TINJAUAN

FARMAKOTERAPI STROKE

Oleh:
Khairil Armal, S.Si, Apt, SpFRS
Instalasi Farmasi RS. Otak Dr. Drs M. Hatta
Bukitinggi
Definisi
 Klasifikasi Stroke
(berdasarkan Mekanisme)
STROKE
15%
Primary Hemorrhage
85% • Intraparenchymal
• Subarachnoid
Ischemic Stroke

20% 25% 20% 30% 5%

Atherosclerotic Penetrating Cardiogenic Cryptogenic Other, Unusual
Cerebrovascular Artery Disease Embolism Stroke Causes
Disease (“Lacunes”) • Atrial Fibrillation • Prothrombic states
• Valve disease • Dissections
• Ventricular thrombi • Arteritis
• Many others • Migraine/vasospasm
• Drug Abuse
Hypoperfusion Arteriogenic • Many more
Emboli

Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest.

1998;114(5):480S.
EPIDEMIOLOGI
 Setiap tahun 15 Juta orang diseluruh
dunia menderita stroke, dengan hampir
6 juta orang mengalami cacat.
 Stroke merupakan penyebab kematian
tertinggi kedua di dunia untuk usia
diatas 60 tahun dan penyebab kematian
tertinggi kelima pada usia 15-59 tahun
Estimasi Penderika Stroke Di Indonesia
(RISKESDAS 2013)
  Gangguan aliran darah di arteri otak
terutama terjadi karena proses
atherosklerosis.
 Pada atherosklerosis pembuluh darah otak,
penumpukan lemak dan sel-sel radang
didalam intima, akan merusak arteri,
menyebabkan hipertropi otot pembuluh
darah arteri dan menyebabkan terbentuknya
plaque
Patofisiologi Stroke Iskemik

Bila aliran darah ke otak kurang

dari 20 ml/menit, terjadi
iskemia
Bila aliran darah ke otak kurang
dari 12 ml/100g otak/menit
dapat menyebabkan terjadinya
infark dan kerusakan yang
irreversibel
 Atherosclerotic Vascular Disease Process
From Primary to Secondary Prevention
Development of
atherosclerosis  Start
to Primary Prevention Secondary Prevention

Ischemic
Heart Disease

Cerebrovascular
Disease
Peripheral Vascular
Disease

Modified from Libby P

Circ 104:365,2001
Sumbatan dari Jantung

Emboli
Proses Kerusakan Otak
Infark

Potensial
Pulih
Patofisiologi Stroke Hemoragik
HEMORRHAGIC STROKE
 Sekitar 30% perdarahan intraserebral akan
berlanjut dan menjadi lebih besar dalam 24
jam pertama, dan volume darah beku
merupakan prediktor outcome yang utama.
 Kebanyakan kematian pada stroke
hemoragik (50% pada 30 hari pertama) pada
kebanyakan kematian tersebut disebabkan
karena peningkatan tekanan intrakranial dan
akan menyebabkan herniasi akhirnya
kematian.
Faktor Resiko Stroke
1. Tidak Bisa Dimodifikasi :
Faktor Resiko Stroke
TANDA DAN GEJALA STROKE
 • Pasien biasanya mengalami berbagai tanda
defisit neurologik dan defisit yang spesifik
bisa menentukan area otak bagian mana
yang terkena.hemi atau mono paresis umum
terjadi. Pasien yang mengalami vertigo atau
Tanda double vision umumnya nengalami
penyumbatan didaerah posterior.
/ • Afasia umum terjadi pada pasien yang
Gejala mengalami gangguan sirkulasi anterior,
pasien juga pasien akan mengalami
dysartria, gangguan lapang pandang visual,
dan penurunan kesadaran.
ACT-FAST

