Autoanamnesis, 1 November 2021

Tn. Sukaji, ♂, RT.14 Kebun handil, 54 tahun, Swasta, 63 kg, 165 cm

s/

KU : kontrol penyakit Skizofrenia yang dialami sudah 3 tahun

Keluhan tambahan : mendengar suara (-), melihat yang orang lain tidak bisa lihat (-), ingin bunuh
diri (-), datang berobat sendiri, pasien tahu bahwa pasien memiliki sakit skizofrenia dan harus minum
obat

RPD : DM (-), Asma (-), Alergi (-), magh (-), jantung (-), HT (-)

RPK : Keluhan serupa (-)

Sosial-ekonomi : berobat BPJS. Merokok (-), minum alkohol (-)

o/

TD : 115/80 mmHg Nadi: 68 x/menit RR : 20x/menit T : 36.5ºC

Mata : Konjuntiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya (+/+)

Mulut : Faring tidak terlihat , tonsil T0-T0 , kripta (-)

KGB : pembesaran KGB (-)

Paru : simetris, pergerakan dinding dada normal, vesikuler, rh (-/-), wh ( -/-)

Jantung : S1 S2 reguler, S3 gallop (-), murmur (-)

Abdomen: datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-), timpani

Ekstrimitas : akral hangat , crt <2 detik , edema (-/-)

Pemeriksaan khusus psikiatrik :

 Keadaan umum
Penampilan : Pasien datang dalam keadaan tenang, penampilan sesuai
usianya, kondisi fisik terlihat sehat, pakaian yang cukup
rapi.
Kesadaran : Compos Mentis
Orientasi : Waktu (baik), Tempat (baik), Orang (baik)
 Sikap & tingkah laku : Kooperatif, kontak mata (+), pembicaraan lancar
 Gangguan berpikir : Bentuk pikir (Realistik), Arus pikir (Koheren), Isi pikir (sesuai)
 Alam perasaan : Mood (baik), Afek (Sesuai)
 Persepsi = Halusinasi (Tidak ada), Ilusi (Tidak ada)
 Fungsi intelektual = Daya konsentrasi (Baik); Orientasi (Waktu : Baik, Tempat : Baik,
Orang : Baik); Daya ingat : (Segera (immediate) : baik, Baru saja (recent) : baik, Agak
lama (recent past) : baik, Jauh (remote) : Baik); Pikiran abstrak : Baik
 Pengendalian impuls : Baik
 Daya nilai : Baik
 Tilikan/insight : 6
 Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

A/ Skizofrenia

P/

Edukasi : rutin kontrol dan minum obat teratur

R/ Haloperidol 2mg tab No.LX
S2dd tab 1
R/ THP 2mg tab No.LX
S2dd tab 1