STROKE INFARK : CARDIOEMBOLI

Referat
Oleh :
Muhamad Yuda Bahtiar
122810085

Pembimbing :
dr.Agus Kusnandang,Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
CIREBON
2024
 Sirkulasi
Darah Otak
Arterial Blood Supply
Peredaran darah otak secara besar dibagi menjadi dua:
1. Anterior circulation
○ Aorta → common carotid artery → internal carotid artery
2. Posterior circulation
○ Aorta → subclavian artery → vertebral artery → basilar artery

Terdapat 3 arteri utama yang menyuplai hemisfer otak (membentuk circle of willis), yaitu:
3. Anterior Cerebral Arteries (ACAs)
4. Middle Cerebral Arteries (MCAs)
5. Posterior Cerebral Arteries (PCAs) Carotid artery
Vertebrobasilar
Arterial Blood Supply
STROKE
Definisi
Gejala klinis berupa defisit neurologis fokal (atau global) yang terjadi secara mendadak, dengan gejala
yang berlangsung lebih dari 24 jam atau berujung kematian, yang tidak disebabkan oleh penyebab lain
selain gangguan vaskuler otak.
-World Health Organization (WHO)-

Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal
atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian,
yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah
(stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan).

-Standar Pelayanan Medik (SPM) PERDOSSI-

Epidemiologi
Berdasarkan RISKESDAS 2018, prevalensi stroke di Indonesia pada usia ≥15 tahun adalah sebesar
10.9/1000. (Meningkat dari tahun 2013 yang sebesar 7/1000)
Epidemiologi
● Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak ke-2 dan penyebab disabilitas
terbanyak ke-3 (WHO, 2016)
● Pada tahun 2018, 1 dari 6 kematian akibat penyakit kardiovaskuler adalah karena
stroke (CDC)
● Angka kematian tahunan stroke adalah sebanyak 5.5 juta
Faktor Risiko
Tidak dapat Dimodifikasi: Dapat Dimodifikasi:
1. Usia 1. Hipertensi
2. Jenis kelamin 2. Merokok
3. Ras 3. Penyakit jantung (AF,CAD)
4. Riwayat TIA/Stroke 4. DM
5. Riwayat keluarga penderita stroke 5. Dislipidemia
6. Obesitas dan diet
7. Kontrasepsi oral
Faktor Risiko yang tidak dapat diubah

Mayor:
 Usia >65 tahun
 Riwayat stroke/penyakit
jantung/penyakit pembuluh darah
perifer dalam keluarga
Minor:
 Usia 35-45 tahun
 Jenis kelamin (laki-laki>wanita)
 Ras/bangsa
Infark: kulit hitam>putih>Asia
Hemoragik: kulit hitam>Asia> putih
 Faktor Risiko yang dapat diubah
Mayor: Minor:
 Hipertensi  TIA
 DM  Penyakit jantung
 Merokok  Paska stroke
 Atrial Fibrilasi  Dislipidemia
 Konsumsi alkohol
 Penyalahgunaan obat
 Stenosis arteri karotis
asimtomatis
 Hiperhomosisteinemia
 Hiperfibrinogenemia
 Obesitas
 Pemakaian kontrasepsi oral
 Stres mental dan fisik
 Migrain
 Terapi hormon post
menopause
 Inaktivitas fisik
Klasifikasi
Stroke Iskemik
Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan arteri di otak sehingga terjadi penurunan/hilangnya aliran
darah dan menyebabkan infark serebral.

Sekitar 87% dari semua stroke adalah stroke iskemik, di mana aliran darah ke otak tersumbat. (CDC)

Stroke iskemik dapat dibagi menjadi dua jenis utama: trombotik dan embolik.

