CLINICAL SCIENCE SESSION

*Kepaniteraan Klinik Senior/ Khairunnisa/ G1A218011/ April 2020

**Pembimbing : dr. Lusiana Herawati Yamin,Sp.THT-KL**

RHINOSINUSITIS AKUT DAN KRONIS

Disusun Oleh :

Khairunnisa

G1A218011

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU THT-KL RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2020
 HALAMAN PENGESAHAN

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

RHINOSINUSITIS AKUT DAN KRONIS

Disusun Oleh

Khairunnisa

G1A218011

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik senior

Bagian Ilmu THT-KL RSUD RadenMattaher/ Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Jambi, April 2020

PEMBIMBING

dr. Lusiana Herawati Yamin,Sp.THT-KL

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karunia
dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan clinical science session
berjudul “Rhinosinusitis akut dan kronis” sebagai salah satu tugas di kepaniteraan klinik
senior pada Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Raden Mattaher Jambi.

Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bimbingan dan bantuan berbagai pihak,
maka sebagai ungkapan hormat dan penghargaan penulis mengucapkan terimakasih
kepada dr. Lusiana Herawati Yamin,Sp.THT-KL selaku pembimbing yang telah
memberikan arahan sehingga laporan clinical science session ini dapat terselesaikan
dengan baik dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian laporan
ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun bagi
penyempurnaan penulisan laporan ini. Akhir kata semoga laporan ini bermanfaat bagi
kita semua dan dapat menambahkan informasi dan pengetahuan kita.

Jambi, April 2020

khairunnisa
1. Ringkasan alur perawatan terintegrasi
1.1. Ringkasan
The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 adalah
pembaruan dari makalah berbasis bukti serupa yang diterbitkan pada 2005, 2007 dan
2012 (1-3). Tujuan inti dari pedoman EPOS 2020 adalah untuk memberikan rekomendasi
yang telah direvisi, terkini dan berbasis bukti yang jelas serta algoritme perawatan
terpadu pada Rhinosinusitis Akut (RSA) dan Rhinosinusitis Kronik (RSK). EPOS 2020
menyediakan pembaruan pada literatur yang diterbitkan dan studi yang dilakukan di
delapan tahun sejak EPOS 2012 diterbitkan dan area yang tidak tercakup dalam EPOS
2012 tersebut seperti RSK pediatrik dan operasi sinus. EPOS 2020 juga melibatkan
stakeholder baru, termasuk apoteker dan pasien, dan menargetkan pengguna baru yang
telah menjadi lebih terlibat dalam pengelolaan dan pengobatan rinosinusitis sejak
publikasi EPOS terakhir, termasuk apoteker, perawat, care giver khusus dan pasien itu
sendiri, yang meningkatkan manajemen diri dari kondisi mereka menggunakan
pengobatan yang bebas. Dokumen ini menyediakan saran untuk penelitian masa depan
di bidang ini dan menawarkan pedoman yang diperbarui untuk definisi dan pengukuran
hasil pada penelitian dalam pengaturan yang berbeda.
EPOS 2020 berisi bab tentang definisi dan klasifikasi yang mana kami telah
menetapkan sejumlah besar istilah dan menunjukkan istilah yang disukai. Klasifikasi
baru RSK menjadi primer dan sekunder dan pembagian lebih lanjut menjadi penyakit
terlokalisasi dan difus berdasarkan distribusi anatomi. Terdapat bab yang lebih lanjut
pada epidemiologi dan faktor predisposisi, mekanisme inflamasi, diagnosis banding dari
nyeri wajah, rhinitis alergi, genetika, fibrosis kistik, penyakit pernapasan yang
dieksaserbasi aspirin, imunodefisiensi, rhinosinusitis fungal alergika dan hubungan
antara saluran udara bagian atas dan bawah. Bab-bab tentang rhinosinusitis akut dan
kronis pada pediatric sepenuhnya ditulis ulang. Semua bukti yang tersedia untuk
manajemen rhinosinusitis akut dan kronis dengan atau tanpa polip nasal pada dewasa
dan anak-anak telah diulas secara sistematis dan algoritme perawatan terpadu berbasis
bukti telah diusulkan. Meskipun mengalami peningkatan yang cukup besar dalam
jumlah publikasi berkualitas dalam beberapa tahun terakhir, masih terdapat beberapa
pertanyaan terkait praktis klinis. Telah disetujui cara terbaik untuk mengatasinya adalah
dengan melakukan Delphi exercise yang merupakan teknik komunikasi terstruktur, yang
dikembangkan sebagai metode perkiraan interaktif yang sistematis dan mengandalkan
panel ahli. Grup EPOS 2020 memprioritaskan area sebagai hasil dari apa yang kami
telah fokuskan pada permasalahan diagnostic sebelumnya. Hasilnya telah diintegrasikan
ke dalam bagian masing-masing. Terakhir namun tidak kalah pentingnya, saran untuk
pasien dan apoteker dan kebutuhan untuk penelitian selanjutnya dimasukkan.

