Etik (Fitria Dita Savira) 6130015044

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id
Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
Daftar Isi:
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*
B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial 
W. Hak atas Data 
X. Publikasi 
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*
1) Lokasi Penelitian :
Penelitian ini dilakukan di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya
2) Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

Maret 2019 sampai April 2019
Ya Tidak
3) Apakah penelitian ini multi-senter √
4) Jika Multisenter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : FITRIA DITA SAVIRA
Institusi : UNUSA (Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya)
3. Anggota Peneliti
Institusi :-
Sponsor (p9) :-
Nama :-
Alamat :-
B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam” bukan
dokter/profesi)
WHO menyebutkan masalah kesehatan reproduksi wanita yang buruk mencapai 33% dari jumlah
total penyakit yang menyerang wanita diseluruh dunia. Angka ini jauh lebih besar jika
dibandingkan dengan masalah reproduksi pada laki-laki pada usia yang sama yang hanya 12,3%.
Data tersebut menunjukan bahwa keputihan pada wanita di dunia, Eropa, dan Indonesia cukup
tinggi (WHO, 2006).
Di Indonesia, secara berturut-turut terjadi peningkatan angka kejadian keputihan, yakni pada
tahun 2002 sebanyak 50%, 2003 sebanyak 60% dan tahun 2004 sebanyak 70% wanita mengalami
keputihan setidaknya sekali dalam seumur hidupnya (Kumalasari, 2005).
Penyebab utama keputihan ialah infeksi (jamur, kuman, parasit dan virus). Keputihan dapat juga
disebabkan karena kurangnya pemahaman remaja putri terhadap perawatan alat genetalia, seperti
mencuci vagina dengan air yang tergenang di ember, menggunakan pembilas secara berlebihan,
memakai celana dengan bahan yang tidak menyerap keringat, jarang mengganti celana dalam,
dan tidak sering mengganti pembalut saat menstruasi (Aulia, 2012).
Kurangnya tingkat pengetahuan menyebabkan banyak wanita di Indonesia yang tidak tahu
tentang keputihan sehingga mereka menganggap keputihan sebagai hal yang sudah biasa dan
sepele. Padahal, keputihan dapat menjadi gejala awal dari kanker leher rahim (kanker serviks)
yang merupakan pembunuh nomor satu bagi wanita dengan angka insiden kanker serviks
diperkirakan mencapai 100 per 100.000 penduduk per tahun yang bisa berujung pada kematian
kalau tidak dikonsultasikan pada petugas kesehatan sejak dini (Sutarno, 2003).
Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) yang dilakukan tahun 2010 mengemukakan bahwa
remaja usia 10-24 tahun yang mendapat penyuluhan kesehatan reproduksi di Provinsi Jawa
Tengah hanya 31,4 % dan sisanya sebanyak 68,6 % belum mendapat penyuluhan tentang
kesehatan reproduksi (kespro). Remaja usia 15-19 tahun yang mendapat penyuluhan kesehatan
reproduksi sebesar 34,2 %, dan sisanya sebesar 65,8 % belum mendapat penyuluhan kespro
(Laporan Riskesdas, 2010).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya
pada tiga orang santriwati atau sekitar 3,3% populasi, menunjukkan masih rendahnya tingkat
pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dan keputihan sehingga menyebabkan rendahnya
sikap dan perilaku santriwati terhadap menjaga maupun merawat organ reproduksi. Dari beberapa
fakta penelitian dan hasil uji pendahuluan sebelumnya, yang telah dipaparkan diatas peneliti ingin
melakukan penelitian untuk mengetahui apakah kejadian keputihan yang terjadi pada remaja
terutama santriwati yang ada di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya ada hubungannya
dengan sikap perilaku dan pengetahuan mereka terhadap kesehatan reproduksi.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)
1. Teoritis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat, bisa dijadikan
referensi maupun tambahan informasi mengenai hubungan sikap, perilaku dan
pengetahuan kesehatan reproduksi terhadap kejadian keputihan pada santriwati di
pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya.
2. Praktis
a. Bagi Subjek Penelitian
Dengan adanya penelitian ini, diharapkan dapat memberikan informasi
bahwasannya adanya hubungan menjaga sikap perilaku dan juga wawasan
pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati. Maka
dari itu diharapkan para santriwati sebisa mungkin dapat menghindarinya dan
termotivasi untuk meningkatkan sikap dan perilaku hidup sehat, serta meningkatkan
pengetahuan tentang kesehatan reproduksi agar dapat mencegah atau meringankan
kejadian keputihan sehingga dapat meningkatkan status atau derajat kesehatan
khususnya kesehatan reproduksi pada santriwati Pondok Pesantren Amanatul
Ummah Surabaya.
b. Bagi Pondok Pesantren (Institusi)
Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan gambaran
pada institusi tentang kejadian keputihan akibat kurangnya sikap dan perilaku serta
kurangnya wawasan pengetahuan kesehatan reproduksi yang ada di Pondok
Pesantren Amanatul Ummah. Sehingga pihak pondok pesantren dapat mengadakan
rencana tindakan preventif maupun promotif dalam lingkungan pondok pesantren.