Trombosis serebral terbagi menjadi 2 kategori yang berkorelasi dengan lokasi penyumbatan :

 Trombosis pembuluh darah besar= penyumbatan ada di salah satu arteri penyuplai darah otak yang
lebih besar seperti a.karotis atau a.cerebri media

 Trombosis pembuluh darah kecil = stroke lakunar

Cardioembolik
Emboli berasal dari jantung

15-30% dari stroke iskemik

Emboli jantung dapat masuk ke dalam sirkulasi serebral dan mengobtruksi

aliran darah serebral.

Emboli jatung terbentuk karena gangguan irama jantung (AF), gangguan

katup (RHD, endokarditis), gangguan dinding jantung (kardiomiopati) →
stasis darah → turbulensi → membentuk blood clot → blood clot masuk
ke sirkulasi cerebral → obstruksi serebral arteri

Etiologi : >>Fibrilasi atrium ,kelainan katup jantung, dan

kelainan dinding jantung
Stroke Cardioembolik
Faktor Risiko : Virchow (1856) → 3 kondisi yang dapat
Bising jantung berkembang menjadi kardioemboli
Riwayat infark miokard
Stenosis karotis  A region of circulatory stasis
Fibrilasi atrium  Injury to an endothelial surface
Riwayat TIA
Riwayat iskemik stroke  Increased blood coagulability
Stroke Cardioembolik
Kelainan jantung yang dapat menjadi risiko Cardioembolic dapat dibagi menjadi 6 grup :
1. Arrhythmia : atrial fibrillation and sick sinus syndrome
2. Valvular heart diseases : mitral stenosis, prosthetic heart valves, infective endocarditis
3. Ventricular myocardial abnormalities : coronary artery disease, myocarditis, dilatated
cardiomyopathies
4. Lesions within the cavity of the ventricles : tumor, seperti myxomas
5. Shunts : intra-atrial septal defects, patent foramen ovale (PFO) à paradoxical embolism
6. Atrial lesions : dilatated atria, atrial infarcts and thrombi, and atrial septal aneurysms
Manifestasi Klinis
Bergantung pada: Gejala Fokal:
1. Sistem karotid
 Luas lesi
2. Sistem Verterbrobasilar
 Letak lesi
Gejala Global:
3. Penurunan kesadaran
4. Muntah proyektil
5. Sakit kepala hebat
6. Kejang
Sistem Karotid
1.) Disfungsi motorik 3.) Gangguan penglihatan

o Hemiparesis kontralateral o Contralateral homonymous

hemianopsia
o Dysarthria
o Amaurosis fugax (TIA)
2.) Disfungsi sensori
4.) Higher cortical dysfunction
o Hemihypesthesia kontralateral
o Aphasia

o Agnosia
Sistem Vertebrobasiler
1.) Disfungsi motorik 3.) Gangguan penglihatan

o Alternating hemiparesis o Homonymous hemianopsia

o Dysarthria o Cortical blindness (TIA: blackout)

2.) Disfungsi sensoris 4.) Lain-lain

o Alternating hemihypesthesia o Kehilangan keseimbangan

o Vertigo

o Diplopia
Embolic Stroke
Manifestasi klinis berdasarkan area yang 3. Left MCA Inferior:
teroklusi:
- Wernicke’ aphasia
1. ACA:
- Leg Weakness - Right homonymous hemianopia
- Abulia 4. PCA:
- Left arm apraxia
2. Upper trunk of left MCA: - Homonymous hemianopia
- Broca’s aphasia
5. Top of Basilar Artery:
- Kelemahan pada wajah, lengan, dan
tangan kanan - Cortical blindness
Cardioembolic Stroke
Gejala Klinis:

■ Penurunan kesadaran pada saat onset stroke

■ Onset terjadi tiba-tiba dengan gejala yang maksimal

■ Bisa ditemukan segera gejala defisit hemisfer yang luas (jika infarknya luas)

■ Dicetuskan oleh maneuver valsava

■ Gejala bisa memperlihatkan keterlibatan teritori vascular yang berbeda dari otak pada waktu yang bersamaan
(multiple infarct)

■ Tidak ditemukannya kejang ataupun nyeri kepala pada saat onset

■ Emboli kardiogenik (terutama dari sumber kelainan katup).

