
Pengenalan warna Baik Baik
Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
•N.III (Oculomotorius), N. IV (Trokhlearis), N. VI (Abduscens)

Kanan Kiri Keterangan

Ptosis - -
Strabismus - -
Eksoftalmus - -
Endoftalmus - -
Diplopia - -
Deviasi konjugae - -
Pupil Bulat Bulat
Bentuk Φ3mm Φ3mm
Ukuran Baik Baik
Akomodasi
Pupil Isokor
Refleks pupil
3mm/3mm, RCL/RCTL +/+
Langsung (+) (+)
Tidak langsung (+) (+)
Gerak bola mata Baik Baik
Kedudukan bola mata Simetris,ditengah Simetris, ditengah
•N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik (buka tutup mulut & gerakan Baik Baik
rahang)

Sensibilitas
(rasa raba, nyeri, suhu)
Opthalmikus + - Hemipestesia (+) sinistra

Maxilaris + -
Mandibularis + -

Refleks Maseter + +
Refleks Kornea + + Refleks baik
 •N. VII (Fasialis)
Kanan Kiri Keterangan

Motorik
Sikap wajah simetris simetris
Mimik Biasa Biasa
Kerut dahi Baik Baik
Angkat alis + +
Kembung pipi + +
Lagoftalmus - -
Menyeringai + _ Sulcus nasolabial mendatar
kearah sinistra

Fenomena Chovstek Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Daya perasa 2/3 anterior lidah Baik Baik
 •N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan

Cochlear
Tes Berbisik Baik Baik
Tes Gesekan Jari Baik Baik
Tes Rinne Baik Baik
Tes Webber Tidak ada Lateralisasi Tidak ada Lateralisasi
Pemeriksa = Pasien Pemeriksa = pasien
Tes Swabach Baik
- -
Vestibular - -
Vertigo
Nistagmus
•N. IX (Glossofaringeus), X (Vagus)

Kanan Kiri Keterangan

Arkus farings Ditengah Ditengah

Uvula Ditengah Ditengah
Palatum molle intak intak
Disfonia - - Baik
Disfagia - -
Disatria + +
Refleks Sinus caroticus + +

Refleks okulokardiac + +
+
Refleks faring +
•N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan

Motorik
Menoleh baik baik
Mengangkat bahu baik Baik
•N. XII (Hipoglossus)
Kanan Kiri Keterangan

Sikap Lidah Baik ditengah Baik ditengah

Julur lidah Baik Deviasi kekiri Deviasi kekiri
Motorik Baik Lemah
Trofi - -
Tremor - -
Fasikulasi - -
Sistem Motorik
Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas
Kekuatan 5555 3333
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter - -

Derajat kekuatan otot 5555/3333

Ekstremitas bawah 5555/3333
Kekuatan 5555 3333
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter - -
Sistem Sensorik
Sensasi Kanan Kiri Keterangan

Raba Baik - Hemipestesia sebelah sinistra

Nyeri Baik - (+)
Suhu Baik -
Propioseptif Baik Baik
Refleks
Refleks Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis
Biseps (++) (+++)
Triseps (++) (+++)
Patella (++) (+++) Hiperefleks anggota gerak
Achilles (++) (+++) tubuh sinistra (+)

Patologis
Hoffman Tromer (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-) Normal
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan (Fungsi Sereberal)
Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan

Test jari-jari Baik Baik

Test telunjuk hidung Baik Baik
Test tumit lutut Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Romberg Baik Baik
Disdiakokinesia Baik Baik
Duduk Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Berdiri Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Berjalan Baik Berat Sebelah Kiri
Sistem Otonom
 Miksi : Terganggu ( Sulit BAK )
 Defekasi : Belum BAB 2 hari
 Fungsi Luhur : Baik
 Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan keluhan lemah separuh badan
sebelah kiri ± 6 jam SMRS. Lemah separuh badan timbul secara mendadak saat pasien
sedang melakukan aktivitas memancing sebelum terjadi kelemahan pasien merasakan
mual-mual hingga muntah dan merasakan nyeri kepala yang dirasakan senut-senut dan
terus-menerus. Pasien mengaku sebelum terjadi kelemahan pasien tidak merasakan
kesemutan, kejang maupun trauma kepala. Pasien juga secara mendadak mengalami
kesulitan berbicara (Bicara pelo +) dan mulut menjadi mencong kearah kiri. Pasien
merasakan anggota gerak bagian kiri menjadi baal atau tidak terasa dan terasa berat,
yang timbul bersamaan dengan keelemahan anggota gerak bagian kiri. Pasien masih
dapat berkomunikasi dengan pemeriksa saat masuk kerumah sakit. Pasien mengaku
tidak pernah mengeluh nyeri kepala sebelumnya dan tidak pernah mengalami keluhan
serupa sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi (+) , Riwayat DM (-) . Pasien
memiliki riwayat merokok ± 2-3 batang perhari yang dilakukan sejak pasien muda (
kurang lebih usia 19 tahun). Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu dan BAK terasa
sulit.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
 Kesadaran : E4M6V5 (CM)
 Nadi : 90 x/menit
 Tekanan darah : 220/130 mmHg
 Pernafasan : 20 x / menit
 Suhu : 36,70C
 Status neurologi :

 Rangsang Meningen
Kaku kuduk : -
Brudzinski II :- / -
Kernig :- / -
Laseque : >70º/>70º
Refleks Fisiologis : ++/+++
N. VII : Parase N VII Fasialis Sentral
DIAGNOSIS :
 DIAGNOSA KLINIS :Hemiparase Sinistra + Parase Nervus VII Sentral sinistra + Sakit Kepala (+) + Mual (+)
 DIAGNOSA TOPIS : Korteks Hemisfer Cerebri Dextra
 DIAGNOSA ETIOLOGIS : CVD Hemoragik + Hipertensi Emergensi
 DD: CVD Iskemik
TERAPI
 Head up 20-30 derajat
 Oksigenasi 4ltr/menit
 IVFD : NS 0,9% 500cc/12jam
MM :
 Transamin 3x1 amp
 Manitol 3x125mg drip (IV)
 Paracetamol 3x500mg k/p
 Citicholin 2x500mg (IV)
 Amlodipine 5mg 1x1
 Captopril 50mg 2x1
 Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
 Ad Sanationum : Dubia Ad Malam
 Ad Fungsionum : Dubia Ad Bonam
Thank You