c. Bagi Peneliti
Merupakan pengalaman bagi peneliti dalam rangka menambah wawasan keilmuan,
dan dapat digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan penelitian lebih lanjut yang
berkaitan dengan Hubungan sikap prilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi
dengan kejadian keputihan pada santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah
Surabaya.
C. Issue Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang issue etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa?
-
D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi
yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi,
termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Annisa Nurhayati didapatkan 57 responden (43,8%)
mengalami keputihan normal sedangkan 73 responden (56,2%) mengalami keputihan tidak
normal. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan hasil bahwa terdapat hubungan yang
bermakna antara pengetahuan dengan kejadian keputihan pada remaja (p=0.008), tidak terdapat
hubungan yang bermakna antara sikap menjaga vaginal hygine terhadap kejadian keputihan
pada remaja (p=0.806), dan tidak terdapat hubungan bermakna antara perilaku menjaga vaginal
hygine terhadap kejadian keputihan pada remaja (p=0.383).
E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (lihat P-2)
Lokasi penelitian ini bertempat di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya. Jl.
Siwalankerto Utara II No.35, Siwalankerto, Wonocolo, Kota Surabaya, Jawa Timur
Kondisi santriwati di pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya, menurut pengamatan

memiliki status kesehatan reproduksi yang kurang karena kebersihan lingkungan sekitar yang
masih kurang baik.
4. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Tidak membutuhkan banyak fasilitas karena peneliti hanya mengukur menggunakan
kuesioner tanpa dilakukan pemeriksaan yang lebih lanjut, fasilitas yang dibutuhkan hanya
meja dan kursi yang digunakan oleh responden dalam mengerjakan kuesioner
5. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Nama Pondok Pesantren: Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya
Pengasuh Pondok Pesantren: Dr. KH Asep Syaefudin Chalim , MA
Alamat: Jl. Siwalankerto Utara II No.35, Siwalankerto, Wonocolo, Kota Surabaya, Jawa
Timur
Nomor Telpon: (031) 8419986
Kode Pos: 60236
Mempunyai 2 yayasan yaitu MTs Unggulan PP Amanatul Ummah Surabaya dan MAU-MBI
Amanatul Ummah Surabaya
F. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-1,2)
Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Menganalisis hubungan sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan
kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya.
2. Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi sikap santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah tentang
kesehatan reproduksi.
2. Mengidentifikasi perilaku santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah tentang
kesehatan reproduksi.
3. Mengidentifikasi pengetahuan santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah
tentang kesehatan reproduksi.
4. Mengidentifikasi kejadian keputihan pada santriwati di Amanatul Ummah Surabaya.
5. Menganalisis apakah terdapat hubungan antara sikap kesehatan reproduksi dengan
kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya.
6. Menganalisis apakah terdapat hubungan antara perilaku kesehatan reproduksi dengan
kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya
7. Menganalisis apakah terdapat hubungan antara pengetahuan kesehatan reproduksi
dengan kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah
Surabaya
Hipotesis Penelitian
1. Ada hubungan antara sikap kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada
santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya.
2. Ada hubungan antara perilaku kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada
3. Ada hubungan antara pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada
Variabel Penelitian
1. Variabel Penelitian
Variabel dalam penelitian ini adalah:
a. Sikap, Perilaku, dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi
b. Kejadian Keputihan
2. Deskipsi detail tentang desain penelitian.

Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan menggunakan desain
cross sectional (potong melintang) yaitu jenis penelitian yang menekankan pada waktu
pengukuran data dalam satu kali pada satu waktu. Pendekatan ini digunakan untuk melihat
hubungan antara variabel satu dengan variabel lainnya
Dalam penelitian ini peneliti akan membagikan kuesioner sebagai alat pengukur untuk
masing-masing variabel. Kuesioner dalam penelitian ini ada beberapa bagian yaitu, bagian
pertama berisi tentang biodata responden, bagian kedua berisi pertanyaan tentang sikap
mengenai kesehatan reproduksi, bagian ketiga berisi pertanyaan tentang perilaku mengenai
kesehatan reproduksi, bagian keempat tentang pengetahuan mengenai kesehatan reproduksi,
dan yang kelima tentang keputihan. Setelah data dari hasil kuesioner sudah terkumpul,
peneliti akan mengolah dan menganalisis data. Dari analisis tersebut peneliti dapat
mengetahui ada atau tidaknya hubungan antara sikap, perilaku, dan pengetahuan kesehatan
reproduksi dengan kejadian keputihan.
3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan uji
coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
TIDAK RELEVAN
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (P-1, 3, 5)
1. Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah sebagian dari santriwati MA yang bertempat tinggal di
Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya. Sampel ditentukan dengan kriteria inklusi
dan kriteria eksklusi, dimana kriteria tersebut dapat menentukan dapat dan tidaknya
sampel tersebut digunakan.

