STROKE HEMORAGIK

INTRASEREBRI

PEMBIMBING: DR. ASHWIN MARCEL RUMAWAS. SP.S

T I A RA NA DYA P UT RI A NDA 1 8 1 0 21102 9

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN SARAF

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
2019
PENDAHULUAN
Peningkatan taraf hidup  perubahan pola hidup dan
meningkatnya usia harapan hidup  penyakit degeneratif
(stroke)
WHO (2002)  kasus stroke yang terjadi di Indonesia telah
menyebabkan kematian lebih dari 123.000 orang.
SKRT Depkes (2001)  proporsi kematian akibat stroke
meningkat dari 5,5% tahun 1986 menjadi 11,5% di tahun 2001.
ANATOMI SISTEM
SEREBROVASKULAR
Vaskularisasi
otak

Arteri karotis Arteri

interna vertebrobasiler

Sirkulasi Sirkulasi
anterior posterior

Arteri Arteri Arteri serebri

serebri serebri posterior
anterior media
FISIOLOGI SISTEM
SEREBROVASKULAR
Otak membutuhkan suplai tak terputus dari glukosa dan
oksigen dalam 24 jam
Dalam keadaan istirahat..
• Kontraksi jantung membawa 70 ml darah menuju aorta
asendens  10-15ml dialokasikan ke otak
• Tiap menit :
• ± 350 ml darah mengalir melalui tiap arteri karotis interna
• ± 100-200 ml darah mengalir melalui sistem vertebrobasiler
• Menyediakan total aliran darah otak normal yaitu
50ml/menit/100gram otak
AUTOREGULASI SEREBRI
Dilatasi Pe↑ aliran
Pe↑ pCO2
arteriol darah serebral

Konstriksi Pe↓ aliran

Pe↓ pCO2
arteriol darah serebral

Pe↑ metabolisme Pe↑ aliran darah

Aktifitas serebri
fokal di regio yang dan deliveri
bersangkutan oksigen

Pada keadaan normal, autoregulasi serebral memungkinkan

suplai aliran darah otak yang konstan pada rentang mean arterial
pressure 60-140 mmHg
STROKE
WHO  Stroke menurut WHO adalah gangguan peredaran darah
otak yang bersifat fokal atau global, yang berlangsung cepat, lebih
dari 24 jam, dan dapat menyebabkan kematian, serta tanpa
ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular.
Jika defisit neurologis berlangsung kurang dari 24 jam, maka hal
ini dikenal sebagai transient ischemic attack (TIA)

Trombus
Stroke
ischemic Emboli
Klasifikasi
ICH
Stroke
Hemoragik SAH
 KLASIFIKASI LAIN STROKE
Berdasarkan waktu terjadinya
• Transient Ischemic Attack (TIA)
• Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
• Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke
• Completed stroke
Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
• Sistem karotis
• Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
• Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
• Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amaurosisfugaks
• Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
• Sistem vertebrobasiler
• Motorik : hemiparese alternans, disartria
• Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
• Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
 ETIOLOGI
Stroke ischemia  trombus dan emboli yang dapat disebabkan
oleh:
• Lesi atherosklerosis pada pembuluh darah ekstra maupun intrakranial
• Penyakit jantung katup
• Thrombus intrakardiak
• Aneurisma ventrikel
Stroke hemoragik
• Hipertensi
• Trauma
• Aneurysma
• AVM
 FAKTOR RESIKO
Faktor yang dapat Faktor yang tidak
dimodifikasi dapat
dimodifikasi
Hipertensi
Usia
Penyakit jantung
Jenis kelamin
Diabetes
Ras
Hiperkolestrolemia
Keturunan
Kurang olahraga
Merokok
Alkohol
 MANIFESTASI KLINIS
Gejala fokal
• Hemiparesis/hemiplegia
• Hemianestesia
• Hemianopia , diplopia
• Disarti, afasia
• Ataxia, vertigo, nistagmus

