NEUROVASCULAR

Dyah Yuniati, MD
Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul
Ulama Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya
 Pendahuluan

Neurovascular
Gangguan Pembulu darah Otak
GPDO  (kasus terbanyak)

GPDO :
 cacat dan kematian
 Peringkat ketiga penyebab kematian setelah penyakit
jantung dan kanker.

10/15/2018 2
 Batasan dan pengertian
GPDO :
1. gangguan fungsi otak (fokal maupun global)

2. timbul mendadak

3. berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali bila

mengalami tindakan pembedahan atau meninggal
sebelum 24 jam )

4. disebabkan oleh kelainan peredaran darah otak

(WHO MONICA PROJECT, 1995)
10/15/2018 3
Gangguan fungsi otak fokal/global
• Kelemahan wajah / ektremitas
• Gangguan sensoris satu/lebih ekstremitas
• Afasia
• Disatria
• Hilangnya penglihatan atau diplopia
• Ataksia
• Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala
• Perubahan status mental/kesadaran

10/15/2018 4
 Ancaman jiwa pada stroke
• Herniasi cerebri
 massa perdarahan
 edema cerebri : perdarahan/infark
 hidrocephalus : efek massa / gangguan
aliran LCS pada IVH
• Aspirasi  pneumonia ok ggn menelan
• Infark miokard  3%

10/15/2018 5
 Klasifikasi GPDO/ Stroke
1. Stroke Iskemik  85%
i. Stroke iskemik trombotik
ii. Stroke iskemik embolik
iii. Stroke iskemik karena sebab lain
(sindr antifosfolipid, def prot C dan S,
homosisteinemia)
i. Stroke iskemik karena sebab yang belum
diketahui

2. Stroke perdarahan  15%

i. Perdarahan intraserebral
ii. Perdarahan subarahnoid
10/15/2018 6
 Stroke Iskemik Trombotik
Patogenesa  atherosklerotik  trombotik  ggn aliran darah

Faktor resiko

Tidak dapat dirubah Dapat dirubah

• Umur • Hipertensi, Diabetes melitus
• Jenis kelamin • TIA, Stenosis karotis
• Faktor heriditer/ familial • Hiperlipidemia, Merokok
• Ras/etnik • Alkohol, Kontrasepsi oral
• Geografi • Narkoba, Kurang olah raga
• Iklim/musim Obesitas,
Hiperhomosisteinemia
• Penyakit sel sickle
• Hiperviskositas
• Hiperkoagulabilitas, Migren
• Pencetus (stres)

10/15/2018 7
Proses trombotik Faktor resiko
Endotel rusak

Proses koagulasi Aktivasi trombosit

Fibrin ADP AA PGF2, 5HT

Agregasi trombosit
Vasokonstriksi

Trombus

Oklusi PD

10/15/2018 8
Iskemia
2). Iskemia
CBF decrement – Ischemic Brain Injury
( series of interlocking threshold )
CBF
%
NORMAL Maintained by autoregulation;
100 50 higher CBF in gray matter
RANGE

80 40 Increased O2 extraction
OLIGEMIA may maintain normal CMRO2

60 30 ?  Glycolysis
MILD ?  Protein synthesis
ISCHEMIA

40 20 THRESHOLD OF ELECTRICAL FAILURE

MODERATE The “Penumbra”
20 10 THRESHOLD OF IONIC FAILURE
SEVERE
Anoxic deporalization
 ( ECF K+ &  ECF Ca++)
10/15/2018 0 0 9
 Stroke Emboli

1. Emboli arteriogenik  plak trombus yg lepas

2. Emboli kardiogenik

• Emboli Kardiogenik :
1) Aritmia
Fibrilasi atrial
Sick sinus Syndrome

• 2) Peny jantung koroner dg mural trombus

IMA (dinding anterior)
Aneurisma ventrikel kiri
Kardimiopati iskemik

• 3) Kardimiopati non iskemik dg pembesaran jantung

10/15/2018 10
4) Emboli paradoksikal
Defek septal atrial (terutama PDA)
Defek septal ventrikel
Fistula arterivenous pulmonalis
5) Kelainan katup jantung
Mitral stenosis
Mitral Regurgitasi
Katup jantung prostetik
kalsifikasi anulus fibrosus katup mitral
Endokarditis trombotik non bakterial
Prolap katup mitral
Endokarditis infeksiosa
6) Tumor jantung
Miksoma atrial

10/15/2018 11
 Stroke Perdarahan ICH
Tiga faktor penyebab utama perdarahan intracerebral:

1) FAKTOR KELAINAN ANATOMI

- Lipohialinosis dan mikroaneurisma
- AVM
- Angiopati amiloid
- Aneurisma sakuler
- trombosis venus intrakranial
- mikroangioma
- Arteritis septik
- aneurisma mikotik
- Sindroma Moya – moya
- Diseksi arteri
- Fistula karotiko- kavernosa
10/15/2018 12
 ANEURYSMA CEREBRAL

10/15/2018 13
 AVM

10/15/2018 14
2. FAKTOR HEMODINAMIK
( hypertensi arterial baik akut / kronis )

3. FAKTOR HEMOSTATIK
( antikoagulan, antiplatelet, tromblitik,
hemofilia, leukimia, trombositopenia)

4. FAKTOR LAIN
( tumor intaserebral, alkohol, amfetamin, kokain
& simpatomimetika, Vaskulitis)

10/15/2018 15
Penyebab tersering  hipertensi kronis  proses
lipohyalinosis dan nekrosis fibrinoid  dinding
p.d. lemah dan mudah robek

INCIDENCE :
Usia < 40 th  AVM & mikroangioma
Usia 40 - 70 th  pecahnya arteria perforantes
Usia > 70 th  perdarahan lobar karena amiloid
angiopati

10/15/2018 16
 Stroke perdarahan  SAH
- Sebagian besar spontan
karena pecahnya aneurisma
sakuler di dasar otak.

- Yang menyebabkan pecahnya

aneurisma adalah
meningkatnya tekanan darah
atau aliran darah

- Semakin besar ukuran

aneurisma semakin mudah
pecah
10/15/2018 17
 SAH
Perdarahan sentinel  menggambarkan pecahnya
aneurisma  timbul nyeri kepala hebat, kaku kuduk
dalam bbrp jam /hari  biasanya tidak menimbulkan
defisit neurlogis fokal

Komplikasi SAH  perdarahan ulang & vasospasme.

- Perdarahan ulang  20 % tjd pada Mgg I & II
- Vasospasme  hr 3-5, dg puncak hr 5-9 dan berkurang
setelah 2-5 mgg kemudian

10/15/2018 18
 Hunt and Hess grading system for patients
with subarachnoid hemnorrhage

• Grade I : Asymptomatic, or minimal headache and slight

nuchal rigidity
• Grade II : Moderate to severe headache, nuchal rigidity, no
neurological deficit other than cranial nerve
palsy
• Grade III : Drowsiness, confusion, or mild focal deficit
• Grade IV : Stupor, moderate to severe hemiparesis,
possibly early decerebrate rigidity and
vegetative disturbances
• Grade V : Deep coma, decerebrate rigidity, moribund
appearance
10/15/2018 19
 Diagnosis Stroke
Perlu dipahami dalam mendiagnosa kel neurologik :

1. Disfungsi ini vaskuler / non vaskuler ?

2. Bila vaskuler, iskemik / perdarahan ?

3. Adakah underlying vaskular disease ?

4. Berapa besar dan dimanakah lokasinya ?

Jawaban harus cepat & tepat karena stroke merupakan kedaruratan

neurologik!

10/15/2018 20
 Penegakan diagnosa
1. Berdasarkan klinis :
- anamnesis  onset, perjalanan klinis, faktor resiko
- pemeriksaan fisik  faktor resiko
- pemeriksaan neurologis  defisit neurologis

2. Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke :

 Skor Siriraj

3. Pemeriksaan laborat

4. EKG

5. Neuroimajing:
 CT Scan
10/15/2018  MRI 21
 MRA
 Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke (1)
Kriteria
PIS PSA Thrombosis Emboli
Diagnose
Umur > 40 tahun Tak tentu 50 – 70 tahun Semua umur
20-30

Onset Aktivitas Aktivitas Bangun tidur - Tak tentu

Perjalanan Cepat Cepat Bertahap - Cepat

Gjl penyerta
Sakit kepala ++ ++++ _ _
Muntah ++ ++++ _ _
Vertigo _ _ +/- +/-

Risk faktor :
Hipertensi HT berat +/- +/- _
Pnykt jantung - _ - +
DM _ _ ++ _
Hiperlipidemia _ _ ++ _

10/15/2018 22
 Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke (2)
Kriteria
PIS SAH Thrombosis Emboli
Diagnosa
Kesadaran  / coma  pelan N/ N/
Kaku kuduk +/- ++++ _ _
Kelumpuhan Hemiparese/ Tergantung 
hemiplegi Hemiparese lokasi lesi Hemiparese/
+/- hemiplegi