2. Besar Sampel
Besarnya sampel dalam penelitian ini ditentukan dengan rumus Slovin sebagai berikut:
𝑁
𝑛=
1 + [𝑁 𝑥 (𝑒)2 ]
233
𝑛=
1 + [233 𝑥 (0,05)2 ]
233
𝑛=
1 + [233 𝑥 0,0025]
233
𝑛=
1,582
𝑛 = 147,2
Dimana:
n= besar elemen / anggota sampel
N= jumlah elemen / anggota populasi
e= error level (tingkat kesalahan)
Berdasarkan perhitungan rumus diatas banyaknya sampel minimal yang
dibutuhkan adalah 148 responden. Dengan ini peneliti melakukan finite population
(populasi terbatas), dimana finite population ini dilakukan jika populasi mempunyai
sumber data yang jelas batasannya sehingga dapat dihitung jumlahnya.
Perhitungan finite population dengan menggunakan rumus berikut:
𝑁
𝑛′ = 𝑛 𝑥
𝑁+𝑛−1
233
𝑛′ = 148 𝑥
233 + 148 − 1
233
𝑛′ = 148 𝑥
380
𝑛′ = 90,7
Dimana:
n= besar sampel
N= jumlah total populasi sebanyak 233
n’= besarnya sampel setelah dikoreksi
Maka berdasarkan rumus diatas besar sampel minimal yang dibutuhkan sebanyak
91 responden.
3. Cara Pengambilan Sampel
Pada penelitian ini, teknik pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan
teknik propionate stratified random sampling yaitu teknik pengambilan sampel pada
populasi yang heterogen dan berstrata dengan mengambil sampel dari tiap-tiap sub
populasi yang jumlahnya disesuaikan dengan jumlah anggota dari masing-masing sub
populasi secara acak. Metode ini merupakan salah satu teknik pengambilan sampel
probability sampling dimana teknik ini memberikan peluang yang sama dari semua
elemen sebagai sampel penelitian.
Untuk lebih jelas dapat dilihat pada tabel teknik pengambilan sampel berikut:
Tabel 4.1 Teknik Pengambilan Sampel
No. Kelas Jumlah Siswi Rumus Proporsi Sampel

1. X-IPA 2 (MAU) 18 18/233 x 91 = 7,03 8
2. X-IPA 3 (MAU) 19 19/233 x 91 = 7,42 8
3. X-IPS (MAU) 17 17/233 x 91 = 6,63 7
4. X-IPA 3 (MBI) 26 26/233 x 91 = 10,15 11
5. X-IPA 4 (MBI) 28 28/233 x 91 = 10,93 11
6. XI-IPA 2 (MAU) 9 9/233 x 91 = 3,51 4
7. XI-IPS (MAU) 13 13/233 x 91 = 5,07 6
8. XI-IPA 2 (MBI) 32 32/233 x 91 = 12,49 13
9. XII-IPA 2 (MAU) 24 24/233 x 91 = 9,37 10
10. XII IPS (MAU) 12 12/233 x 91 = 4,68 5
11. XII IPA 2 (MBI) 17 17/233 x 91 = 6,63 7
12. XII-IPA 3 (MBI) 18 18/233 x 91 = 7,03 8
Total 233 98
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