1.2. Klasifikasi, definisi, dan terminologi

1.2.1. Pengantar
Rhinosinusitis adalah kondisi umum di sebagian besar dunia, menyebabkan
beban yang signifikan pada masyarakat dalam hal perawatan kesehatan dan
(4-7)
berkurangnya produktivitas . Rhinosinusitis akut (RSA) memiliki prevalensi dalam
satu tahun 6-15% dan biasanya merupakan konsekuensi dari common cold. RSA
biasanya merupakan penyakit self-limiting (sembuh sendiri) tetapi komplikasi serius
yang mengarah ke keadaan yang mengancam nyawa dan bahkan kematian telah
(8)
dijelaskan . Hal ini adalah salah satu alasan paling umum untuk peresepan antibiotik
dan penatalaksanaan yang tepat sangat terkait dengan konteks krisis global yaitu
(9)
resistensi terhadap antibiotik . Rhinosinusitis kronis (RSK) adalah masalah kesehatan
yang besar dan mengenai 5-12% dari populasi umum. Definisi utama dirangkum di sini.
Untuk definisi lebih lanjut silakan lihat Bab 2.

1.2.2. Definisi klinis rhinosinusitis

1.2.2.1. Definisi klinis rhinosinusitis pada dewasa
Rhinosinusitis pada dewasa didefinisikan sebagai:
 Inflamasi hidung dan sinus paranasal ditandai dengan dua atau lebih gejala,
salah satunya harus berupa sumbatan hidung / obstruksi / kongesti atau
keluarnya cairan hidung (anterior/posterior nasal drip):
± nyeri / nyeri tekan wajah
± pengurangan atau kehilangan kemampuan penghidu
dan lainnya
 Tanda-tanda endoskopi dari:
 Polip nasal, dan / atau
 Keluarnya mukopurulen terutama dari meatus media dan / atau
 Edema / obstruksi mukosa terutama di meatus media dan / atau
  Perubahan CT:
 Perubahan mukosa dalam kompleks ostiomeatal dan / atau sinus

1.2.2.2. Definisi klinis rhinosinusitis pada anak-anak

Rhinosinusitis pada pediatrik didefinisikan sebagai:
 Terdapat dua atau lebih gejala yang salah satunya harus berupa sumbatan hidung
/ obstruksi / kongesti atau keluarnya hidung (anterior / posterior nasal drip):
± nyeri / nyeri tekan wajah
± batuk
dan lainnya
 Tanda-tanda endoskopi dari:
 polip nasal, dan / atau
 Keluarnya mukopurulen terutama dari meatus media dan / atau
 Edema / obstruksi mukosa terutama di meatus media dan / atau
 Perubahan CT:
 Perubahan-mukosa dalam kompleks ostiomeatal dan / atau sinus

1.2.2.3. Definisi untuk studi epidemiologi dan Praktik Umum

Untuk studi epidemiologi dan praktik umum, definisi didasarkan pada gejala biasanya
tanpa pemeriksaan THT atau radiologi. Kami menyadari bahwa ini akan memberikan
estimasi yang berlebihan dari prevalensi karena tumpang tindih dengan rhinitis alergi
dan non-alergi(56-58).

1.2.2.4. Rhinosinusitis akut (RSA) pada dewasa

Rhinosinusitis akut pada orang dewasa didefinisikan sebagai :
Onset Mendadak (akut) dua atau lebih gejala, salah satunya harus penyumbatan hidung /
obstruksi / kongesti atau keluarnya cairan dari hidung (anterior / posterior nasal drip):
 ± nyeri / tekanan wajah
 ± pengurangan atau kehilangan kemampuan penghidu
selama <12 minggu;
dengan interval bebas gejala jika masalahnya berulang, dengan validasi melalui telepon
atau anamnesis.
1.2.2.5. Rhinosinusitis Akut pada anak-anak
Rhinosinusitis akut pada anak-anak didefinisikan sebagai:
Onset Mendadak (akut) dua atau lebih gejala :
 penyumbatan / obstruksi / kongesti hidung
 atau keluarnya cairan yang berubah warna
 atau batuk (siang dan malam hari)
selama <12 minggu;
dengan interval bebas gejala jika masalahnya berulang, dengan validasi melalui telepon
atau anamnesis.
Pertanyaan tentang gejala alergi (yaitu bersin, rhinorrhea berair, hidung gatal, dan mata
berair yang gatal) harus dimasukkan.

1.2.2.5. Recurrent Acute Rhinosinusitis (RARS)

RSA dapat terjadi sekali atau lebih dari sekali dalam periode waktu yang
ditentukan. Hal ini biasanya dinyatakan sebagai episode / tahun tetapi dengan resolusi
gejala lengkap antar episode.
RSA berulang (RARS) didefinisikan sebagai ≥ 4 episode per tahun dengan interval
bebas gejala (42,78).

Gambar 1.2.1. Klasifikasi Rhinosinusitis Kronik primer (diadaptasi dari Grayson et al 154)

Distribusi Anatomi Dominansi Endotipe Contoh Fenotipe

Tipe 2 AFRS
Terlokalisasi
(unilateral) Non-Tipe 2 Sinusitis terisolasi
RSK Primer
Difus CRSwNP/eCRS
Tipe 2 AFRS
(bilateral) CCAD

Non-Tipe 2 Non-eCRS
AFRS, allergic fungal rhinosinusitis; CCAD, central compartment allergic disease; CRSwNP, chronic
rhinosinusitis with nasal polyps; eCRS, eosinophilic CRS.
1.2.2.6. Definisi Rhinosinusitis Kronis pada dewasa
Rhinosinusitis kronis (dengan atau tanpa polip hidung) pada dewasa didefinisikan
sebagai:
Terdapat dua atau lebih gejala, salah satunya harus penyumbatan hidung / obstruksi /
kongesti atau keluarnya cairan dari hidung (anterior / posterior nasal drip):
 ± nyeri / tekanan wajah
 ± pengurangan atau kehilangan kemampuan penghidu
selama > 12 minggu;
dengan validasi melalui telepon atau anamnesis.
Pertanyaan tentang gejala alergi (yaitu bersin, rhinorrhea berair, hidung gatal, dan mata
berair yang gatal) harus dimasukkan.

