JOURNAL READING

Supratarsal Injections versus Topical Steroids in Resistant

Vernal Keratoconjunctivitis

Delta Journal of Ophthalmology

Pembimbing :

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

Disusun oleh:

Tiara Nadya Putrianda 1810221029

DEPARTEMEN ILMU MATA

RSUD AMBARAWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
2019

0
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

Supratarsal Injections versus Topical Steroids in Resistant Vernal

Keratoconjunctivitis

Delta Journal of Ophthalmology

Disusun Oleh :
Tiara Nadya Putrianda 1810221029

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan

Klinik di bagian Ilmu Mata RSUD Ambarawa

Telah disetujui dan dipresentasikan

15 Maret 2019

Dokter Pembimbing:

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

1
 Supratarsal Injeksi versus Steroids Topikal pada Konjungtivitis Vernal
Resisten

ABSTRAK
Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan keamanan dan
keberhasilan supratarsal injeksi triamcinolone acetonide versus natrium fosfat
deksametason supratarsal injeksi dibandingkan dengan prednisolon asetat topikal
1% tetes mata dalam pengobatan kasus resisten keratoconjunctivitis vernal
(VKC).
Pasien dan metode
Ini adalah studi banding prospektif acak yang dilakukan pada 120 mata (60
pasien) memiliki VKC yang resisten. Mata yang termasuk dalam penelitian dibagi
menjadi tiga kelompok. Kelompok 1 termasuk 40 mata (20 pasien) yang
menerima supratarsal injeksi 20 mg triamcinolone acetonide; kelompok 2
termasuk 40 mata (20 pasien) yang menerima injeksi supratarsal 2 mg natrium
deksametason fosfat; dan kelompok 3 termasuk 40 mata (20 pasien) yang
menerima topikal prednisolon asetat 1% tetes mata.
Hasil
Suntikan steroid supratarsal memberikan resolusi gejala dan tanda yang lebih
efektif dibandingkan dengan tetes mata steroid topikal. Tidak signifikan secara
statistik perbedaan yang ditemukan antara triamcinolone acetonide dan natrium
fosfat deksametason injeksi supratarsal (P> 0,05). Namun, supratarsal injeksi
menunjukkan resolusi gejala dan tanda yang lebih tinggi dan signifikan secara
statistik daripada steroid topikal. Mata dalam kelompok 1 dan 2 (supratarsal
injeksi) memiliki tingkat kekambuhan yang lebih rendah dan kekambuhan yang
tertunda dibandingkan dengan kelompok 3 (tetes mata steroid topikal) (P <0,05).
Tidak ada komplikasi terkait dengan obat-obatan atau teknik injeksi dilaporkan
pada semua kelompok.
Kesimpulan
Injeksi steroid supratarsal adalah cara yang efektif, mudah, dapat ditoleransi
dengan baik, dan teknik yang aman dalam pengobatan VKC resisten, memberikan

2
efektifitas dan kekambuhan tanda dan gejala yang lambat dan tingkat rekurensi
yang rendah.

1. Pendahuluan
Vernal keratoconjunctivitis (VKC) adalah penyakit kronis, parah,
konjungtivitis alergi musiman berulang dan bilateral ditandai dengan gatal,
fotofobia, lakrimasi, kemerahan, dan ropy discharge [1,2]. Terdapat 3 bentuk:
palpebral, bulbar, dan campuran [3]. Dapat dikaitkan dengan manifestasi
atopik lainnya seperti eksim, demam, rinitis alergi, dan alergi makanan [4].
Bentuk yang resisten dapat berkembang menjadi kebutaan [5].

Modalitas pengobatan baru seperti sel mast topikal stabilisator [6,7],

bentuk topikal NSAID [8], obat imunoterapi seperti siklosporin-A [9] dan
turunan ganglioside [10], ditemukan tidak efektif. Baru-baru ini, dengan
injeksi supratarsal steroid, diperkenalkan sebagai alternatif, didapatkan hasil
yang bagus [11].