a. Kriteria Inklusi
1) Seluruh santriwati MA Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya yang
berusia 15-17 tahun.
2) Seluruh Santriwati MA yang pernah mengalami keputihan
b. Kriteria Eksklusi
1) Santriwati MA Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya yang menderita
kanker serviks
2) Santriwati yang mengkonsumsi antibiotik dan anti jamur dalam jangka waktu
lama.
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah- langkah
bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)
Alasan penelitian ini dilakukan kepada anak remaja adalah karena kejadian keputihan ini lebih
sering dialami oleh remaja, selain itu hal ini juga dapat dilakukan sebagai screening awal pada
kelainan yang kemungkinan dapat terjadi pada alat reproduksi yang ditandai dengan keputihan
yang tidak normal akibat kurangnya remaja dalam menjaga sikap, perilaku dan minimnya
pengetahuan tentang kesehatan reproduksi.
H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator
TIDAK DILAKUKAN PEMBERIAN TREATMENT, OBAT ATAUPUN SEJENISNYA
4.Rencana dan justifikasi untuk melanjutkan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 dan 5)
TIDAK DILAKUKAN PEMBERIAN TERAPI
5.Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian
PENELITIAN TIDAK MELIBATKAN PENGOBATAN DAN SEMACAMNYA
6. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan
TIDAK ADA
I. Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon terapeutik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin,
ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat
lampiran) (p17)
TIDAK DILAKUKAN TREATMENT
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal
studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di nonaktifkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Penelitian akan dihentikan jika peneliti tidak mendapatkan ijin dari responden
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi
(P-4, 6)
Kemungkinan tidak terjadi suatu komplikasi karena penelitian ini hanya mengukur sikap perilaku
dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan santriwati Pondok Pesantren
Amanatul Ummah Surabaya
2. Risiko-risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang akan
diuji cobakan (P-4, 5)
Tidak dilakukan intervensi yang dapat membahayakan responden.
L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detail bila ada risiko lebih dari minimal/luka fisik, membuat rencana detail
2. Adanya asuransi
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)
-
M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)
Manfaat penelitian
a. Bagi Subjek Penelitian
Dengan adanya penelitian ini, diharapkan dapat memberikan informasi
bahwasannya adanya hubungan menjaga sikap perilaku dan juga wawasan
pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati. Maka
dari itu diharapkan para santriwati sebisa mungkin dapat menghindarinya dan
termotivasi untuk meningkatkan sikap dan perilaku hidup sehat, serta meningkatkan
pengetahuan tentang kesehatan reproduksi agar dapat mencegah atau meringankan
kejadian keputihan sehingga dapat meningkatkan status atau derajat kesehatan
khususnya kesehatan reproduksi pada santriwati Pondok Pesantren Amanatul
Ummah Surabaya.
b. Bagi Pondok Pesantren (Institusi)
Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan gambaran
pada institusi tentang kejadian keputihan akibat kurangnya sikap dan perilaku serta
kurangnya wawasan pengetahuan kesehatan reproduksi yang ada di Pondok
Pesantren Amanatul Ummah. Sehingga pihak pondok pesantren dapat mengadakan
rencana tindakan preventif maupun promotif dalam lingkungan pondok pesantren.
c. Bagi Peneliti
Merupakan pengalaman bagi peneliti dalam rangka menambah wawasan
keilmuan, dan dapat digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan penelitian lebih
lanjut yang berkaitan dengan Hubungan sikap prilaku dan pengetahuan kesehatan
reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati di Pondok Pesantren Amanatul
Ummah Surabaya.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (P-1, 4) 
Responden memperoleh informasi bahwa sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan

reproduksi dapat mempengaruhi kejadian keputihan, selain itu responden dapat memikirkan
langkah lebih lanjut untuk menjaga sikap dan perilaku dalam menjaga kesehatan reproduksi agar
terhindar dari keputihan terutama keputihan yang abnormal.
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan
2. Modalitas yang tersedia
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama (P-6, 14)
Keberlanjutan manfaat penelitian ini hingga responden dewasa dan berkeluarga nantinya.
O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan untuk
mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali
bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)
Assalamualaikum Wr.Wb
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama Anak :
Usia :
Nama Orang Tua :
Alamat :
Email / No telp :
Menyatakan bahwa telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian dan bersedia
menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdhlatul Ulama Surabaya dengan Judul “Hubungan Sikap, Perilaku dan
Pengetahuan Kesehatan Reproduksi dengan Kejadian Keputihan” yang bertujuan untuk
menganalisis hubungan antara sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan
kejadian keputihan. Metode penelitian yang digunakan adalah metode Analitik Observasional.
Nama Peneliti : Fitria Dita Savira
Email / No telp : fitria.dr15@student.unusa.ac.id/ 08557272521
Alamat : Dsn. Jombang 08/02 Ds.Bumirejo Kec.Kepohbaru Kab.Bojonegoro
Saya telah mendapatkan informasi yang jelas tentang penelitian ini dan saya telah
memahami bahwa :
A. Saya menjadi bagian dalam penelitian kali ini secara sukarela dan tidak ada unsur
paksaan
B. Apabila saya tidak bersedia untuk mengikuti penelitian kali ini, maka saya
memiliki hak untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi atau denda
C. Saya telah memahami bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak yang
berbahaya
D. Saya telah memahami bahwa penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh
peneliti
Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun. Demikian
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Responden Saksi Peneliti