Afasia (tgt -/+ - +/- +/-

lesi)
LP darah +/- +++++ - -
Arteriografi Shift midline Aneurysma + Oklusi / Oklusi
Stenosis
CT Scan Hiperdens N / Hiperdens Hipodens Hipodens
++++ Ekstraserebral
Intraserebral
10/15/2018 23
 Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke (2)
Kriteria
PIS SAH Thrombosis Emboli
Diagnosa
Kesadaran  / coma  pelan N/ N/
Kaku kuduk +/- ++++ _ _
Kelumpuhan  /  
Hemiplegi Hemiparese Hemiparese Hemiparese
Tangan = kaki +/- Tangan  kaki Tangan  kaki
Sdh 3-5 hari
Afasia _ _ ++/- ++/-
LP darah +/- +++++ _ _
Arteriografi Shift midline Aneurysma + Oklusi / Oklusi
Stenosis
CT Scan Hiperdens N / Hiperden Hipodens Hipodens
++++ Ekstraserebral Sdh 4 – 7 hari Sdh 4 –7 hari
Intraserebral

10/15/2018 24
 Terapi
• Terapi umum ( 6 B)
• Terapi khusus

Terapi Umum
1. Breath/Pernafasan
Pastikan fungsi pernafasan dan oksigenasi tetap
baik
- bebaskan jalan nafas
- penurunan kesadaran : posisi miring/dekubitus lateral
10/15/2018 25
 Terapi Umum
2. Blood/Darah

• Tensi darah
– tensi/ 2 jam
– tensi naik  nyeri, distensi kdng kencing, konstipasi
– penurunan tensi akan menambah iskemia, kecuali :
infark  T > 240/120, atau ada IMA, GGA/GGK,
diseksi aorta, ancaman pecahnya aneurisma

bleeding  T > 180/110

– obat AHT sebelumnya boleh diberikan

• Gula darah
– hipoglikemia/hiperglikemia harus diatasi
– ideal GDA < 140 mg/dl  asidosis laktat, memperluas
kerusakan sel
10/15/2018 26
 Terapi Umum
3. Brain/Otak

• Penurunan kesadaran
– observasi GCS / 2-4 jam
– penurunan  TIK, infark meluas, TPI, perdarahan ulang

• Kejang
– lesi kortikal  bleeding > emboli > trombotik
– memperburuk iskemik otak ok kebutuhan O2 meningkat, fase
apneu, rebleeding

• Tekanan Intra Kranial (TIK) tekanan dalam kepala

- efek masa perdarahan, edema vasogenik, edema sitotoksis
(infark)

10/15/2018 27
 Terapi Umum
4. Bowel/Perberakan
• Saluran cerna : konstipasi > 3 hr
• Nutrisi : puasa 24-48 jam, cegah aspirasi ok TIK (muntah)
• Gaster : peningkatan hormon stress pada fase akut

5. Bladder/Perkencingan
• Saluran kencing
– inkontenensia > retensio
– persulit dekubitus
– psg kateter pada kesadaran turun dan > 6 jam tdk kencing
• Keseimbangan cairan dan elektrolit
– dehidrasi : Tensi turun dan viskositas darah meningkat
– overhidrasi : TIK
– dysfagia dan berkurangnya rasa haus ok stroke
10/15/2018 28
 Terapi Umum

6. Bone & body skin (tulang & kulit)

• Hindari dekubitus/borok  rubah posisi

tiap 2 jam

• Cegah kontraktur/patah tulang 

mobilisasi dini

10/15/2018 29
 Terapi Khusus
1. Stroke Iskemik

Prinsip I  perbaiki pasokan darah ke area penumbra

- rtPA
- Alteplase
- Heparin

Prinsip II  melindungi area penumbra dari kerusakan lebih

lanjut (NEUROPROTEKTAN)
- CDP Cholin
- Piracetam

10/15/2018 30
 Terapi Khusus

2. Stroke Perdarahan
 Cegah TIK meningkat
- Head up 300  perbaiki venus return
- Hiperventilasi  PCO2 ↓ vasokontriksi
- Manitol 20 %  edema
- Hipotermia  ↓ metabolisme

 Cegah rebleeding cegah T > 180/110

10/15/2018 31
 Prognosis operasi pada ICH
• Lokasi
- superfisial (1 cm)
- cerebellum  bahaya herniasi tonsilar

• Volume
- < 30 cc  konservtif
- 30 – 60 cc  operatif
- > 60 cc  prognosis jelek

• GCS
- > 7  prognosis baik, < 7 prognosis jelek

• Darah ke ventrikel  hidrocephalus

• Ada HT ?

• Hari operasi
- 1-3 hari  baik, > 3 hari  jelek (clotting keras)
10/15/2018 32
 Prevensi sekunder stroke

• Pengendalian faktor resiko yg dapat

dimodifikasi
 merubah pola hidup
 obat-obatan

10/15/2018 33
 Selamat Belajar

Jazakillah

10/15/2018 34