Diagnosis
1. Anamnesis
d. Status Neurologis
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemesiksaan Kesadaran - Rangsang meningeal
- Cranial Nerve
→ Glassgow Comma Scale
- Fungsi Sensorik dan Motorik
b. Tanda Vital - Refleks Patologis dan Fisiologis

c. Status Interna
- Kepala
- Leher
- Jantung
- Paru-paru
Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
2. X-Ray
3. Pemeiksaan laboratorium
- CBC
- Ureum, creatinine, uric acid
- Cholesterol: TG, HDL, LDL
- Glucose: fasting & PP
- SGOT & SGPT
- Electrolytes
4. EKG
5. USG Karotid
6. Angiografi
CT scan Stroke
Stroke Infark/Iskemik Pendarahan Intraserebral
Scoring
1. Siriraj Score System (SSS)
(2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 – D) (3 x A) -12

Interpretasi

> 1 : Perdarahan otak

< -1 : Infark Otak

-1 < SSS < 1 : Diagnosa meragukan

Scoring
2. Gadjah Mada
TATALAKSANA
STROKE
Tujuan penatalaksanaan stroke secara umum:
Menurunkan morbiditas, tingkat kematian, dan kecacatan

Upaya yang dilakukan:

Pengenalan gejala stroke dan penanganan stroke secara dini yang dimulai dari
penanganan prehospital yang cepat dan tepat.
Keberhasilan penanganan stroke akut dari pengetahuan masyarakat dan petugas
kesehatan, bahwa stroke merupakan keadaan gawat darurat.

Prinsip: TIME IS BRAIN dan THE GOLDEN HOUR.

Penanganan Stroke
Prahospital
1. Deteksi

Pengenalan cepat dan reaksi terhadap tanda-

tanda stroke

Masyarakat luas (pasien dan orang terdekat

pasien) dan petugas kesehatan (dokter umum,
resepsionis, perawat penerima atau petugas
gawat darurat)

Kelompok risiko tinggi : hipertensi, atrial

fibrilasi, kejadian vaskular lain, dan diabetes

FAST (Facial movement, Arm movement,

Speech, Test all three)
2. Pengiriman pasien
Jika seseorang dicurigai dengan ketiga
gejala ini → panggil ambulans gawat
darurat
Yang dituju yaitu jaringan pelayanan
stroke komprehensif yaitu IGD, stroke
unit, atau ICU
3. Transportasi/ambulans
(Guidelines for Early Management of
Patients AIS 2019 Update)
ED (onset-to-door) time: ≤3 jam
Petugas ambulans yang terlatih, mesin
EKG, peralatan dan obat-obatan
resusitasi dan alat gawat darurat
(glukometer untuk glukosa dan pulse
oksimetri untuk saturasi O2),
telemedisin
 Tatalaksana
Umum Stroke
Akut
A.Tatalaksana di Ruang Gawat Darurat
1 Evaluasi cepat dan diagnosis
Pemeriksaa
n neurologis
Pemeriksaan
dan skala
Anamnesis Fisik
stroke
- Respirasi
- Gejala awal
- Waktu awitan - Sirkulasi
- Aktivitas penderita - Oksimetri
saat serangan - Suhu tubuh
- Gejala: nyeri
- Kepala leher (bruit
kepala, mual,
muntah, rasa karotis, distensi vena TERAPI
berputar, kejang,
UMUM
jugular)
cegukan, gangguan - Toraks (jantung paru)

2
visual, penurunan
kesadaran - Abdomen
- Faktor risiko - Kulit
- Ekstremitas
Terapi Umum