1.2.2.7. Definisi Rhinosinusitis Kronis pada anak-anak

Rhinosinusitis kronis (dengan atau tanpa polip hidung) pada anak-anak didefinisikan
sebagai:
Terdapat dua atau lebih gejala, salah satunya harus penyumbatan hidung / obstruksi /
kongesti atau keluarnya cairan dari hidung (anterior / posterior nasal drip):
 ± nyeri / tekanan wajah
 ± batuk
selama > 12 minggu;
dengan validasi melalui telepon atau anamnesis.

1.2.2.8. Definisi Rhinosinusitis yang sulit diobati

Hal ini didefinisikan sebagai pasien yang memiliki gejala rhinosinusitis persisten
meskipun mendapat pengobatan yang sesuai (obat-obatan dan operasi dianjurkan).
Meskipun mayoritas pasien RSK dapat memperoleh kontrol, beberapa pasien tidak
terkontrol bahkan dengan terapi medis dan pembedahan yang maksimal. Pasien yang
tidak mencapai tingkat kontrol yang dapat diterima selain pembedahan yang adekuat,
pengobatan kortikosteroid intranasal dan hingga dua pengobatan singkat antibiotik atau
kortikosteroid sistemik dalam setahun terakhir bisa dianggap sebagai rhinosinusitis yang
sulit diobati.
Tidak ada perubahan yang dibuat dibandingkan dengan EPOS 2012 pada
(3)
definisi keparahan atau akut versus kronis . Untuk rhinosinusitis akut, istilah RSA
terdiri dari RSAviral (common cold) dan RSA post-viral. Dalam EPOS 2007, istilah
'RSA non-viral' dipilih untuk menunjukkan bahwa sebagian besar kasus RSA bukan
bakteri. Namun, istilah ini rupanya menyebabkan kebingungan dan untuk itu alasan
tersebut, kami memutuskan dalam EPOS 2012 untuk memilih istilah ‘RSA post-viral'
untuk mengekspresikan fenomena yang sama. Persentase kecil pasien dengan RSA
post-viral akan mengalami rhinosinusitis bakteri akut (ABRS). Rhinosinusitis kronis
secara tradisional telah diklasifikasikan menjadi rhinosinusitis kronis dengan polip nasal
(CRSwNP) dan tanpa polip nasal (CRSsNP). CRSwNP: rhinosinusitis kronis
sebagaimana didefinisikan sebelumnya, secara endoskopi polip terlihat di meatus
media; dan CRSsNP: Rhinosinusitis kronis sebagaimana didefinisikan sebelumnya dan
tidak ada polip yang terlihat di meatus media, jika perlu mengikuti dekongestan.
Definisi ini menerima bahwa ada spektrum penyakit dalam RSK yang mencakup
perubahan polipoid pada sinus dan / atau meatus media tetapi tidak termasuk mereka
yang memiliki penyakit polipoid pada cavum nasi untuk menghindari tumpang tindih.
Bahkan, semakin jelas bahwa RSK adalah penyakit kompleks yang terdiri dari beberapa
varian penyakit dengan patofisiologi dasar yang berbeda (10,11). Fenotipnya tidak
memberikan wawasan penuh ke semua mekanisme patofisiologis seluler dan molekul
yang mendasari RSK yang menjadi semakin relevan karena hubungan variabel dengan
komorbiditas seperti asma dan responsif terhadap pengobatan yang berbeda termasuk
(12-15)
kortikosteroid, pembedahan dan agen biologis . Identifikasi endotipe yang lebih
baik memungkinkan individualisasi terapi yang dapat ditargetkan melawan proses
patofisiologis dari endotipe pasien, yang potensial untuk pengobatan yang lebih efektif
dan luaran pasien yang lebih baik.
Gambar 1.2.2. Klasifikasi Rhinosinusitis Kronik Sekunder (diadaptasi dari Grayson et al154)

Distribusi Anatomi Dominansi Endotipe Contoh Fenotipe

Odontogenik
Terlokalisasi Patologi Lokal Fungal Ball
(unilateral) Tumor
RSK Sekunder
Mekanis PCD
Difus CF
(bilateral)
Inflamatori GPA
EGPA

Imunodefisiesi
Imunitas selektif

CF, cystic fibrosis; EGPA, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss disease); GPA,
granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s disease); PCD, primary ciliary dyskinesia.