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-10, 16,
17)
ADA (Pengurus pondok pesantren)
5. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur.
Ada dan terlampir dalam informed consent
Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)
Pada Penelitian ini tidak memungut biaya apapun dari responden dan responden akan
mendapatkan bingkisan menarik sebagai kompensasi karena bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini
9. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)
Peneliti akan datang ke pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya dan menemui
pengurus untuk meminta izin penelitian, setelah itu peneliti akan mendatangi responden dengan
menjelaskan informasi tentang manfaat yang didapatkan yang perlu diketahui oleh reponden. Jika
setelah itu peneliti mendapatkan persetujuan dari pihak pengurus/wali maupun santriwati pondok
pesantren Amanatul Ummah Surabaya, peneliti akan memulai penelitian tersebut dengan
menjelaskan kepada responden prosedur pengisian kuesioner yang akan dilakukan.
10. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)
Kerahasiaan informasi yang diberikan untuk subyek dijamin untuk peneliti. Data tersebut
hanya akan disajikan atau dilaporkan kepada yang berhubungan dengan penelitian ini.
R. Penjagaan Kerahasiaan
11. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)
Kerahasiaan informasi yang diberikan untuk subyek dijamin oleh peneliti. Data tersebut hanya
akan disajikan atau dilaporkan kepada yang berhubungan dengan penelitian ini.
12. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas
izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24)
Anonimity (Tanpa nama)
Kerahasiaan subyek harus selalu dijaga, maka dalam menjaga kerahasiaan tersebut, peneliti
tidak mencantumkan nama subyek pada lembar kuesioner.
Confidentiality (Keamanan)
Kerahasiaan informasi yang diberikan untuk subyek dijamin oleh peneliti. Data tersebut
hanya akan disajikan atau dilaporkan kepada yang berhubungan dengan penelitian ini.
13. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12)
Peneliti tidak mencantumkan nama subyek pada lembar pengumpulan data dan tidak terdapat
kode khusus. Data akan disimpan oleh peneliti dan hanya boleh dibuka oleh peneliti.
14. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
TIDAK DIGUNAKAN DALAM PENELITIAN
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian (P-4);
Analisis penelitian ini dilakukan dengan menggunakan analisis univariat dan analisis bivariat dan
di uji menggunakan uji Chi Square, dilakukan dengan bantuan program komputer yaitu SPSS
(Statistic Package for Social Sciences).
a. Analisis Univariat
Analisis univariat digunakan untuk mendeskripsikan variabel-variabel yang diteliti.
Dalam hal ini, digunakan untuk mendeskripsikan variabel sikap, perilaku, pengetahuan
tentang kesehatan reproduksi dan kejadian keputihan.
b. Analisis Bivariat
Analisis bivariat adalah analisis yang digunakan untuk menganalisis dua variabel yang
diduga berhubungan Dalam penelitian ini menggunakan uji statistik chi square, yaitu uji
statistik yang digunakan untuk mencari hubungan dan menguji hipotesis antara dua
variabel atau lebih, bila datanya bentuk ordinal (Sugiyono, 2010). Analisis ini berfungsi
untuk mengetahui hubungan sikap, perilaku, dan pengetahuan tentang kesehatan
reproduksi dengan kejadian keputihan.
T. Monitor Keamanan
1. Rencana-rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komisi independen untuk
data dan safety monitoring (P-4);
TIDAK DILAKUKAN INTERVENSI yang membahayakan sehingga peneliti menjamin
keamanan subyek penelitian
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan
(P-25)
BELUM ADA KONFLIK YANG DITEMUI
V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset kesehatan; dan
jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (P-8)
TIDAK MENGGUNAKAN SPONSOR DARI MANAPUN
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan
oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan
pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat,
dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini (P-7)
Dalam penelitian ini hanya melakukan pengisian kuesioner yang akan dilakukan oleh responden
dan sudah melewati proses persetujuan terlebih dahulu.
W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil
riset (P-24) (B dan H, S1,S7)
TIDAK ADA SPONSOR
X. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa
berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data
selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)
Hasil dari penelitian ini semata hanya menjadi laporan peneliti sebagai pemenuhan tugas akhir
kuliah disemester 7 jurusan S1 Pendidikan Dokter UNUSA
Layout penelitian ini dicetak sebanyak 3 kali, sebagai pemenuhan Kebijakan fakultas dan
kebijakan yang ada di kampus
Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)
TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN DAN SEJENISNYA
Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (P-
25)
Dalam penelitian skripsi ini peneliti menggunakan dana pribadi dan tidak mendapatkan dana
sepeserpun dari lembaga manapun
Z. Komitmen Etik
2. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi
SAYA BERSEDIA MEMATUHI PRINSIP-PRINSIP YANG TERTUANG DALAM
PEDOMAN YANG TELAH ADA
3. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komisi EtikPernyataan bahwa bila terdapat bukti
adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan
HUBUNGAN SIKAP, PERILAKU DAN PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI

DENGAN KEJADIAN KEPUTIHAN PADA SANTRIWATI DI PONDOK PESANTREN
AMANATUL UMMAH SURABAYA
Waktu penelitian : Penelitian ini akan dimulai pada bulan Maret 2019 dan berakhir pada bulan
April 2019.
4. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Data yang tertulis adalah murni dari peneliti jika ada pemalsuan data akan ditangani oleh policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Surabaya , 01 Februari 2019

Peneliti,
Fitria Dita Savira

6130015044
AA. Daftar Pustaka

Aulia, 2012. Serangan Penyakit-penyakit Khas Wanita Paling Sering Terjadi. Yogyakarta : Buku
Biru
Departemen Kesehatan, 2010. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). Badan
Pebnelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jawa Tengah
Kumalasari, 2005. Tesis Program D3 : Hubungan antara perilaku pencegahan dengan kejadian
keputihan, Yogyakarta: s.n.
Sugiyono, 2010. Metode Penelitian Pendidikan Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D.
Bandung: Alfabeta
Sutarno, 2003. Deteksi Dini dan Pencegahan Keputihan pada Wanita. FKM Undip: Semarang
WHO, 2006. Sexual behavior in context : a global perspective.

