Stroke

Oleh :
Sisvanesa, S.Ked
Sofian, S.Ked
Pembimbing :
dr. Daniel Edward Ricardo Malau, Sp.N

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD RADEN
MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
DEFENISI  Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara
cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih.

 Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi

vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga
terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau
langsung ke dalam jaringan otak.
 EPIDEMIOLOGI

 Insidensi kejadian stroke di Amerika Serikat : 500.000 pertahunnya, dengan 10-15%

merupakan stroke hemoragik khususnya perdarahan intraserebral.

 Mortalitas dan morbiditas pada stroke perdarahan hemoragik lebih berat dari pada
stroke iskemik.

 Penelitian menunjukkan dari 251 penderita stroke, ada 47% wanita dan 53% laki-laki
dengan rata-rata umur 69 tahun (78%) berumur lebih dari 60 tahun.

 Pasien dengan umur lebih dari 75 tahun dan berjenis kelamin laki-laki menunjukkan
outcome yang lebih buruk.
ETIOLOGI

CEREBRAL AMYLOID NEOPLASMA

HIPERTENSI
ANGIOPATHY INTRAKRANIAL.

Hipertensi lama akan

menimbulkan lipohialinosis dan
nekrosis fibrinoid yang
memperlemah dinding pembuluh
darah yang kemudian
menyebabkan ruptur intima dan
menimbulkan aneurisma
Deposit amiloid menyebabkan
dinding arteri menjadi lemah Akibat nekrosis dan perdarahan
sehingga kemudian pecah dan oleh jaringan neoplasma yang
terjadi perdarahan intraserebral hipervaskular
 KLASIFIKASI

Perdarahan
intracranial non
Perdarahan sub Perdarahan
spesifik yang lain
arachnoid intraserebral
misalnya perdarahan
epidural.
 HIPERTENSI KRONIK
Perubahan patologi pada dinding pembuluh darah(aneurisma
Charcot-Bouchard)
PATOFISIOLOGI
KENAIKAN TEKANAN DARAH
Kenaikan tekanan darah yang terjadi secara tiba – tiba atau
kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat
menginduksi pecahnya pembuluh darah
MANIFESTASI KLINIS

 Nyeri kepala akut

 Penurunan kesadaran sampai koma
 Hipertensi kronik.
 Herniasi uncal dengan hiliangnya fungsi batang otak
 seizure tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral.
 Muntah
 Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan.
ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS AWAL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 SKIRAJ SKORE

(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) –

(3 x ateroma) – 12

INTERPRETASI :

Skor < -1 = stroke iskemik

Skor > 1 = Sroke hemoragik
Skor -1 – 1 = meragukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT-Scan
 MRI
 Laboratorium
 EKG
TATALAKSANA
UMUM

1. STABILISASI JALAN NAFAS

 Pemantauan secara terus menerus terhadap status neurologis, nadi, tekanan
darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan dalam 72 jam, pada
pasien dengan defisit neurologis yang nyata
 Pembetian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen < 95%
 Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien yang
tidak sadar. Berikan bantuan ventilasi pada pasien yang mengalami penurunan
kesadaran atau disfungsi bulbar dengan gangguan jalan napas
2. STABILISASI HEMODINAMIK
 Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena
 Optimalisasi tekanan darah
 Bila tekanan darah sistolik <120mmHg dan cairan sudah mencukupi, maka
obat-obatan vasopressor dapat diberikan secara titrasi seperti dopamine dosis
sedang/tinggi, norepinefrin dan epinefrin dengan target tekanan darah
sistolik berkisar 140mmHg
 Pemantauan jantung (cardiac monitoring) harus dilakukan selama 24 jam
pertama setelah serangan stroke iskemik.
 Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya. Hipovolemia harus
dikoreksi dengan larutan saline normal dan aritmia jantung yang
mengakibatkan penurunan curah jantung sekuncup harus dikoreksi.
3. PENANGANAN TIK

