Morning Report

Rabu, 17-10-18
• Nama : Ny. Narti
Usia: 52 thn

• Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
 RPS
• Pasien rujukan dari Puskesmas Cilongok
datang dengan penurunan kesadaran post
KLL, pasien dibonceng dengan
mengendarai motor lalu ditabrak oleh
motor dari belakang pada pukul 10.00 lalu
pasien terjatuh, pasien tidak sadar setelah
kejadian, tidak ada saksi mata dan pasien
tidak kooperatif, muntah 2x, kejang -
 RPD
Riw. Trauma (+)
Hipertensi (+)
DM (-)
Asma (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Vital Sign
-TD : 160/100 mmHg
-N : 80 x/m (kuat angkat, reguler)
-RR : 20 x/m (reguler)
-S : 36 C
• Survei primer:
A : clear (+), snoring (-), gurgling (-) neck collar (+)
B : Gerakan hemithorax dextra dan sinistra simetris ,
pernafasan thorakal (+), krepitasi (-/-), sonor pada kedua
lapang paru, SD vesikuler +/+ rbk -/- rbh -/- wh -/-
C : akral hangat (+), sianosis (-)
D : KU/KES Tenang, CM/ *GCS E3V3M6 =12*, pupil isokor
3mm/3mm RC +/+ (baik), hemiparese (-/-), bloody rhinore
(-/-) otorhea (-/-)
• Secondary survey_
- vulnus ekskoriatum di maleolus externa
pedis sinistra
- Vulnus ekskoriatum di antebrachii sinistra
- Jejas di clavicula sinistra, krepitasi (+)
- Hematom di temporoparietal sinistra
• Status Generalis
Kepala: mesocephal, hematom temporoparietal sinistra (+)
mata: ca -/-, RC + baik /+ baik , isokor, ukuran 3 mm/3mm, jejas (-/-)
hidung: nch -/-, bloody rinorea (-/-)
mulut : sianosis (-)
Telinga: discharge -/-, othorea (-/-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax: retraksi (-), nafas thorakal (+), krepitasi clavicula sinistra (+),
jejas (+)
Pulmo : SD Ves +/+ , RBK -/-, RBH -/- , wheezing -/-
Cor : S1>S2 , murmur -, gallop -
Abdomen: Datar, nyeri tekan (-), BU (+) N
Ekstremitas atas: edema -/- akral hangat +/+, fraktur -/-, CRT<2 detik,
Ekstremitas bawah: edema -/-,akral hangat +/+, fraktur -/-, CRT <2
detik.
• Status Motorik
Ekstremitas atas 5/5
Ekstremitas bawah 5/5
• Status maksilofacial
deformitas nasal (-), nyeri tekan maxila (-),
krepitasi maksila (-), hematoma submandibula (-),
hematoma periorbita (-/-) , nyeri tekan nasal (-/-),
floating maksila (-), unstable mandibula (-)
• St. Vegetatif
BAB (-)
BAK (+) DC
 Diagnosa
- EDH
- Fraktur Clavicula Sinistra
 Planning
• OP Craniotomi Evakuasi EDH