Pada stroke hemoragik, dapat disertai dengan:

• Nyeri kepala hebat
• Mual, muntah
• Penurunan kesadaran
• Kaku kuduk (SAH)
STROKE
HEMORAGIK
PATOFISIOLOGI:
STROKE HEMORAGIK
Pelepasan agen
vasokonstriktor:
Perdarahan •Serotonin
•prostaglandin

↑ ICP

Influks Ca vasospasme
Penekanan PD
Blood toxic seluruh otak
effect
Iskemik Iskemik
global fokal

Nekrosis
neuron
STROKE HEMORAGIK
15-20% dari semua stroke
Terjadi akibat lesi vascular intraserebrum mengalami rupture
Lesi vascular berupa:
• Aneurisma sakular (Berry)
• Malformasi arteriovena (MAV)
Terbagi atas:
• PIS (Perdarahan intraserebral)
• PSA (Perdarahan subarachnoid)
PERDARAHAN
INTRASEREBRAL (PIS)
Penyebab tersering: hipertensi (80%)
Lokasi berdekatan dengan arteri-arteri dalam
Angka kematian mendekati 50%
PATOFISIOLOGI
Hipertensi kronikperubahan patologis pada
pembuluh darah otakrobekan pada tunika
intimaperdarahanmasuk ke jaringan otak

Jika volume perdarahan besardestruksi

massa otak, ↑ TIK atau bahkan herniasi otak
pada falk serebri atau foramen magnum

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi

batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi
perdarahan ke batang otak
 Perdarahan Intracerebral pembagian berdasarkan
Luessenhop et al.
PERDARAHAN
SUBARAKHOID (PSA)
5% dari semua kejadian stroke
Penyebab tersering: aneurisma (70-75%)
Angka kematian 50%
Skala Hunt dan Hess untuk penentuan derajat PSA
Derajat Status Neurologik
I Asimtomatik atau nyeri kepala minimal dan kaku kuduk ringan
II Nyeri kepala sedang sampai parah, kaku kuduk, tidak ada defisit neurologik kecuali kelumpuhan saraf
kranialis
III Mengantuk, defisit neurologik minimal
IV Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, mungkin rigiditas deserebrasi dini dan gangguan vegetatif

V Koma dalam, rigiditas deserebrasi, penampakan parah

Waspada tanda dan gejala perdarahan sub araknoid :
• Nyeri kepala sangat hebat dan akut
• Tanda meningismus dengan kaku kuduk.
• Fotofobia dan nyeri gerak bola mata.
• Mual, muntah.
• Syncope.

Perdarahan intraventrikel angka kematian

meningkat 2 kali lipat
PATOFISIOLOGI
Akibat suatu gangguan perkembangan
kongenital/trauma  terjadi kelemahan pada
dinding tunika intima arteriterbentuk aneurisma.

Aneurisma merupakan suatu lokus minoris

resistensiae. Akibat lonjakan tekanan darah atau
tekanan intraabdominalaneurisma pecah

Perdarahan akibat pecahnya aneurisma masuk ke dalam ruang

subarachnoidtimbul gejala atau tanda rangsangan meningeal
DIAGNOSIS
DAN
EVALUASI
ANAMNESA
PEMERIKSAAN KLINIS
NEUROLOGIS
SKOR GADJAH MADA
Siriraj Stroke Score (SSS)
( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastolik) – ( 3
x aterom) – 12
Ket:
Kesadaran : 2 = soporous,1 = somnolen, 0 = CM
Muntah : 1 = Positif, 0= negatif
Ateroma : angina, DM, Claudicatio intermitten (jika 1 dari 3 ada yang
positif = 1, jika tidak ada = 0 )