1. Stabilisasi jalan 4. Pengendalian TTIK 7. Pengendalian suhu tubuh

napas dan pernapasan

2. Stabilisasi 5. Penanganan 8. Pemeriksaan

hemodinamik transformasi hemoragik penunjang

3. Pemeriksaan awal
fisik umum 6. Pengendalian kejang
1. Stabilisasi jalan napas
- Sambil pemantauan status neurologis,
TTV, dan saturasi oksigen (72 jam)
- Beri O2 → saturasi O2 < 95%
- Perbaiki jalan nafas:
- Pipa orofaring (pasien tidak
sadar)
- Ventilasi (penurunan
kesadaran)
- Intubasi ETT --> pasien pO2 <60
mmHg atau pCO2 >50 mmHg
- Pipa endotrakeal
2. Stabilisasi hemodinamik
- Berikan cairan kristaloid/koloid
intravena (hindari pemberian cairan
hipotonik spt glukosa)
- Pemasangan CVC (Central Venous
Catheter)
- Optimalisasi tekanan darah
Jika TDS <120 mmHg dan cairan sudah
mencukupi → vasopressor titrasi eg.
Dopamin dosis sedang, norepinefrin atau
epinefrin → TD target 140 mmHg
Notes:
Pantau jantung
Hindari hipotensi arterial
Hipovolemi harus dikoreksi
 4. Pengendalian TTIK

Monitor pada GCS < 9 dan penurunan

kesadaran
3. Pemeriksaan Awal Fisik
Umum Sasaran : TIK < 20 mmHg

- Tinggikan posisi kepala 20o - 30o

 Tekanan darah
 Pemeriksaan jantung
 Pemeriksaan neurologi umum
awal
- Derajat kesadaran
- Pemeriksaan pupil dan
okulomotor
- Keparahan hemiparesis
- Posisi pasien hendaklah menghindari
tekanan vena jugular
- Hindari pemberian cairan glukosa atau
cairan hipotonik
- Hindari hipertermia
- Jaga normovolemia
- Osmoterapi
→ Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB selama
>20 menit diulangi 4-6 jam
→ furosemide dosis inisial 1 mg/kgBB
- Intubasi untuk menjaga normoventilasi
(pCO2 35 - 40 mmHg)
5. Penanganan Transformasi
Hemoragik
Terapi transformasi perdarahan
simtomatik sama dengan terapi stroke
perdarahan
6. Pengendalian Kejang
- Diazepam bolus lambat intravena 5-
20mg
- Fenitoin, loading dose 15-20 mg/kg
bolus dengan kecepatan maksimum
50mg/menit.
- Bila kejang belum teratasi, maka
perlu dirawat di ICU.
8. Pemeriksaan Penunjang
7. Pengendalian suhu tubuh
Berikan Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih
dari 38,5 oC (AHA/ASA Guideline) atau 37,5
oC
- EKG
- Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal,
hematologi, faal hemostasis, kadar gula,
darah, analisis urin, analisa gas darah, dan
elektrolit)
- Punksi lumbal → jika kecurigaan
perdarahan subaraknoid
- pemeriksaan cairan serebrospinal
- Pemeriksaan radiologi
- Foto rontgen dada
- CT Scan
 Tatalaksana
Khusus Stroke
Akut
 1. Penatalaksanaan hipertensi pada stroke akut

Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut

sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan, karena
kemungkinan dapat memperburuk keadaan neurologis.

Pada stroke iskemik akut:

(TDS) >220 mmHg atau tekanan darah diastolic

(TDD) >120 mmHg
Tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik
maupun diastolik) dalam 24 jam pertama.