 Tinggikan posisi kepala 20o – 30o

 Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular
 Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
 Hindari hipertermia
 Jaga normovolernia
 Osmoterapi :
Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan
target ≤ 310 mOsrn/L
4. PENGENDALIAN SUHU TUBUH

 Pengendalian Suhu Tubuh Setiap pederita stroke yang disertai demam harus
diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya.
 Berikan Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5 oC atau 37,5 oC
 Pada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi, harus dilakukan kultur dan
hapusan (trakea, darah dan urin) dan diberikan antibiotik. Jika memakai
kateter ventrikuler, analisa cairan serebrospinal harus dilakukan untuk
mendeteksi meningitis.
 Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotic.
TATALAKSANA
KHUSUS

1. Diagnosis dan Penilaian Gawat Darurat pada Perdarahan

Intrakranial dan Penyebabnya
2. Tatalaksana Medis Perdarahan Intrakranial
3. Tekanan Darah
4. Penanganan di Rumah Sakit dan Pencegahaan Kerusakan
Otak Sekunder
5. Prosedur/Operasi
6. Rehabilitasi dan pemulihan
  vasospasme
 hidrosefalus
 Kejang
KOMPLIKASI
PROGNOSIS

Prognosis dipengaruhi oleh :

 Letak
 Ukuran
 Derajat Kesadaran
 STROKE NON HEMORAGIK
• Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu
perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau
keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual,
muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan).
Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke
embolik dan stroke trombotik
 Klasifikasi
Klasifikasi modifikasi Marshall, yaitu:
Berdasarkan patologi anatomi dan
penyebabnya
Stroke Iskemik Bamford, mengajukan
Stroke sebagai • Serangan iskemik sepintas (Transient klasifikasi klinis saja yang
diagnosis klinis Ischemic Attack/TIA) dapat dijadikan
untuk gambaran • Trombosis serebri pegangan, yaitu:
manifestasi lesi • Emboli serebri • Total Anterior
Stroke Hemoragik Circulation Infarct
vaskular serebral :
• Perdarahan intra serebral (TACI)
• Stroke non • Perdarahan subarakhnoid • Partial Anterior
hemoragik Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu Circulation Infarct
• Stroke akibat • TIA (PACI)
komperesi • Stroke-in-evolution •  Lacunar
• Berdasarkan • Completed stroke Infarct(LACI)
subtipe Berdasarkan sistem pembuluh darah • Posterior Circulation
• Sistem karotis Infarct (POCI)
• Sistem vertebro-basilar
 Patofisiologi
1. Trombosis
terjadi karena kumpulan kelainan tiga faktor yaitu meliputi perubahan
dinding pembuluh darah (disfungsi endotel), perubahan aliran darah dan
perubahan daya beku darah.
2. Embolus
Plak aterotrombotik yang terjadi pada pembuluh darah ekstrakranial dapat
lisis menyebabkan terbentuknya emboli yang akan menyumbat arteri yang
lebih kecil di sebelah distal pembuluh darah tersebut.
3.hiperperfusi
Iskemia otak dapat bersifat global atau fokal, pada iskemi global aliran darah otak
secara keseluruhan menurun akibat tekanan perfusi sedangkan iskemik fokal terjadi
akibat menurunnya tekanan perfusi otak karena sumbatan atau pecahnya salah satu
pembuluh darah otak.
Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan dalam mendiagnosa pasien

Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik

- Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien - Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien

istirahat (pada saat tidur atau pada saat pasien beraktivitas*
baru bangun tidur)

- Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, - Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala,
muntah, kejang, penurunan kesadaran) muntah, kejang, penurunan kesadaran)*

- Tekanan darah tidak meningkat tinggi - Tekanan darah meningkat tinggi dari biasanya*