2. Pasien dan Metode

Persetujuan tertulis dan inform consent diperoleh dari setiap pasien
sebelum berpartisipasi dalam penelitian ini. Itu prosedur mengikuti standar
etika Helsinki Declaration dan disetujui oleh Ethics Committee of Menoufia
University.
Ini adalah studi prospektif yang dilakukan pada 120 mata (60 pasien) dari
Maret 2015 hingga Mei 2017. Mereka dibagi menjadi tiga kelompok.
Kelompok 1 termasuk 40 mata 20 pasien, yang menerima injeksi
triamsinolon asetonid supratarsal; kelompok 2 termasuk 40 mata dari 20
pasien, yang menerima injeksi deksametason natrium fosfat supratarsal; dan
kelompok 3 termasuk 40 mata dari 20 pasien, yang menerima 1% tetes mata
prednisolon asetat.

3
Kriteria inklusi
1) VKC yang parah, berulang, dan resisten dengan kornea manifestasi
(keratitis belang superfisial, melindungi ulkus, vaskularisasi, atau
pannus).
2) Free ocular examination selain VKC, dan manifestasi terkait.
Resistensi didefinisikan sebagai kasus yang telah menerima pengobatan
berkelanjutan selama 2 minggu dengan rejimen berikut ini: air mata
(karboksimetilselulosa 0,5%) tetes mata empat kali sehari selama 2 minggu
(Lacritears; Talent Pharma, Kairo Mesir) dan natrium kromoglikat tetes mata
4% dua kali sehari selama 2 minggu (Epicrom; EIPICO, Kairo, Mesir),
NSAID (bromfenac 0,09%) tetes mata dua kali sehari untuk 2 minggu
(Bromoflam; Orchidia, Kairo, Mesir), Olopatadine 0,1% tetes mata dua kali
sehari selama 2 minggu (Olopatanol; Alcon, Forthworth, Texas, United
Serikat), naphazoline hydrochloride 0,025%, dan feniramin maleat 0,3% tetes
mata empat kali perhari selama 2 minggu (Nostanine; EIPICO), kompres
dingin dan menghindari paparan sinar matahari dan mengenakan kacamata
hitam saat dibutuhkan, dengan kehadiran satu atau lebih manifestasi berikut
pada akhir 2 minggu: gejala persisten (kemerahan, gatal, fotofobia, lakrimasi,
dan whitish ropy discharge), papila persisten, persisten gelatinous limbal
nodul dengan atau tanpa Tranta’s spots, keratitis punctate superfisial
persisten, ulkus kornea persisten, dan atau pannus kornea progresif.
Pasien dan orang tua mereka mendapat informasi tentang tujuan penelitian
dan rincian lengkap tentang injeksi pada kelompok 1 dan 2 dan rincian
lengkap tentang rejimen kortikosteroid dalam kelompok 3.

Kriteria eksklusi
1) Buruknya kepatuhan pasien.
2) Infeksi lokal aktif.
3) Kontraindikasi sistemik untuk terapi steroid seperti diabetes mellitus
dan tuberkulosis
4) Perawatan bersamaan untuk gangguan alergi lainnya.