Nilai :
>1 = hemoragik
< -1 = infark
-1 s/d 1 = Meragukan
(anjuran CT-scan)
GAMBARAN CT-SCAN STROKE
INFARK DAN STROKE HEMORAGIK
CT SCAN STROKE ISKEMIK
CT SCAN STROKE HEMORAGIK
KARAKTERISTIK MRI PADA STROKE
HEMORAGIK DAN STROKE INFARK
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Umum

BRAIN BLOOD BREATHING

BLADDER BOWEL
TERAPI KHUSUS (STROKE
HEMORAGIK)
• Drip manitol 0,25-1 gr/kgBB dalam 20-30 menit 6 jam
ANTI EDEMA
kemudian dilanjutkan 0,1 – 0,5 gr/kgBB

• Asam traneksamat 6 gr/hari IV

OBAT • Bisa juga dipertimbangkan pemberian Vit K, Vit C IV
HOMEOSTASIS

• Piracetam/Neurotam 4 x 3 gr IV atau
NEUROTROPIK
AGENT
• Citicolin 2 x 250 mg IV
 ANTI HIPERTENSI

Diberikan jika MABP > 140 mmHg

ANTI KONVULSAN

Jika disertai kejang  berikan diazepam IV atau per rektal

PEMBEDAHAN

Pertimbangan usia dan skala glasgow > 4. dilakukan pada perdarahan cerebrum > 3 cm (kraniotomi dekompresi,
hidrocephalus akibat PIS atau PIV (VP shunting) atau perdarahan lobus dengan tanda-tanda peningkatan TIK akut

REHABILITASI

Fisioterapi dilakukan setelah lewat masa akut ( 2-3 minggu)

PENCEGAHAN
• Mengatur pola makan yang sehat
• Melakukan olah raga yang teratur
• Menghentikan rokok
• Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
• Memelihara berat badan yang layak
• Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi
• Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
• Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet dan obat
• Pemakaian antiplatelet
Pada pencehagan sekunder stroke, yang harus dilakukan adalah pengendalian faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi, dan pengendalian faktor risiko yang dapat
dimodifikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat TIA, dislipidemia, dan
sebagainya.1
TERAPI PREVENTIF

Obat anti platelet agregasi

Obat untuk perbaiki fungsi jantung

Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin

REHABILITASI

Terapi wicara

Psikoterapi Fisioterapi
KOMPLIKASI
Komplikasi jangka
Komplikasi jangka
Komplikasi dini pendek (1-14 hari
panjang
pertama)
• Edema serebri • Pneumonia • Stroke rekuren
• Abnormalitas • Emboli paru • Abnormalitas
jantung • Perdarahan jantung
• Kejang gastrointestinal • Kelainan metabolic
• Nyeri kepala • Stroke rekuren dan nutrisi
• Gangguan fungsi • DVT • Depresi
menelan • Infeksi sekunder • Gangguan vascular
lainnya
PROGNOSIS

30-40% dapat sembuh

secara sempurna
asalkan ditangani dalam
jangka waktu < 6 jam
 DAFTAR PUSTAKA
Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.
Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview

Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral
hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High
Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct
16. 116(16):e391-413.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013. Available
from: www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf

Liebeskind DS, Schraga ED, O’Connor RE, Huff JS, Kirshner HS, Krause RS, et al. Hemorrhagic Stroke. Accessed; July 25th 2017. Available
from : http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview#a3.

Drislane FW, Benatar M, Chang BS, Acosta J, Tarulli A, Caplan LR. Blueprints Neurology. 3rd edition. Philadelphia : Lippincott Williams &
Wilkins ; 2009.

Lemonick DM. Subarachnoid hemorrhage: state of the artery. American Journal of Clinical Medicine. 2010, vol 7 No 2.

Magistris F, Bazak S, Martin J. Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management. McMaster University Medical
Journal Vol 10 No 1. https://pdfs.semanticscholar.org/dd6e/3f675e5f91884115c3df2c48d53de4e284af.pdf
MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Accessed; July 25 2017. Available from : http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html

Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2011. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia: Jakarta, 2011.