1.2.3. Klasifikasi RSK

Kelompok pengarah EPOS 2020 telah dipilih untuk melihat RSK pada istilah
primer dan sekunder (Gambar 1.2.1. dan 1.2.2.) dan untuk membagi masing-masing
menjadi penyakit terlokalisasi dan difus berdasarkan distribusi anatomi. Pada RSK
primer, penyakit ini dibagi oleh dominasi endotipe, baik tipe 2 atau non-tipe 2 (lihat
1.5.2.2.).
RSK primer yang terlokalisasi secara klinis kemudian dibagi menjadi dua
fenotip – Allergic Fungal Rhinosinusitis (AFRS) atau sinusitis terisolasi. Untuk RSK
difus, fenotip klinis sebagian besar adalah eCRS dan non-eCRS, ditentukan oleh
perhitungan histologis dari eosinofilik, yaitu jumlah / lapang pandang yang disetujui
oleh panel EPOS 10 / LP (400x) atau lebih tinggi.
Untuk RSK sekunder juga dibagi 2 divisi menjadi terlokalisasi atau difus dan
kemudian dibagi menjadi empat kategori tergantung pada faktor patologi lokal,
mekanis, inflamatori dan imunitas. Selanjutnya berbagai fenotipe klinis tampak seperti
yang ditampilkan.
Terdapat beberapa diskusi tentang kemungkinan istilah luas 'Rhinosinusitis
fungal eosinofilik' tetapi disetujui bahwa Rhinosinusitis fungal 'alergi' harus
dipertahankan sebagai istilah karena penggunaan umum, mengenali bahwa tidak semua
kasus memiliki bukti reaksi alergi terhadap jamur misalnya Uji tusukan kulit positif
dan / atau IgE spesifik (lihat juga bab 8.6).

1.2.4. Istilah Konsensus Lain yang terkait dengan Pengobatan

Dari sekian banyak istilah yang digunakan terkait kecukupan pengobatan medis
sebelum operasi, 'terapi medis yang tepat' adalah pilihan yang lebih disukai dari EPOS
2020. Keputusan lain merupakan penggunaan preferensi istilah ‘irigasi’ atau
‘pembilasan’ saat menggunakan terapi saline dan sehubungan dengan durasi pengobatan
antibiotik, panel EPOS juga setuju bahwa empat minggu atau kurang akan menjadi
pengobatan 'jangka pendek', menerima bahwa dalam praktik umum bahwa durasi
biasanya < 10 hari, dan > 4 minggu akan dianggap sebagai pengobatan ‘jangka
panjang’. Juga diketahui bahwa tujuan pengobatan jangka pendek berbeda dengan
pengobatan jangka panjang, yaitu apabila pengobatan jangka pendek umumnya
diberikan untuk infeksi bakteri akut yang signifikan sedangkan pengobatan jangka
panjang diberikan untuk imunomodulator mereka. Imunomodulasi mencakup semua
intervensi terapeutik yang ditujukan untuk memodifikasi respon imun dan merupakan
istilah yang dipakai pada EPOS 2020. Dalam pengobatan rhinosinusitis, mencakup
penggunaan agen biologis dan makrolida seperti yang disebutkan.

Sehubungan dengan operasi, fungsional menyiratkan pengembalian menuju

fisiologis dan biasanya, meskipun tidak secara khusus, diterapkan operasi sinus
endoskopi. Hal ini harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
 Membentuk rongga sinus yang menggabungkan ostium alami;
 Memungkinkan ventilasi sinus yang memadai;
 Memfasilitasi pembersihan mukosiliar;
 Memfasilitasi terapi topikal berangsur-angsur.
Sebaliknya, 'FESS Lengkap' didefinisikan sebagai pembukaan sinus lengkap
termasuk etmoidektomi anterior dan posterior, antrostomi meatal media (kemungkinan
besar), spenoidotomi, dan pembukaan frontal (misal Draf IIa). Pembedahan endoskopi
yang diperluas digunakan dalam konteks yang sama dengan ‘FESS lengkap’ (mis. Draf
III) tetapi juga dapat mencakup perluasan di luar batas sinus yaitu basis cranii, orbital,
pterygopalatine dan fossa infratemporal. Akhirnya, ‘radikal’ juga termasuk
pengangkatan signifikan dari mukosa yang terinflamasi / disfungsional.
1.2.5. Kontrol penyakit
Dalam EPOS 2012 kami memperkenalkan konsep kontrol (3). Tujuan utama dari
setiap pengobatan, terutama pada penyakit kronis, adalah untuk mencapai dan
mempertahankan kontrol klinis, yang dapat didefinisikan sebagai keadaan penyakit di
mana pasien tidak memiliki gejala, atau gejalanya tidak mempengaruhi kualitas hidup.
Dalam dekade terakhir, beberapa penelitian telah dilakukan yang berusaha untuk
(15-17)
memvalidasi pengukuran kontrol yang diusulkan EPOS 2012 . Berdasarkan studi
validasi ini, kelompok pengarah EPOS 2020 berpikir bahwa kriteria kontrol EPOS 2012
mungkin melebih-lebihkan persentase pasien yang tidak terkontrol. Untuk tujuan
penelitian kami, oleh karena itu, merekomendasikan penggunaan skala VAS untuk
semua gejala: "tidak menyusahkan" dapat diganti dengan ‘VAS ≤ 5 ’, dan‘ ada /
terganggu ’oleh‘ VAS > 5 ’. Selanjutnya, kami ingin memastikan bahwa gejalanya
terkait dengan RSK dan disertakan pada tabel. Misalnya, sakit kepala migrain yang khas
tidak boleh diperhitungkan saat mengevaluasi kontrol RSK. Hasil studi validasi juga
masih memerlukan validasi psikometri lebih lanjut (termasuk konsistensi internal,
responsif dan perbedaan kelompok yang diketahui) (Gambar 1.2.3.). Mengingat
pentingnya konsep kontrol penyakit, secara klinis maupun dari perspektif penelitian,
masih terdapat kebutuhan akan standar emas untuk menilai kontrol penyakit pada RSK.