4
Teknik injeksi supratarsal dalam kelompok 1 dan 2
Suntikan supratarsal diberikan dengan topikal anestesi menggunakan benoksinat
0,4% (Benox; EIPICO) obat tetes mata. Satu tetes ditanamkan ke konjungtiva
kantung setiap menit selama 5 menit sebelum injeksi. Kemudian kelopak mata
bagian atas terbalik, menyuntikkan ruang supratarsal sekitar 1 mm di atas batas
superior tarsus di ruang potensial antara konjungtiva dan Otot Muller,
menggunakan jarum suntik 26-G0,5 ml (20 mg) triamcinolone acetonide
(Kenacort Glaxo Smith Kline, Kairo, Mesir), dalam grup 1 dan 0,5 ml (2 mg)
deksametason natrium fosfat (deksametason; Amriya, Kairo, Mesir) dalam
kelompok 2. Tanda dari suntikan yang berhasil adalah balon dari ruang potensial
antara konjungtiva dan Otot Muller. Kemudian tutupnya dikembalikan ke
tempatnya posisi asli.
Pada kelompok 3, steroid diberikan dalam bentuk prednisolon asetat 1%
tetes mata 5 kali / hari selama 2 minggu (Econopred Plus; Alcon). Regimen
pengobatan setelah injeksi supratarsal dalam kelompok 1 dan 2, atau setelah 2
minggu terapi steroid topikal diberikan pada kelompok 3 sama dengan periode
preprosedur.
Mata ditindaklanjuti pada 1 hari, 1 minggu, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan
12 bulan. Masa tindak lanjut mulai dari hari injeksi pada kelompok 1 dan 2, dan
dari hari terakhir terapi steroid topikal diberikan pada kelompok 3. Resolusi gejala
dan tanda, tingkat kekambuhan, dan komplikasi dievaluasi dan didokumentasikan.
Data dikumpulkan, ditabulasi, dan dianalisis menggunakan uji t berpasangan.

3. Hasil
60 pasien yang termasuk dalam penelitian ini adalah laki-laki. Itu usia
pasien berkisar antara 6 hingga 13 tahun (rata-rata, 9,5 ± 3,1 tahun). Kondisi ini
bilateral pada semua pasien yang mengeluh gejala-gejala berikut: gatal, fotofobia,
lakrimasi, kemerahan, dan whitish ropy discharge.
Tabel 1 menggambarkan distribusi tanda-tanda klinis VKC di setiap
kelompok sebelum prosedur apa pun, yang tidak memiliki perbedaan yang
signifikan secara statistik antara kelompok (P> 0,05).

5
 Adanya gejala dan tanda klinis dengan tanda resolusi atau pengulangan
pada hari pertama, minggu pertama, bulan pertama, bulan ketiga, bulan keenam,
dan bulan ke-12 tercantum dalam Tabel 2 dan 3. Resolusi gejala pada semua
kelompok dimulai sejak hari pertama tanpa perbedaan klinis yang signifikan
antara tiga kelompok (P> 0,05) hingga akhir bulan pertama, kelompok 3
mengalami sedikit peningkatan jumlah mata yang menunjukkan resolusi papila,
nodul limbal, superfisial punctate keratitis dan pannus kornea. Setelah bulan
pertama, grup 1 dan 2 menunjukkan resolusi gejala yang lebih baik dibandingkan
dengan kelompok 3. Menurut statistik tidak ada perbedaan signifikan antara
kelompok 1 dan 2 (P> 0,05). Perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan
antara kelompok 1 dan 3 (P <0,05). Perbedaan yang signifikan secara statistik
juga ditemukan antara kelompok 2 dan 3 (P <0,05). Tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik antara kelompok gejala superficial punctate keratitis,
shield corneal ulcer, dan pannus kornea (P> 0,05) hingga akhir bulan pertama.
Namun, ini berlanjut hanya dalam kasus shield corneal ulcer, sementara mengenai
gejala lain diketahui bahwa kelompok 1 dan 2 memiliki resolusi papila yang lebih
baik, limbal nodul, superfisial punctate keratitis, dan pannus kornea dibandingkan
dengan kelompok 3. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara
kelompok 1 dan 2 (P> 0,05). Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik
antara kelompok 1 dan 3 (P <0,05). Perbedaan yang signifikan secara statistik
juga terdeteksi antara kelompok 2 dan 3 (P <0,05).

6
 Mengenai kekambuhan gejala dan tanda (Tabel 3): pada kelompok 3,
kekambuhan dimulai lebih awal (pada 3 bulan) dan itu secara signifikan lebih
cepat dibandingkan dengan dua kelompok yang lain (P <0,05). Dalam grup 1 dan
2, kekambuhan dimulai (pada 6 bulan) dan secara signifikan lebih rendah
dibandingkan dengan kelompok 3. Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik
dalam tingkat kekambuhan antara kelompok
1 dan 2 (P> 0,05).