Tekanan darah diturunkan hingga TDS <185 mmHg

dan TDD <110 mmHg
→ diberi terapi trombolitik (rtPA).
→ pantau 24 jam

Obat antihipertensi yang digunakan labetalol,

nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem
intravena.
2. Penatalaksanaan gula darah pada stroke akut

Standart drip insulin 100 Sasaran

- Hindari kadar gula darah >180 mg/dl, disarankan kadar
U/100 ml 0,9% NaCl via
infus salin, hindari larutan glukosa dlm 24 jam pertama infus (IU/1ml) hingga glukosa
darah = 80-
setelah onset stroke pasien makan dan
menerima dosis pertama 180 mg/dl
- Indikasi dan syarat pemberian insulin: stroke (90-110
insulin subkutan.
hemoragik & non-hemoragik dengan T1DM atau untuk
T2DM, bukan stroke lakunar dengan DM Periksa gula darah kapiler tiap intensive
jam
hingga sasaran glukosa selamacare unit
4 jam
- Insulin reguler subkutan menurut skala luncur: ICU).
kemudian diturunkan tiap 2 jam.

Stabil: infus insulin dikurangi tiap 4 jam.

Kritis: Pemantauan tiap jam
Jika timbul hipoglikemia? (glukosa darah < 60 mg/dl)

 Hentikan insulin drip

 Berikan dextrose 50% dalamair (D50W) intravena
- Bila penderita sadar: 25 ml (1/2 amp)
- Bila tak sadar: 50 ml (1 amp)
 Periksa ulang gula darah tiap 20 menit
- Beri ulang 25 ml D50W intravena jika gula darah <60mg/dl.
- Mulai lagi dengan insulin drip bila gula 2 kali > 70 mg/dl (periksa 2 kali).
- Mulai insulin drip dengan algoritma lebih rendah (moving down).
Tatalaksana Tingkat Lanjut
1. Modifikasi Gaya Hidup
- Menghentikan konsumsi rokok, alkohol
- Menurunkan berat badan
2. Kontrol Faktor Risiko
- Mengontrol kadar gula darah, kolesterol, tekanan darah
- Berobat untuk penyakit jantung
REHABILITASI
Tujuan: mencegah terjadinya komplikasi stroke dan memaksimalkan
fungsional

Elemen rehabilitasi:
1. Fisioterapi: mengembalikan fungsi fisiologis optimal
2. Terapi okupasi: mengembalikan fungsi ADL
 Rehabilitasi pasca stroke
1. Dimulai sesegera mungkin setelah kondisi medis stabil.
2. Intensitas: sebanyak mungkin yang diperlukan untuk pasien bisa beradaptasi
3. Sampai kadar optimal kemandirian fungsional.

Motorik Sensori Terapi Okupasi

- Latihan tahanan progresif - Stimulasi elektrik - Terapi latihan
- Stimulasi elektrik - Kacamata prisma untuk activity of daily
- Latihan ROM hemianopsia homonim living
- Terapi komunikasi
Komplikasi
Komplikasi Medis
- Pneumonia
- Pendarahan saluran cerna
- Dekubitus
- DVT
Komplikasi Neurologis
- Edema otak
- TTIK
- Kejang
Kematian dan Kecacatan
Komplikasi
Neurological
1. Recurrent stroke Pain
2. Epileptic seizure 1. Shoulder pain
3. Brain Edema 2. Other pain
Infections Psychological
4. Urinary tract infection 3. Depression
5. Chest infection
4. Anxiety
6. Others
Mobility related 5. Emotionalism
7. Falls 6. Confusion
8. Falls with serious injury
9. Pressure sores
Thromboembolism
10. Deep venous thrombosis
11. Pulmonary embolism
PROGNOSIS
PPK Neurologis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

(Catatan : perdarahan otak luas dan disertai gejala

peningkatan tekanan intrakranial, prognosis dubia ad
malam)

30-day case fatality rate with stroke

● Haemorrhagic stroke 30-48%
● Ischaemic stroke 13-23%
 Modified Rankin Scale (mRS)

Prognosis : Ischaemic used to measure the degree of disability in patients who have
had a stroke