21
 DIAGNOSIS

 Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis

 Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
1. Algoritma stroke Gajah Mada
2. Skor stroke Sirriraj
 CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan perdarahan.
 MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan infark batang
otak.
 PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis
Defisit neurologis yang terjadi secara
tiba-tiba, saat aktifitas/istirahat,
kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/
tidak, muntah/tidak, kejang/tidak,
kelemahan sesisi tubuh/tidak, gangguan
sensibilitas/tidak, afasia/tidak, riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung (faktor risiko stroke lainnya),
lamanya (onset), serangan pertama/
ulang.
Pem.Fisik
Status generalis: kesadaran (Glasgow Coma
Scale), vital sign (TD, Nadi, RR, Temperatur)
dan pemeriksaan umum lainnya.
Status neurologis: ditemukan adanya defisit
neurologis pada salah satu / lebih dari
pemeriksaan berikut ini: pemeriksaan
saraf-saraf kranialis, fungsi motorik, sensorik,
luhur, vegetatif, gejala rangsang meningeal,
gerakan abnormal, gait dan keseimbangan.
Penentuan stroke dapat dilakukan dengan
menggunakan Skor Stroke Siriraj dan
Algoritma Gajah Mada.
 PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pem. Penunjang
• Laboratorium
• Rontgen Thorak
• CT Scan kepala tanpa kontras sebagai golden standar
• MRI (Magnetic Resonance Imaging) kepala
• MRA (Magnetic Resonance Angiography)
• CT Angiografi
• Pungsi lumbal
• Echocardiography
• Carotid Doppler (USG Carotis)
• Transcranial Doppler /TCD
 PENATALAKSANAAN
Fase Akut

Terapi Umum
Monitor keadaan umum
Dengan 5 B
Breath : oksigenasi, pemberian oksigen dari luar
Blood : usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin
dan pengontrolan tekanan darah pasien.
Brain : menurunkan tekanan intrakranial dan menurunkan
edema serebri
Bladder : dengan pemasangan kateter kontrol keseimbangan
cairan.
Bowel : kontrol defekasi, beri asupan nutrisi yang memadai
 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan khusus
Pengendalian Tekanan Darah
Pada pasien dengan TD diastolik > 140mmHg, maka diperlakukan sebagai pasien HT emergensi
berupa drip kontinyu nicardipin, diltiazem, nimodipin dll. Jika TD sistolik >220 dan TD diastolik>120
mmHg, berikan labetalol iv selama 1-2 menit. Dosis bisa diulang atau digandakan setiap 10-20 menit
sampai tercapai target TD. Pada pasien yang akan diberikan terapi trombolitik(rtPA), tekanan darah
diturunkan hingga <185/110 mmHg, selanjutnya tekanan darah dipantau hingga <180/105 selama 24
jam setelah pemberian rtPA.
Terapi trombolitik
Pemberian terapi trombolitik bertujuan untuk melisiskan trombus yang menyumbat aliran darah.
Akan tetapi, tidak semua penderita stroke infark dapat diberikan trombolitik.
Terapi antikoagulan
Terapi anti koagualan dapat diberikan untuk prevensi maupunterapi stroke. Prevensi
ditunjukan pada penderita pasca TIA atau pasca stroke iskemik yang memiliki resiko tinggi
untuk emboli otak berulang yang terbukti bersumber dari jantung maupun pembuluh darah
besar. Obat yang dapat digunakan berupa heparin, LMWH, atau warfarin.

Terapi antiagregasi platelet

Obat anti agregasi platelet berfungsi untuk mencegah terjadinya agregasi trombosit
sehingga menghambatpembentukan trombus. Pemberian antiplatelet ini terutama beguna untuk
mencegah terjadinya stroke ulang.
Neuroprotektan
Pemebrian neuroprotektan dapat bermanfaat dalam memperbaiki defisit neurologi yang
terjadi.
 PENATALAKSANAAN

Fase Pasca Akut

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititikberatkan pada tindakan rehabilitasi
penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

1) Rehabilitasi
Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 45 tahun, maka yang paing
penting pada masa ini adalah upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan
mental, dengan fisioterapi, terapi wicara, dan psikoterapi.
2). Terapi preventif
Tujuannya untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru sroke, dengan
jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor- faktor resiko stroke seperti:

a) Pengobatan hipertensi
b) Mengobati diabetes mellitus
c) Menghindari rokok, obesitas, stress
d) Berolahraga teratur
TERIMAKASIH