AB. Lampiran 1
IDENTITAS DIRI
PENELITI UTAMA
A. Identitas Peneliti
1. Nama Lengkap K FITRIA DITA SAVIRA
2. Jenis Kelamin (L/P)
3. Tempat Tanggal Lahir Sidoarjo, 27 Januari 1998
4. NIM 6130015044
5. No Kontak Peneliti 08557272521
fitria.dr15@student.unusa.ac.id
6. Alamat Email Peneliti
7. Asal Prodi/Institusi S1 Pendidikan Dokter Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
8. Nama Pembimbing 1 Reza Hery Mahendra Putra, dr.,Sp.An
No Kontak Pembimbing 081330611662

9.
1
Alamat Email reyhmp@yahoo.com
10.
Pembimbing 1
11. Nama Pembimbing 2 Nanda Fadhilah Witris Salamy, dr.,M.Kes
No Kontak Pembimbing 081333786807

12.
2
Alamat Email witrisalamy@unusa.ac.id
13.
Pembimbing 2
B. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Tahun Masuk Tahun Lulus
SD SDN 1 BAURENO 2003 2009
SMP SMPN 1 BAURENO 2009 2012
SMA/SMK SMAN 1 SUMBERREJO 2012 2015
S1 Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya 2015 Belum Lulus

C. Keterlibatan dalam Penelitian
No Judul Penelitian Tahun Sumber Dana
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 01 Februari 2019

Peneliti Utama
(FITRIA DITA SAVIRA)

Lampiran 2
LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

(Information for Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Fitria Dita Savira
NIM : 6130015044
No. Telp : 08557272521
Adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nahdhlatul Ulama Surabaya, akan melakukan
penelitian dengan judul “Hubungan Sikap, Perilaku dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi dengan
Kejadian Keputihan”.
Untuk maksud di atas, saya mohon kesediaan saudari untuk menjadi responden dalam
penelitian tersebut. Adapun hal-hal yang perlu saudari ketahui adalah:
1) Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan Hubungan Sikap, Perilaku dan
Pengetahuan Kesehatan Reproduksi dengan Kejadian Keputihan
2) Keikutsertaan responden dalam penelitian ini bersifat sukarela. Responden memiliki hak untuk
mengundurkan diri tanpa adanya sanksi/denda serta dapat memutuskan tidak bersedia untuk
mengikuti penelitian ini tanpa adanya sanksi/denda.
3) Jika dalam penelitian ini terdapat responden yang tidak bersedia untuk terlibat maka responden
tidak akan mendapatkan manfaat dari hasil penelitian yang akan dilakukan melalui penelitian
ini.
4) Metode pengumpulan data yang dilakukan dalam penelitian ini adalah dengan cara penyebaran
kuesioner kepada seluruh sampel yang berjumlah 98 santriwati pondok pesantren Amanatul
Ummah Surabaya dimana dalam kuesioner tersebut para sampel atau responden akan
memberikan jawaban-jawaban mereka lewat pernyataan yang telah disusun oleh peneliti
melalui kuisioner yang di berikan.
5) Penelitian ini tidak akan menyebabkan gangguan serius terhadap responden karena tidak
melakukan intervensi yang invasif.
6) Penelitian ini dapat menimbulkan resiko minimal terhadap responden dengan sedikit
merepotkan atau menimbulkan rasa tidak nyaman pada responden.
7) Penelitian ini tidak memungut biaya apapun dari responden dan responden akan mendapatkan
bingkisan menarik sebagai kompensasi.
8) Kerahasiaan infromasi yang diberikan responden dijamin oleh peneliti.
9) Untuk mengetahui informasikan terkait penelitian, dapat menghubungi kontak peneliti
(08557272521) maupun Komisi Etik Penelitian Kesehatan UNUSA (email : kepk@unusa.ac.id)
10) Jika rsponden bersedia menjadi responden, silahkan untuk menandatangani lembar persetujuan
dan mengisi kuisioner yang telah saya siapkan, dan jika keberatan, Saudara/ saudari berhak
untuk mengundurkan diri.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan pastisipasinya saya sampaikan banyak
terima kasih.
Surabaya, ……………………
Peneliti Responden
Fitria Dita Savira

6130015044
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama Anak :
Usia :
Nama Orang Tua :
Alamat :
Email / No telp :
Menyatakan bahwa telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian dan bersedia
menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdhlatul Ulama Surabaya dengan Judul “Hubungan Sikap, Perilaku dan Pengetahuan
Kesehatan Reproduksi dengan Kejadian Keputihan” yang bertujuan untuk menganalisis hubungan
antara sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan. Metode
penelitian yang digunakan adalah metode Analitik Observasional.
Nama Peneliti : Fitria Dita Savira
Email / No telp : fitria.dr15@student.unusa.ac.id/ 08557272521
Saya telah mendapatkan informasi yang jelas tentang penelitian ini dan saya telah memahami
bahwa :
A. Saya menjadi bagian dalam penelitian kali ini secara sukarela dan tidak ada unsur
paksaan
B. Apabila saya tidak bersedia untuk mengikuti penelitian kali ini, maka saya memiliki
hak untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi atau denda
C. Saya telah memahami bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak yang
berbahaya
D. Saya telah memahami bahwa penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti
Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun. Demikian
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Responden Saksi Peneliti