Gambar 1.2.3. Penilaian Kontrol Klinis dari Rhinosinusitis Kronik

Terkontrol Terkontrol Parsial Tidak Terkontrol (3

(seluruhnya) (setidaknya ada 1) atau lebih)
Tidak terjadi atau Terjadi pada Terjadi pada
Kongesti Nasal1 tidak mengganggu2 sebagian besar hari sebagian besar hari
dalam 1 minggu3 dalam 1 minggu3
Sedikit dan Mukopurulen pada Mukopurulen pada
Rinorea/Postnasal 2
mucous sebagian besar hari sebagian besar hari
Drip1
dalam 1 minggu3 dalam 1 minggu3
Tidak ada atau tidak Terjadi pada Terjadi pada
Nyeri / Nyeri Tekan
mengganggu2 sebagian besar hari sebagian besar hari
Wajah1
dalam 1 minggu3 dalam 1 minggu3
Normal atau hanya Terganggu3 Terganggu3
Penghidu
sedikit terganggu2
Gangguan Tidur Tidak terjadi2 Terjadi3 Terjadi3
atau Fatigue
Endoskopi Nasal Mukosa sehat atau Mukosa Mukosa
(Jika tersedia) sebagian besar sehat berpenyakit4 berpenyakit4
 Tidak diperlukan Membutuhkan 1 Gejaka (seperti
Pengobatan (6 kali pengobatan yang disebutkan)
bulan terakhir) menetap walau
dengan pengobatan
1
Gejala RSK; 2 Untuk penelitian VAS < 5; 3 Untuk penelitian VAS > 5; 4 terlihat polip nasal, sekret
mukopurulen atau mukosa yang inflamasi

1.2.6. Acute Exacerbation of Chronic Rhinosinusitis (AECRS)

Acute Exacerbation of Chronic Rhinosinusitis (AECRS) didefinisikan sebagai
memburuknya intensitas gejala dengan kembali ke intensitas gejala RSK awal,
seringkali setelah intervensi dengan kortikosteroid dan / atau antibiotik. Prevalensi
bervariasi dengan kohort pasien yang sedang dipelajari, musim, dan bagaimana
eksaserbasi didefinisikan. Etiologi eksaserbasi akut RSK yang tepat masih belum jelas
dan kemungkinan multifaktorial. Peran infeksi bakteri mungkin terlalu ditekankan pada
masa lalu. Secara pasti, kurangnya patogen saluran napas bakteri yang diidentifikasi
dalam mayoritas pasien dengan eksaserbasi. Hal ini mungkin karena banyak pasien-
pasien ini telah menjalani operasi sinus sebelumnya, pasca operasi perubahan dalam
microbiome menciptakan lingkungan mikroba baru dan patogen lain berperan. Disbiosis
mikroba dalam bentuk perubahan keseimbangan flora bakteri daripada pathogen tunggal
dapat menimbulkan respons inflamasi host.
Infeksi virus mungkin lebih mungkin menjadi penyebab utama eksaserbasi RSK,
terutama dengan meningkatnya bukti bahwa infeksi rhinovirus dapat mendorong
inflamasi eosinofilik dan fokus pada pencegahan dan manajemen infeksi virus mungkin
lebih efektif daripada mengobati infeksi sekunder dengan antibiotik dan peningkatan
eosinofilik dengan kortikosteroid. Namun, hal ini masih harus diselidiki lebih lanjut.
Bukti ilmiah yang kuat masih kurang pada terapi AECRS dan hanya terdapat
rekomendasi pengobatan berdasarkan pengalaman klinis dan pendapat ahli. Namun,
karena sifat yang siklik (berulang) dan self-limiting dari AECRS harus diperhatikan
'Fenomena Regresi ke rata-rata'. Seorang pasien lebih mungkin mencari pengobatan
ketika mereka berada pada keadaan terburuk mereka, kemungkinan tinggi terlepas dari
pengobatan, yang dapat membuat pengalaman klinis dokter salah. Meskipun adanya
perancu ini, kemungkinan steroid dan antibiotik akan tetap menjadi pengobatan utama
untuk masa yang akan datang walau peran antibiotik dalam pengobatan AECRS tidak
didukung oleh literatur (lihat bab 1.6 dan 6.1).
1.3. Beban Rhinosinusitis Akut dan Kronis
Bab 3 membahas beban rhinosinusitis, dampaknya terhadap kualitas hidup dan biaya,
baik langsung maupun tidak langsung.