• F: FACE: Minta penderita untuk tersenyum,

apakah salah satu sisi mulut atau wajah
menjadi mencong?
• A: ARMS : Minta penderita untuk
mengangkat tangannya, apakah salah satu
tangan lemah atau tidak bisa diangkat?
FAST • S : SPEECH : Minta penderita untuk mengu
lang suatu kalimat, apakah dia bisa
TEST mengulangnya dengan benar? Atau bicara
pelo?
• T : TIME : Bila terdapat salah satu gejala
diatas segera dibawa ke rumah sakit
terdekat untuk pertolongan gawat darurat.
LABORATORY TESTS
OTHER DIAGNOSTIC TESTS
 A transthoracic echocardiogram (TTE) will determine
whether valve abnormalities or wall motion
abnormalities are sources of emboli to the brain.
 A “bubble test” can be done to look for an intraatrial
shunt indicating an atrial septal defect or a patent
foramen ovale.
 A transesophageal echocardiogram (TEE) is a more
sensitive test for thrombus in the left atrium. It is
effective at examining the aortic arch for atheroma, a
potential source of emboli.
 Transcranial Doppler (TCD) will determine whether
the patient is likely to have intracranial arterial
sclerosis (e.g., middle). cerebral artery stenosis
TUJUAN TERAPI (diPiro 2008)


The continuum of stroke care
Komponen Terapi Stroke
 Patogenesis / Tata Laksana Stroke

Pra Patogenesa Patogenesa Pasca Patogenesa

Hiperakut Akut Sub Akut
Lesi RS RS
Pra RS Emg Unit Stroke Rujuka Rumah/RBM/
n
Pemulihan Homecare

Penyandang Pemulihan Adaptasi

risiko Hiperakut Akut Sub Akut
Lesi
Prevensi Restorasi Rehabilitasi

Pendekatan : Multidisiplin Terpadu

PREVENSI PRIMER
PREVENSI PRIMER
 Modifikasi faktor resiko
- Kontrol tekanan darah adalah faktor terpenting dalam
pencegahan primer. Pengontrolan tekanan darah
dapat menurunkan resiko sampai dengan 40%
- Kontrol kadar lemak darah: Pengontrolan kadar
lemak darah dengan pemberian statin akan
menurunkan resiko stroke.Dapat menurunkan resiko
stroke pada pasien hipertensi, DM dan CAD
meskipun mempunyai profil lemak darah yang
normal.
- Pemberian antiplatelet terutama pada penderita
fibrilasi atrium akan menurunkan resiko serangan
jantung, dan menurunkan resiko stroke
- Pengendalian kadar gula darah, berhenti merokok,
penurunan berat badan dan anjuran aktivitas fisik.
PENATALAKSANAAN AKUT
PENATALAKSANAAN AKUT

Penanganan yang benar

pada jam-jam pertama akan
mengurangi angka
kecacatan paling tidak
sampai dengan 30%
Penatalaksanaan akut

Pendekatan awal pada terapi stroke adalah memberikan dukungan

pernafasan dan jantung, serta mengetahui dengan cepat apakah
stroke yang terjadi adalah stroke iskemik atau hemoragik melalui
CT Scan.

Pasien stroke iskemik yang terjadi sebelum 4 jam dipertimbangkan

untuk terapi reperfusi

Pasien yang mengalami peningkatan tekanan darah harus dijaga

tekanan darahnya kecuali bila tekanan darah diatas 220/120
mmHg, atau adanya gangguan aorta atau Infark myocard akut
atau hipertensive enchephalophathy

Obat penurun tekanan darah dalam fase akut adalah senyawa

parenteral kerja cepat seperti labetolol, nicardipin (perdipin atau
nitroprusid.
Penatalaksanaan akut
Penatalaksanaan akut
Terapi Stroke Hemoragik
Terapi Stroke Hemoragik

Pada Pasien yang mengalami stroke hemoragik akan dilakukan

penilaian apakah akan dilakukan intervensi bedah melalui
endovascular atau craniotomy

Setelah pasien melewati fase hyperakut, perhatian akan ditujukan

pada pencegahan perburukan gejala adan strategi prevensi
sekunder.

Fase akut stroke terjadi dalam minggu pertama setelah mengalami

serangan.
Terapi Stroke Hemoragik
Terapi bedah
Terapi Edema Otak
1. Meninggikan bagian atas tubuh dengan sudut 30
derajat.
2. Memberikan manitol bolus 1g/KgBB dalam 20 menit,
dilanjutkan dengan dosis 0,25 sampai 0,5g/KgBB
setiap 6 jam, maksimal 48 jam. Target osmolaritas 300-
320 mosmol/liter
3. Gliserol 50% oral, 025-1g/KgBB setiap 406 jam atau
gliserol 10% iv, 10 ml/KgBB bila edema ringan sampai
sedang
4. Furosemid 1 mg/KgBB iv
5. Pernafasan buatan termasuk mengatasi hiperventilasi
jika pasien tidak stabil
6. Kortikosteroid untuk mensabilkan dinding sel,
mencegah edema otak
7. Bila cara lain gagal, diberikan barbiturat.
 BB 70 Kg, Dosis 0,25-1g/KgBB
 Dosis = 17,5-70 g
 Mannitol 20 %, 20g dalam 100 ml
 Dosis pasien = 17,5/20x100 = 87,5 ml
 = 70/20x100 = 350 ml
Terapi Antihipertensi