Stroke 0 : No symptoms at all

● Oklusi pada arteri besar -> prognosis lebih buruk
(Oklusi pada proximal large vessel -> 7x lipat
beresiko memiliki unfavorable ourcome/ mRS 3-6)
● Oklusi pada small vessel -> prognosis lebih baik
dengan favorable outcome/ mRS 0-2 (Lacunar
infarction -> prognosis paling baik)
● Ukuran dari acute infarction pada neuroimaging juga
dapat digunakan untuk estimasi outcome dari stroke.
Semakin besar iskemik -> resiko unfavorable
outcome lebih tinggi/ mRS 3-6
● Semakin baik skor NIHSS -> prognosis semakin
baik/ menghasilkan favorable outcome/ mRS 0-2
1 : No significant disability despite symptoms; able to carry
out all usual duties and activities
2 : Slight disability; unable to carry out all previous activities,
but able to look after own affairs without assistance
3 : Moderate disability; requiring some help, but able to walk
without assistance
4 : Moderately severe disability; unable to walk without
assistance and unable to attend to own bodily needs without
assistance
5 : Severe disability; bedridden, incontinent and requiring
constant nursing care and attention
6 : Dead

Rekurensi
Risiko rekurensi stroke iskemik : 15-30% pada 2 tahun
pertama
National Institutes of
Health Stroke Scale
(NIHSS) & Prognosis
● Skor ≥ 20 : mortality rate 56.5% dan
semua survivor menderita severe
disability
● Skor 15-19 : mortality rate 30%,
severe disability 42.8%, moderate
disability 33%, dan recovered
completely 14.2%
● Skor 6-14 : mortality rate 24,9%,
severe disability 13.3% , moderate
disability 36.6%, recovered
completely 50%
● Skor ≤5 : NO DEATH, moderate
disability 30%, recovered completely
70%
The Barthel Index
& Prognosis
Used to measure performance in activities of
daily living (ADL) -> Higher number being a
reflection of greater ability to function
independently
● BI score in the death group ->
significantly lower than that in the survival
group
● BI score ≥60 had shorter hospital stays
● Patients with BI score ≥60 before
discharged maintained their scores at a
relatively high level six months later
● Patients with BI score ≤40 also
demonstrated no significant changes in
their scores, which remained on a
relatively low level six months later
Referensi:
● Blumenfeld, H. Neuroanatomy Through Clinical Cases (2nd ed.). Sinauer Associates, Inc :2010
● Moore K., Agur A, Dalley AA. Clinically Oriented Anatomy, 7e. Baltimore, MD: Lippincott, Williams &
Wilkins.2014
● Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi. 2016
● Hemphill C, Bonovich D, Besmertis L, Manley G, Johnston C. The ICH Score: A Simple, Reliable Grading Scale
for Intracerebral Hemorrhage. AHA journal. Stroke: 2001;32:891–897
● Lionel. Ginsberg Neurology : Chapter 11 Strokes, Lecture Notes, Eight Edition, 2005: 89-97.
● Dawodu CO, Danesi MA. Relationship of National Institute of Health Stroke Scores [NIHSS] to 90 days mortality
in Africa. Niger Postgrad Med J. 2008; 15(4):259-63
● Li QX, Zhao XJ, Wang Y, et al. Value of the Barthel scale in prognostic prediction for patients with cerebral
infarction. BMC Cardiovasc Disord: 2020 20(14)
● Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C, Dick F, Taylor GS, Murray G. Medical
complications after stroke: a multicenter study. Stroke. 2000;31(6):1223–1229
● Guideline Stroke PERDOSSI (2011)
● Herpich F, Rincon F, Ethics M. Management of Acute Ischemic Stroke. Concise Definitive Review: 2020;48(11)
● Alemam AI. Comparative Study of the Prognosis of Ischemic Cerebral Stroke Subtypes. Neurology Department,
Menoufia School of Medicine, Al Minufya, Egypt: 2017
Thank You