4. Diskusi
VKC adalah penyakit umum di iklim panas. Beberapa pasien memiliki
gejala dan tanda yang resisten yang tidak merespon pada perawatan biasa. Kasus
resisten tersebut dapat menimbulkan komplikasi yang parah hingga dapat
menyebabkan tingkat kebutaan [1,5].

7
 Meskipun dalam perawatan maksimum, beberapa pasien terutama yang
dalam kondisi lemah tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari mereka dan
kasus-kasus ini dianggap sebagai kasus yang sangat menantang [5]. Gejala
simptomatik bisa diatasi dengan penggunaan siklosporin topikal tetapi dengan
efek yang sangat lemah pada papila dan shield corneal ulcers [6]. Operasi
pengangkatan dan cryo-application pada resisten papila menjadi dilarang karena
risiko tinggi menyebabkan severe conjunctival scarring, yang dapat menyebabkan
banyak komplikasi sikatrikal [7]. Ini membutuhkan pengembangan pengobatan
yang aman dan efektif untuk kasus resistensi VKC. Pengalaman awal oleh
Holsclaw et al. [7] dengan injeksi steroid supratarsal menunjukkan perbaikan
gejala simptomatik yang nyata dengan peningkatan tanda-tanda klinis. Dalam
studi saat ini, perbaikan gejala simptomatik terjadi dalam minggu pertama setelah
injeksi dan disertai dengan perbaikan tanda-tanda. Perbaikan terus berlanjut
selama 3 bulan pertama setelah injeksi. Seperti itu peningkatan hampir sama pada
kedua triamcinolone asetonid (dengan hasil yang sama diperhatikan oleh
Aghadoost dan Zare [8], serta Costa et al. [9]), dan dexamethasone sodium
phoshphate (dengan yang serupa hasil yang diperhatikan oleh Singh et al. [10],
siapa yang ditemui tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara
keduanya obat sebagaimana dinyatakan oleh penelitian ini). Demikian pula dalam
studi tentang Sahu et al. [11], steroid topikal dihasilkan dalam hasil yang kurang
signifikan secara statistik mengenai perbaikan gejala, serta resolusi tanda-tanda
dibandingkan dengan injeksi triamsinolon supratarsal asetonid yang mendukung
hasil penelitian saat ini.
Keunggulan injeksi supratarsal di atas lokal steroid dikaitkan dengan
kemampuannya untuk mengurangi peradangan lokal, yang bila dikendalikan,
remisi bisa dipertahankan oleh stabilisator sel mast topikal dan NSAID [12]
Dalam penelitian ini, rekurensi mulai terjadi injeksi supratarsal setelah 6
bulan yang berarti jangka waktu yang lebih lama dengan kualitas hidup yang lebih
baik setelahnya satu injeksi aman yang mudah ditoleransi. Ini masuk
dibandingkan dengan kekambuhan sebelumnya yang terjadi dalam kasus steroid
topikal setelah 3 bulan. Lain studi seperti Sahu et al. [13] penelitian menemukan

8
jangka waktu bantuan lebih lama dengan penundaan pengulangan hingga 24
bulan.
Injeksi triamcinolone acetonide intralesi memiliki tidak ditemukan untuk
meningkatkan tingkat terapi darah, dan sebagainya belum ditemukan untuk
menghasilkan antiinflamasi sistemik efek atau efek samping sistemik [14]. Juga,
waktu paruh plasma deksametason parenteral adalah sekitar 4 jam saja dan oleh
karena itu tidak mungkin untuk menghasilkan jangka panjang efek samping
sistemik setelah injeksi tunggal [15]. Di studi saat ini, tidak ada efek samping
sistemik ditemui dari triamcinolone acetonide atau dari dexamethasone sodium
phoshphate. Intralesional injeksi steroid di kelopak mata dalam kasus chalazion
atau hemangioma dapat menghasilkan depigmentasi kulit, atrofi jaringan
subkutan, dan vaskular retina oklusi [16]. Namun, tidak ada komplikasi
dilaporkan sehubungan dengan injeksi itu sendiri atau ke obat yang disuntikkan
dalam penelitian ini.