KUESIONER PENELITIAN
Di kesempatan ini, saya akan mengajukan beberapa pernyataan kepada Anda mengenai sikap,
perilaku dan pengetahuan Anda sehari-hari tentang kesehatan reproduksi dan mengenai keputihan.
Jawaban yang anda berikan tidak akan berdampak negatif pada anda.
Terimakasih,
Karakteristik Responden
Nama :
Sekolah :
Kelas :
Usia :
Alamat asal :
Jumlah saudara:……. Lk :….. Pr :……
Sudah pernah keputihan: Ya/Tidak
Sedang mengalami keputihan: Ya/Tidak
Sedang mengkonsumsi antibiotik jangka panjang: Ya/Tidak
Sedang mengkonsumsi anti jamur jangka panjang: Ya/Tidak
Mempunyai penyakit kanker serviks: Ya/Tidak

1. SIKAP
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
Pada lembar pertanyaan dibawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia dibagian
kanan pertanyaan dengan mengisi centang/check list (√). Dimohon agar pengisian kuesioner
penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi
dengan jujur karena tidak ada dampak buruk dari hasil penelitian ini.
STS: Sangat Tidak Setuju
TS: Tidak Setuju
S: Setuju
SS: Sangat Setuju
NO PERNYATAAN STS TS S SS
1 Kebersihan organ genetalia adalah hal yang sangat
penting untuk mencegah terjadinya keputihan
2 Cara yang benar untuk membasuh daerah genitalia
yaitu dari arah depan (vagina) kebelakang (anus)
3 Membasuh alat genital dari depan ke belakang
berfungsi untuk mencegah bakteri dari anus masuk ke
vagina
4 Cairan antiseptik pada daerah genetalia boleh
dipakai setiap hari.
5 Pemakaian cairan antiseptik khusus vagina dapat
mengganggu keseimbangan bakteri normal dalam
vagina
6 Saat menstruasi seharusnya mengganti pembalut 2-3

kali sehari
7 Pantyliners yang digunakan terlalu lama >6 jam dapat

meningkatkan resiko terjadinya keputihan
8 Untuk selalu menjaga kebersihan daerah kelamin
jangan menggunakan kloset duduk umum yang basah
9 Jika terjadi keputihan yang sukar sembuh dengan
pengobatan biasa tidak perlu dilakukan
pemeriksaan rutin kepada dokter
10 Apabila terdapat cairan vagina yang berwarna
kekuningan hingga kehijauan dan berbau busuk, tidak
harus segera diobati
2. PERILAKU
penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan
jujur karena tidak ada dampak buruk dari hasil penelitian ini.
YA: Jika melakukan
TIDAK: Jika tidak melakukan
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Saya membasuh vagina dari depan ke belakang
2. Saya selalu menyiram terlebih dahulu jika ingin

menggunakan toilet umum
3. Saya mengganti celana dalam ketika waktu mandi pagi

saja
4. Saya lebih menyukai kloset duduk daripada kloset

jongkok, karena lebih aman
5. Saya lebih memilih pembalut kecil (pantyliner) yang

berparfum
6. Ukuran celana dalam saya selalu pas atau ketat dengan

tubuh.
7. Saya lebih memilih sabun kewanitaan yang memiliki pH

(tingkat keasaman) 3,5
8. Saya mencuci celana dalam saya di sungai dekat rumah
9. Celana dalam yang saya gunakan berbahan mudah

menyerap keringat
10. Saya mencukur rambut kewanitaan setiap satu minggu atau

satu bulan sekali
11. Saya menggunakan sabun kewanitaan meskipun tidak

sedang mengalami keputihan
12. Saya mengganti pembalut setiap tiga jam sekali ketika

menstruasi
13. Saya terbiasa menggunakan pembalut berukuran kecil

(pantyliner) ketika mengalami keputihan
3. PENGETAHUAN
BENAR: jika menurut anda pernyataan tersebut benar
SALAH: jika menurut anda pernyataan tersebut salah
NO PERNYATAAN BENAR SALAH
1. Membasuh atau membersihkan organ kewanitaan yang
benar adalah dengan menggunakan sabun
2. Mengganti pakaian dalam satu kali dalam satu hari sudah

cukup
3. Larutan antiseptik khusus vagina baik digunakan setiap hari
4. Membersihkan alat kelamin (vagina) lebih baik selalu

menggunakan larutan antiseptik khusus vagina setiap hari.
5. Keputihan selalu disebabkan oleh kebersihan alat kelamin