1.3.1. Kualitas hidup (QOL)

Baik RSA dan RSK berhubungan dengan efek samping yang signifikan pada
kualitas hidup menggunakan berbagai kuesioner yang divalidasi termasuk the general
(18, 19) (20, 21) (22)
health Eq-5D dan SF36 dan more rhinologic-specific SNOT16 dan
(23)
SNOT22 . Rhinosinusitis Kronis menghasilkan gangguan kualitas hidup yang lebih
(24)
baik daripada akut . Gliklich dan Metson pertama kali menunjukkan dampak RSK
pada kualitas hidup secara keseluruhan, menemukan bahwa RSK memiliki dampak
(20)
yang lebih besar pada fungsi sosial daripada angina atau gagal jantung kronis .Baru-
baru ini, mereka telah menunjukkan nilai-nilai utilitas kesehatan itu, diukur
menggunakan EQ-5D, lebih rendah dari populasi umum , dan sebanding dengan
penyakit kronis lainnya seperti asma (19).
Pada RSK, gejala 'kardinal' adalah obstruksi atau kongesti nasal, keluarnya
cairan dari hidung (yang bisa anterior atau posterior), gangguan penghidu dan nyeri
serta nyeri tekan pada wajah. Hal ini bervariasi dalam prevalensi antara pasien yang
tidak dipilih pada perawatan primer, pasien RSK dalam populasi umum, dalam
pengaturan rawat jalan dan mereka yang menjalani operasi dan dalam keparahan antara
yang terlihat pada pasien rawat jalan dan yang menjalani operasi (Gambar 1.3.1).

Gambar 1.3.1. Prevalensi Gejala Kardinal RSK (25,26)

Obstruksi Nasal

Perubahan Penghidu
CRS, chronic rhinosinusitis; CRSsNP, chronic rhinosinusitis without nasal polyps; CRSwNP, chronic
rhinosinusitis with nasal polyps.
Obstruksi nasal dan gangguan penghidu dan rasa merupakan gejala yang paling
parah dan lazim pada CRSwNP, sementara pada CRSsNP, obstruksi nasal sekali lagi
paling parah, dengan nyeri wajah dan keluarnya cairan dari hidung dilaporkan sama
parahnya dengan gangguan penghidu (25, 26) (Gambar 1.3.2.). Pada pasien yang datang ke
klinik THT, kehadiran gejala kardinal memiliki nilai prediktif positif 39,9, dengan
Nasal Discharge
sensitivitas tinggi tetapi spesifisitas rendah untuk diagnosis RSK (27).
Nyeri Wajah
Tingkat keparahan keseluruhan gejala sangat tinggi tergantung pada populasi
yang diteliti. Pasien perawatan sekunder yang menunggu operasi melaporkan skor
keparahan gejala dalam kisaran sedang hingga berat, dengan rata-rata skor SNOT-22
(23)
sebesar 42,0 dibandingkan dengan kelompok kontrol di mana skor rata-rata 9,3 .
Pasien CRSsNP memiliki skor awal pra operasi yang lebih tinggi (44.2) dibandingkan
dengan CRSwNP (41.0).

Gambar 1.3.2. Keparahan Gejala Kardinal RSK (25,26)

Obstruksi Nasal

Perubahan Penghidu

Nasal Discharge

Nyeri Wajah

CRS, chronic rhinosinusitis; CRSsNP, chronic rhinosinusitis without nasal polyps; CRSwNP, chronic
rhinosinusitis with nasal polyps.
1.3.2. Biaya rhinosinusitis
Pengeluaran perawatan kesehatan secara signifikan lebih besar pada
rhinosinusitis daripada penyakit lain seperti penyakit ulkus peptikum, asma akut, dan
hay fever (28). Di AS, biaya langsung untuk manajemen RSK antara $ 10 dan $ 13
miliar per tahun, atau $ 2609 per pasien per tahun. Di Eropa, Wahid et al. melaporkan
GBP 2974 untuk biaya perawatan primer dan sekunder diekstrapolasi untuk periode satu
tahun dibandingkan dengan GBP 555 pada kelompok kontrol dan GBP 304 versus 51
pada pengeluaran out-of-pocket (29). Lourijsen et al. menemukan biaya langsung tahunan
sebesar 1501 euro pada kelompok pasien dengan CRSwNP (30). Secara keseluruhan RSK
mengarah pada pengeluaran tambahan langsung untuk perawatan kesehatan sebesar
2.500 euro per pasien per tahun. Biaya langsung tertinggi adalah berhubungan dengan
(31)
pasien yang memiliki poliposis rekuren setelah operasi . Namun, sementara operasi
mahal, bervariasi dari $ 11.000 di AS hingga $ 1100 di India (32-34), hal ini menghasilkan
penurunan biaya langsung dalam dua tahun pasca operasi berikutnya (35).
Biaya tidak langsung dari rhinosinusitis jauh lebih besar daripada biaya
langsung. Karena 85% pasien dengan rhinosinusitis adalah usia kerja (kisaran: 18-65
tahun), biaya tidak langsung seperti absen pada hari kerja (absensi) dan penurunan
produktivitas pada kerja (presenteeism) secara signifikan menambah beban ekonomi
(35)
penyakit . Sebagai akibatnya, rhinosinusitis adalah salah satu dari 10 kondisi
(36)
kesehatan paling mahal bagi pekerja di AS . Secara keseluruhan, total biaya tidak
(37)
langsung RSK diperkirakan lebih dari $ 20 miliar per tahun di AS terutama
disebabkan oleh presensi.