5. Kesimpulan
Suntikan steroid supratarsal (triamcinolone atau deksametason) dalam
kasus-kasus resisten VKC adalah aman, teknik mudah, dan efektif yang dapat
menghasilkan lebih banyak efektif dan periode perbaikan yang lebih lama gejala
dan tanda, dengan laju lebih rendah dan tertunda kekambuhan dibandingkan
dengan tetes mata steroid topikal. Peningkatan klinis yang tinggi dengan cara
yang aman, mudah, dan Metode yang ditoleransi dengan baik dapat meningkatkan
kualitas hidup di kasus resistensi VKC.

9
Referensi
1. Neumann E, Gutmann MJ, Blumenkrantz N, Michaelson IC. A review of four
hundred cases of vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1959;
47:166–172.
2. Jones BR. Vernal keratitis. Trans Ophthalmol Soc UK 1961; 81:215–228.
3. Buckley RJ. Vernal keratopathy and its management. Trans Ophthalmol
Soc UK 1981; 101:234–238.
4. Morgan S. The pathology of vernal conjunctivitis. Trans Ophthalmol Soc UK
1971; 91:467–478.
5. Buckley RJ. Vernal keratoconjunctivitis. Int Ophthalmol Clin 1988; 28:303–
308.
6. Sechhi AG, Tognon MS, LeonardA. Topical use of cyclosporine in the
treatment of vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1990; 110:641–
645.
7. Holsclaw DS, Whitcher JP, Wong IG, Margolis TP. Supratarsal injection of
corticosteroid in the treatment of severe vernal keratoconjunctivitis. Am J
Ophthalmol 1996; 121:243–249.
8. Aghadoost D, Zare M. Supratarsal injection of triamcinolone acetonide in
treatment of refractory vernal keratoconjuntivitis. Arch Iranian Med 2004;
7:41–43.
9. Costa A, Gomes J, Marculino L, Liendo V. Supratarsal injection of
triamcinolone acetonide for severe vernal keratoconjuntivitis in children. Arq
Bras Oftalmol 2017; 80:186–188.
10. Singh S, Pal V, Dhull CS. Supratarsal injection of corticosteroids in the
treatment of refractory vernal keratoconjuntivitis. Indian J Ophthalmol 2002;
50:160–161.
11. Sahu N, Behera KL, Prashanti A. Role of depot steroids in refractory vernal
keratoconjunctivitis. Indian J Appl Res 2013; 3:393–395.
12. Nussenblatt RB, Whitcup SM, Palestine AG. Uveitis - fundamentals and
clinical practice [Chapter 8]. Maryland Heights, Missouri: Mosby Year Book
Inc; 1996. 99–102.
13. Sahu N, Panda S, Parida D, Panda S, Subudhi B, Mohapatra R, Behera J.
Role of depot steroids in refractory vernal keratoconjunctivitis. Orissa J
Ophthalmol 2009; XX: 81–83.
14. Guzzo CA, Lazarus GS, Werth VP. Dermatologic pharmacology. In Hardman
JG, Limbird LE, Motinoff PB, Rudon DW, eds. Goodman and Gilman’s
pharmacological basis of therapeutics. New York, NY: McGraw Hill 1996.
1597.
15. Benet LZ, Qie S, Schwartz JB. Design and optimization of dosage Regimen
pharmacokinetic data. In Hardman JG, Limbird LE, Motinoff PB, Rudon DW
eds. Goodman and Gilman’s pharmacological basis of therapeutics. New
York, NY: McGraw Hill 1996. 1734.

10
16. Sutula FC, Glover AT. Eyelid necrosis following intralesional corticosteroid
injection for capillary hemangioma. Ophthalmic Surg 1987; 18:103–105.

11