Laporan kasus ujian

Stroke infark
Pembimbing :
dr. Hendry Gunawan, Sp. S
Disusun oleh :
Elisvia Rahmania 122810039

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU SARAF

PROGRAM PROFESI DOKTER
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
JAWA BARAT
2024

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
identitas
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 47 Tahun
Alamat : Waled
Pekerjaan : IRT
Status Marietal : Sudah menikah
Masuk rumah sakit : 26 Januari 2024

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
 Anamnesis
Keluhan utama Lemah Anggota Gerak Kiri Atas
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang Perempuan berusia 47 tahun datang ke Poliklinik RSUD Waled (26 Januari 2024) pukul
10.00 WIB dengan keluhan lemah anggota gerak atas sebelah kiri, keluhan dirasakan kurang lebih
5 Jam SMRS. Menurut pasien, anggota gerak kiri atas terasa lemah timbul saat setelah pasien
bangun tidur pada pukul 04.30 WIB, keluah dirasakan mendadak. Keluhan disertai kebas, bicara
pelo, dan mulut mencong ke kanan, pasien masih dapat berbicara dan mengerti pembicaraan
dengan baik. Keluhan lain seperti penurunan kesadaran, penglihatan buram, telinga berdenging,
nyeri kepala, mual, muntah, pusing berputar, dan Riwayat trauma disangkal. BAB dan BAK pasien
tidak ada gangguan. Tekanan darah saat masuk rumah sakit 190/110mmHg.
K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
 Anamnesis
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat keluhan Stroke Sebelumnya : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat hipertensi : (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak terkontrol
Riwayat diabetes melitus : tidak diketahui
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Kolesterol : tidak diketahui

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang serupa
Riwayat DM (+) pada Ayah Pasien

Riwayat Pribadi dan sosial

Pasien tidak merokok
konsumsi alcohol (-)

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
Pemeriksaan Fisik
Status Interna
Keadaaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis • Kepala : Sklera ikterik (-/-), conjungtiva anemis
(-/-)
Vital Sign • Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak
Tekanan darah : 177/96 mmHg meningkat
Nadi : 78 x/menit • Thorax :
Pernafasan : 20 x/menit Pulmo/ VBS +/+, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Suhu : 36,4oC Cor/ BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
SpO2 : 98% •Abdomen : Bising usus (+)
Skala Nyeri : 0 (tidak nyeri) •Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT< 2 detik

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6

Rangsang Meningeal
• Kaku kuduk : (-)
• Brudzinski I,II,III,IV : (-)
• Lasegue Sign : (-)
• Kernig Sign : (-)

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
Nervus kranialis
N.II (Optikus) Dextra Sinistra
Daya penglihatan + +

Lapang pandang normal Normal

Fundus okuli Tidak dilakukan

N.III/IV/VI (Okulomotorius, Dextra Sinistra

Trokhlearis,abdusen)

Ptosis - -
Pupil isokor isokor
Refleks cahaya (direct/indirect) + +
Gerakan bola mata normal normal

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
Nervus kranialis
N.VII (Facialis) Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Plika nasolabialis Tidak simetris
Sudut mulut Deviasi ke arah kanan

N.XII (Hypoglosus)

Sikap lidah Deviasi ke arah kiri

Atrofi lidah -

tremor -

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
motorik
Pemeriksaan Motorik Dextra Sinistra

Kekuatan Ekstremitas Superior 5 3

Ekstremitas Inferior 5 5

Tonus otot Ekstremitas Superior Normotonus hipertonus

Ekstremitas Inferior Normotonus Normotonus

Trofi otot Ekstremitas Superior Normal Normal

Ekstremitas Inferior Normal Normal

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
sensorik
Pemeriksaan Sensorik Dextra Sinistra

Sensasi taktil Ekstremitas Normal Hipestesia

Superior
Ekstremitas Normal Normal
Inferior
Nyeri Ekstremitas Normal Normal
superfisial Superior
Ekstremitas Normal Normal
Inferior
Posisi dan arah Ekstremitas Normal Normal
gerak sendi Superior
Ekstremitas Normal Normal
Inferior

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
Refleks fisiologis
Refleks Bisep (BPR) : N / Meningkat
Refleks patologis
Refleks Trisep (TPR) : N / Meningkat
Babinski (-/-)
Refleks Patella (KPR) : N/N
Refleks Achilles : N/N

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
Diagnosis Banding Diagnosis
1. Stroke non hemorragic aterotrombotik sistema karotis dextra e.c
hipertensi
2. Stroke non hemorragic aterotrombotik sistema karotis dextra e.c
Hiperkolesterolemia
3. Stroke non hemorragic cardioemboli sistema karotis dextra e.c
DM

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
26/01/2024
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Pemeriksaan penunja
Hemoglobin 14,1 gr% 12,5-15,g gr% Elektrolit
NA 140.5 136-145
Hematokrit 44 % 35-48% mmol/L mmol/L

Trombosit 418 mm^3 150-400mm^3 K 3.35 3,3-4,6

mmol/L mmol/L
Lekosit 11,2 mm^3 4-10 mm^3 Cl 107 98-106
mmol/L mmol/L
Eritrosit 5.40 mm^3 3.8-5.4 mm^3
GDS 97,3 80-135
Stick 1 mg/dL mg/dL
Basofil 0% 0-1 %
Profil Lipid
Eosinofil 2% 2-4 %
Colesterol 255.2mg/dL <200 mg/dL
Neutrofil batang 0% 3-5 %
HDL 64.4mg/dL 34-87mg/dL
Neutrofil segmen 67 % 50-80 %
LDL 200.5mg/dL <150mg/dL
Limfosit 24 % 25-40 %

Monosit 7% 2-8% Trigliserida 85.8mg/dL 30-150mg/dL

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
 Pemeriksaan penunja

Ct- Scan26/01/2024
Kesan :
• Subacut Infarct corona radiata dextra,
capsula interna dextra cruss posterior,
nucleus lentiformis dextra
• Lacunar infarct di nucleus lentiformis dextra

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
 Diagnosis Kerja
Stroke non hemorragic aterotrombotik sistem karotis dextra e.c hipertensi

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
 Diagnosis
Usulan pemeriksaan penunjang
1. Rontgen Thorax
2. HbA1C

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
 Tatalaksana
Farmakologis
Infus Asering 500 cc/8 jam
Citicoline 2 x 500 mg
Non Farmakologis
Atorvastatin 1 x 20mg Mobilisasi

Amlodipin 1x10 mg Perbaiki gaya hidup

Aspilet 1 x 80mg Konsultasi Sp.S

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
 prognosis
◼ Quo ad vitam : ad bonam

◼ Quo ad functionam : ad bonam

◼ Quo ad sanationam : dubia ad bonam

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4
 Terim
a
Please keep this slide for attribution

kasih CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon and infographics & images by Freepik

K E P A N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U S A R A F │ R S U D WA L E D │ F K U G J │ C I R E B O N │ 2 0 2 4