1.4. Rhinosinusitis akut termasuk common cold dan RSA rekuren pada dewasa
dan anak-anak
Bab 4 menjelaskan epidemiologi, patofisiologi, diagnosis dan diagnosis banding, serta
manajemen RSA pada dewasa dan anak-anak. Juga, algoritma perawatan terintegrasi
baru berbasis bukti yang diusulkan.

1.4.1. Epidemiologi
Dalam EPOS 2012 pembagian RSA menjadi RSA viral (common cold), RSA
post-viral (rhinosinusitis bakterial akut) diusulkan. Dalam dekade terakhir penelitian
telah dilakukan dengan menggunakan klasifikasi ini. Dalam sebuah makalah Belanda
terbaru menggunakan kuesioner GA2LEN prevalensi 18% (17-21%) ditemukan gejala
(38)
yang yang mengarah pada RSA post-viral di tiga kota berbeda di Belanda . ABRS
(2, 39)
adalah penyakit langka dengan insidensi 0,5-2% dari RSA viral (common cold) .
(40-43)
RARS didefinisikan sebagai ≥ 4 episode per tahun dengan interval bebas gejala .
Setiap episode harus memenuhi kriteria rhinosinusitis akut post-viral (atau bakteri).
Kelompok pengarah EPOS 2020 menyarankan untuk memiliki setidaknya satu
diagnosis RSA post-viral yang terbukti dengan endoskopi dan / atau CT scan sebelum
diagnosis RARS dipertimbangkan.

1.4.2. Faktor predisposisi untuk RSA dan RARS

Faktor predisposisi untuk RSA jarang dievaluasi. Terdapat beberapa indikasi
bahwa kelainan anatomi dapat menjadi predisposisi untuk rhinosinusitis akut berulang
(44-47)
(RARS) . Merokok Aktif dan pasif merupakan predisposisi RSA dan terdapat
beberapa bukti bahwa penyakit kronis yang terjadi bersamaan dapat meningkatkan
kemungkinan terkena RSA setelah infeksi influenza (48-50).
Faktor-faktor potensial lain seperti alergi dan GORD tampaknya tidak menjadi
predisposisi untuk RSA (51, 52).

Tabel 1.4.1. Bukti Pengobatan dan Rekomendasi untuk dewasa dan anak-anak
dengan rhinosinusitis akut viral (common cold)*