(vagina) yang buruk.
6. Rasa gatal pada saat keputihan selalu normal
7. Keputihan yang tidak normal adalah yang berwarna

bening seperti lendir
8. Penggunaan pantyliners yang dipakai selama lebih dari

enam jam meningkatkan resiko terjadi keputihan.
9. Kebersihan daerah keperempuanan adalah perawatan diri

pada alat kelamin perempuan yang harus dijaga
kebersihannya supaya merasa nyaman.
10. Salah satu cara untuk mencegah terjadi kelembapan pada

daerah keperempuanan adalah dengan mencukur sebagian
rambut satu kali dalam sebulan
4. KEPUTIHAN
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Apakah pada saat keputihan kadang disertai rasa gatal
pada bagian vagina?
2. Apakah cairan yang keluar berwarna jernih?
3. Apakah cairan yang keluar volumenya berlebihan?
4. Apakah pada saat keputihan anda mengalami nyeri saat

buang air kecil (BAK) dan buang air kecil (BAB)?
5. Apakah cairan yang keluar dari vagina anda berbau tidak

sedap?
6. Apakah cairan yang keluar dari vagina anda berbau amis

seperti bau Ikan?
7. Apakah cairan yang keluar sangat kental?
8. Apakah cairan yang keluar berwarna keabu-abuan?
9. Apakah cairan yang keluar berwarna pekat susu?
10. Apakah cairan yang keluar berbuih menyerupai air sabun?
11. Apakah pada saat mengalami keputihan menimbulkan iritasi

(kemerahan) di sekitar vagina Anda?

Etik (Fitria Dita Savira) 6130015044

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Etik (Fitria Dita Savira) 6130015044

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

2) Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

4) Jika Multisenter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

tinggi (WHO, 2006).

keputihan setidaknya sekali dalam seumur hidupnya (Kumalasari, 2005).

dan tidak sering mengganti pembalut saat menstruasi (Aulia, 2012).

(Laporan Riskesdas, 2010).

pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dan keputihan sehingga menyebabkan rendahnya

dengan sikap perilaku dan pengetahuan mereka terhadap kesehatan reproduksi.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat, bisa dijadikan

referensi maupun tambahan informasi mengenai hubungan sikap, perilaku dan

pengetahuan kesehatan reproduksi terhadap kejadian keputihan pada santriwati di

pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya.

a. Bagi Subjek Penelitian

Dengan adanya penelitian ini, diharapkan dapat memberikan informasi

bahwasannya adanya hubungan menjaga sikap perilaku dan juga wawasan

pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati. Maka

pengetahuan tentang kesehatan reproduksi agar dapat mencegah atau meringankan

kejadian keputihan sehingga dapat meningkatkan status atau derajat kesehatan

khususnya kesehatan reproduksi pada santriwati Pondok Pesantren Amanatul

b. Bagi Pondok Pesantren (Institusi)

kurangnya wawasan pengetahuan kesehatan reproduksi yang ada di Pondok

Pesantren Amanatul Ummah. Sehingga pihak pondok pesantren dapat mengadakan

rencana tindakan preventif maupun promotif dalam lingkungan pondok pesantren.

Merupakan pengalaman bagi peneliti dalam rangka menambah wawasan keilmuan,

berkaitan dengan Hubungan sikap prilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi

dengan kejadian keputihan pada santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah

C. Issue Etik yang mungkin dihadapi

D. Ringkasan Daftar Pustaka

Kondisi santriwati di pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya, menurut pengamatan

5. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Menganalisis hubungan sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan

kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya.

1. Mengidentifikasi sikap santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah tentang

2. Mengidentifikasi perilaku santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah tentang

3. Mengidentifikasi pengetahuan santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah

tentang kesehatan reproduksi.

4. Mengidentifikasi kejadian keputihan pada santriwati di Amanatul Ummah Surabaya.

5. Menganalisis apakah terdapat hubungan antara sikap kesehatan reproduksi dengan

kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya.

6. Menganalisis apakah terdapat hubungan antara perilaku kesehatan reproduksi dengan

kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya

7. Menganalisis apakah terdapat hubungan antara pengetahuan kesehatan reproduksi

dengan kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah

santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya.

santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya.

santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya.

Variabel dalam penelitian ini adalah:

a. Sikap, Perilaku, dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi

2. Deskipsi detail tentang desain penelitian.

sampel tersebut digunakan.

n= besar elemen / anggota sampel

N= jumlah elemen / anggota populasi

e= error level (tingkat kesalahan)

Berdasarkan perhitungan rumus diatas banyaknya sampel minimal yang

sumber data yang jelas batasannya sehingga dapat dihitung jumlahnya.

Perhitungan finite population dengan menggunakan rumus berikut:

N= jumlah total populasi sebanyak 233

oleh penelitian (P-1, 4) 