 Hipertensi meningkatkan resiko perdarahan

ulang
 Obat : alfa-beta bloker, antagonis kalsium,
ACE inhibitor, Natrium Nitroprusid
 Edema otak menigkatkan tekanan intrakranial
sehingga menyebabkan hipertensi
 Terapi Vasospasme serebral
 Vasospasme pada pembuluh darah otak diperkirakan
perupakan penyebab utama terjadinya DCI (Delayed
Cerebral Inschemic) terutama pasien stroke hemoragik
dengan SAH dan ini terjadi pada hari ke 4 sampai hari
ke 21 setelah serangan dengan puncak kejadian pada
hari ke 5 sampai hari ke 9.
 Obat yang direkomendasikan untuk mengurangi
insidensi dan keparahan DCI adalah Nimodipin
 Nimodipine diberikan dengan dosis 60 mg setiap 4 jam
dimulai sejak terdiagnosa mengalami SAH sampai hari
ke 21.
 Pemberian nimodipin dapat menyebabkan terjadinya
hipotensi, dan bila hal tersebut terjadi dosis dapat
dikurangi menjadi 30 mg tapi interval menjadi setiap 2
jam atau menjadi 30 mg sitiap 4 jam
 Terapi Lain

1. Terapi Hiperglikemi: bila kadar gula darah >250 mg%,

dikoreksi sampai kadar gula darah 150 mg% dengan
insulin drip kontinyu atau “sleeding scale”
2. Terapi hipoglikemia: Dengan dekstrosa 40% iv sampai
kadar gula normal
3. Antifibrinolisis : Menghambat penghancuran trombus:
Asam traneksamat, vitamin K. Kotroversial, karena
koagulasi, meluasnya infark otak, trombosis vena
tungkai dan emboli paru.
4. Antinyeri : Parasetamol, opiat (morfin, pethidin)
+antidepresan trisiklik
5. Infeksi: Perawatan jalan nafas, saluran kemih,
Antibiotika bila perlu.
6. Obat antikejang bila ada kejang
Terapi Stroke Iskemik
REKOMENDASI TERAPI
STROKE ISKEMIK (DipIRO)
Ad. 1
1. Intravenuos Recombinant Tissue
Plasminogen Activator (TPA)
2. Melakukan uji doagnostik : CT scan kepala,
Trans Cranial Doppler Ultrasound (TCD),
MR angiografi, MR Imaging
3. Menjaga perfusi serebral : memaksimalkan
aliran darah serebral pada pembuluh darah
yang stenosis, menjaga euvolemia, menjaga
tekanan darah (penurunan 10-15%), dan
menaikan posisi kepala (30 derajat)
 INTRAVENOUS RECOMBINANT TISSUE
PLASMINOGEN ACTIVATOR (TPA)
 Obat ini dikenal juga dengan nama rt-PA, t-PA, tPA,
alteplase (nama generik) atau Activase, Alteplase (nama
dagang).
 Intravenous TPA merupakan satu-satunya obat yang
diaprove FDA untuk stroke iskemik di Amerika Serikat .
Dan Di izinkan dibawah pengawasan di Uni Eropa
 Intra-arterial (IA) thrombolysis adalah terapi penyelamatan
di beberapa senter dalam beberapa protokol.
INTRAVENOUS RECOMBINANT TISSUE
PLASMINOGEN ACTIVATOR (TPA)
 Dalam Guideline Stroke yang dikeluarkan
PREDOSSI tahun 2011, Obat ini
direkomendasikan untuk pasien yang
memenuhi kriteria inklusi seperti :
- Usia diatas 18 tahun
- Diagnosis klinis stroke dgn defisit
neurologis yang jelas
- Awitan dapat ditentukan dengan jelas (<3
jam AHA 2007, 4,5 jam ESO 2009
- Tidak Ada bukti perdarahan intrakranial)
- Keluarga pasien setuju
NEUROPROTEKTAN
 Berbagai upaya neuroprotektif (hypotermia,
atau dengan obat) sampai saat ini masih
dalam penelitian yang bertujuan mengurangi
volume infark tapi belum satupun yang
mendapatkan izin dari FDA.
 Senyawa-senyawa yang diteliti diantaranya:
Kalsium channel bloker, Kalium Channel
Openers, NMDA (N Metil D Aspartat)
reseptor antagonis, Membran stabilizer
(sitikolin), Growth Factor, Antagonis glisin
MAINTENANCE OF CEREBRAL
PERFUSION
 Antihipertensi : tekanan darah diturunkan 10-
15% perhari, Tekanan darah tidak boleh segera
diturunkan, kecuali bila : pasien di terapi
dengan TPA, Pasien mengalami kerusakan
organ akut akibat hipertensi seperti : Infark
miokard, CHF, hypertensive enchepfalopathy,
atau tekanan darah diatas 220/120 mmhg
 Infus normal saline : untuk menjaga
keseimbangan cairan : NaCl 0,9% 500 CC dalam
20-30 menit, pertimbangkan heta starch 500 cc
dalam 1 jam.
 DRUG THERAPY IN THE FIRST 72
HOURS
 Antiplatelets : Aspirin 81–325mg once daily, or
Clopidogrel (Plavix) 75mg PO once daily, or Aspirin
25mg/dipyridamole 200mg extended release
(Aggrenox/Asasantin) twice daily.
 DVT prophylaxis : Heparin 5000 units SC every 12
hours, or Enoxaparin (Lovenox, Clexane) 40mg SC
once daily, or Dalteparin (Fragmin) 5000 units SC
once daily
 Sequential compression devices (non-drug)
 Compression (TED) stockings.
 Anticoagulants for cardioembolic stroke
Weight-adjusted heparin (see Appendix 7).
Warfarin (Coumadin) (start with 5–10mg day).
 HMG CoA reductase inhibitors with goal of
LDL <100 : Simvastatin, Atorvastatin,
Lovastatin
Oral Antihypertensive Agents
1. ACE inhibitors:Captopril, Lisinopril (Prinivil, Zestril)
10–40mg daily. Perindopril (Aceon, Coversyl) 4mg
PO once daily. Ramipril (Altace) starting at 2.5–5mg
daily; target 10mg PO once daily.
2. Angiotensin receptor blockers (ARBs): Losartan
(Cozaar) 25–100mg daily.
3. Diuretics: Hydrochlorothiazide (HCTZ),
chlorthalidone (Hygroton) 25mg daily.
4. Beta-blockers: Metoprolol (Lopressor, Toprol) 25–
45mg daily.
5. Calcium channel blockers: Amlodipine (Norvasc) 5–
10mg daily.
PREVENSI SEKUNDER

 Adalah upaya pencegahan berulangnya

serangan stroke pada pasien yang sudah
mengalami serangan
 Serangan ulang akan lebih parah daripada
serangan pertama
Prevensi Sekunder Stroke

 Mengontrol Faktor Resiko

 Terapi dengan antitrombotik : bila stroke non
kardiogenik
 Terapi dengan antikoagulan : Bila Stroke
kardiogenik: contoh : heparin, warfarin,
dabigatran
 Modifikasi gaya hidup : Stop merokok, diet,
olahraga
 Kontrol tekanan darah, gula darah, lemak
darah
PERANAN ANTITROMBOTIK

 Seluruh guideline stroke menyarankan untuk

memberikan antirombotik pada semua pasien
yang mengalami stroke non kardioembolik
atau TIA
 Obat pilihan adalah asam asetilsalisilat,
clopidogrel, atau ticlopidin
ASAM ASETILSALISILAT
(ASPILET)
 Sampai sekarang masih merupakan obat
pilihan pertama
 Dosis yang dianjurkan30-325 mg/hari
 Efek samping : Intoleransi saluran cerna,
perdarahan saluran cerna, alergi
CLOPIDOGREL

 Merupakan obat pilihan pertama atau

alternatif pilihan bila pasien intoleran
terhadap asam asetilsalisilat
 Sedikit lebih efektif dibandingkan dengan
asam asetilsalisilat
 75 mg/hari
Rehabilitasi
Laju infus : tetes/menit
Tetes/menit = (ml/jam/60) x faktor tetesan
= (ml/menit)x faktor tetesan
SEKIAN

TERIMA KASIH