Terapi Level of Rekomendasi GRADE

Evidence
Antibiotik 1a (-) Tidak ada bukti manfaat dari antibiotik untuk common cold
atau rhinitis akut purulent yang menetap pada anak-anak atau
dewasa. Terdapat bukti bahwa antibiotik menyebabkan efek
samping yang signifikan pada dewasa ketika diberikan saat
common cold dan pada segala usia ketika diberikan untuk
rhinitis akut purulen. Penggunaan rutin antibiotik untuk
kondisi ini tidak dianjurkan.
Kortikosteroid 1a (-) Bukti saat ini tidak mendukung penggunaan kortikosteroid
Nasal nasal untuk menghilangkan gejala common cold
Antihistamin 1a Antihistamin memiliki efek menguntungkan jangka pendek
(hari 1 dan 2) yang terbatas pada keparahan keseluruhan
gejala pada dewasa tetapi tidak dalam jangka menengah
hingga panjang. Tidak ada efek klinis yang signifikan pada
obstruksi nasal, rhinorrhoea atau bersin
Dekongestan 1a Bukti saat ini menunjukkan bahwa beberapa dosis
(Oral/Nasal) dekongestan mungkin memiliki efek positif kecil pada ukuran
subyektif dari kongesti nasal pada dewasa dengan common
cold. Dekongestan sepertinya tidak meningkatkan risiko efek
samping pada dewasa dalam jangka pendek.
Paracetamol 1a Parasetamol dapat membantu meringankan obstruksi nasal
(Acetaminophen dan rhinorrhoea tetapi tampaknya tidak memperbaiki gejala
) flu lainnya (termasuk nyeri tenggorokan, malaise, bersin dan
batuk)
NSAID 1a NSAID tidak secara signifikan mengurangi skor total gejala,
atau durasi flu. Namun, untuk hasil terkait dengan efek
analgesik NSAID (nyeri kepala, nyeri telinga, dan nyeri otot
dan persendian) NSAID menghasilkan manfaat signifikan,
dan malaise menunjukkan manfaat pada borderline, meskipun
iritasi tenggorokan tidak membaik. Panas dingin
menunjukkan hasil yang beragam. Untuk gejala pernapasan,
skor batuk dan keluarnya cairan dari hidung tidak membaik,
tetapi skor bersin meningkat secara signifikan. Tidak ada
bukti peningkatan frekuensi efek samping NSAID pada
kelompok pengobatan.
Kombinasi 1a Kombinasi antihistamin-analgesik-dekongestan memiliki
Antihistamin- beberapa manfaat umum pada dewasa dan anak-anak lebih
dekongestan- tua dengan common cold. Manfaat ini harus dipertimbangkan
analgesik dengan risiko efek samping. Tidak ada bukti efektivitas pada
anak-anak yang lebih muda.
Ipratropium 1a Bukti yang ada menunjukkan bahwa ipratropium bromide
Bromide cenderung efektif dalam memperbaiki rhinorrhoea.
Ipratropium bromide tidak berpengaruh pada konesti nasal
dan penggunaannya berhubungan dengan efek samping yang
lebih banyak dibandingkan dengan plasebo atau tidak ada
pengobatan meskipun ini tampaknya ditoleransi dengan baik
dan self-limiting.
Irigasi Nasal 1b Irigasi hidung dengan saline mungkin memiliki manfaat
dengan Saline untuk menghilangkan gejala ISPA akut terutama pada anak-
anak dan
dianggap pilihan oleh kelompok pengarah EPOS.
Udara lembab 1a (-) Bukti saat ini tidak menunjukkan manfaat atau bahaya apa
yang pun dari penggunaan udara yang dipanaskan dan dilembabkan
dihangatkan sebagai pengobatan common cold
Probiotik 1a Probiotik mungkin lebih bermanfaat daripada plasebo untuk
mencegah ISPA akut. Namun, kualitas bukti (sangat) rendah.
Vitamin C 1a Mengingat efek konsisten vitamin C pada durasi dan tingkat
keparahan flu dalam studi suplementasi teratur, dan biaya
rendah dan keamanan, mungkin bermanfaat bagi pasien
common cold untuk menguji secara individual apakah terapi
vitamin C bermanfaat bagi mereka.
Vaksin 1b (-) Tidak ada hasil konklusif untuk mendukung penggunaan
vaksin untuk mencegah common cold pada orang sehat. Ini
berbeda dengan vaksin influenza.
Olahraga 1a Olahraga teratur dengan intensitas sedang dapat berdampak
pada pencegahan common cold
Echinacea 1a (-) Produk Echinacea belum terbukti memberikan manfaat untuk
mengobati flu, meskipun, mungkin ada manfaat lemah dari
beberapa produk Echinacea: hasil uji coba profilaksis
individual menunjukkan secara konsisten tren positif (jika
tidak signifikan), meskipun efek potensial dari relevansi klinis
dipertanyakan.
Zinc 1a Zinc diberikan sebagai zinc asetat atau zinc glukonat dengan
dosis > = 75 mg / hari dan dikonsumsi dalam 24 jam
timbulnya gejala secara signifikan dapat mengurangi durasi
flu. Pertimbangan menggunakan zinc, disarankan untuk
menggunakannya pada dosis ini selama flu. Mengenai
suplemen zinc profilaksis, saat ini tidak ada rekomendasi
tetap dapat dibuat karena data tidak mencukupi
Pengobatan 1b Beberapa obat herbal seperti ekstrak BNO1016, Cineole dan
herbal (kecuali Andrographis paniculata SHA-10 memiliki efek yang
Echinacea) signifikan pada gejala common cold tanpa efek samping yang
berarti. Tinjauan sistematis formal belum dilakukan.
Fusafungine 1a Fusafungine adalah pengobatan common cold yang efektif
terutama jika diberikan sejak dini. Namun, reaksi alergi serius
yang melibatkan bronkospasme meskipun jarang, dapat
terjadi setelah penggunaan fusafungine. Karena alasan itu,
obat ini tidak lagi tersedia di pasaran.

Tabel 1.4.2. Bukti Pengobatan dan Rekomendasi untuk dewasa dengan

rhinosinusitis akut post-viral

Terapi Level of Rekomendasi GRADE

Evidence
Antibiotik 1a (-) Tidak ada manfaat dari meresepkan antibiotik untuk RSA post
viral pada dewasa. Tidak ada efek pada penyembuhan atau
lamanya penyakit dan terdapat lebih banyak efek samping.
Berdasarkan bukti tingkat moderat dan fakta bahwa RSA post
viral adalah penyakit yang sembuh sendiri, kelompok pengarah
EPOS2020 menyarankan agar tidak menggunakan antibiotik
untuk dewasa dalam situasi ini.
Kortikosteroid 1a Kortikosteroid nasal efektif dalam mengurangi skor total
Nasal gejala pada dewasa yang menderita RSA post viral. Namun,
efeknya kecil. Kortikosteroid nasal belum terbukti memiliki
efek pada kualitas hidup. RSA post viral adalah penyakit yang
sembuh sendiri. Berdasarkan pada bukti dengan kualitas
moderat dan ukuran efek yang kecil, kelompok pengarah
EPOS 2020 menyarankan untuk hanya meresepkan
kortikosteroid nasal ketika pengurangan gejala RSA post viral
 dianggap perlu.
Kortikosteroid 1a Kortikosteroid sistemik, dengan atau tanpa antibiotik tidak
Sistemik memiliki efek positif pada pemulihan selama 7-14 hari.
Terdapat efek kecil tetapi signifikan pada kortikosteroid
sistemik dibandingkan dengan placebo pada nyeri wajah pada
hari 4-7 setelah dimulainya perawatan. Tidak ada penelitian
yang membandingkan kortikosteroid sistemik dengan
kortikosteroid nasal. Kualitas bukti rendah. Berdasarkan bukti,
jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati dan potensi
berbahaya dari kortikosteroid sistemik, kelompok pengarah
EPOS 2020 menyarankan agar tidak menggunakan
kortikosteroid sistemik pada pasien RSA post viral
Dekongestan 1b Dekongestan nasal mungkin efektif dalam meningkatkan
(Oral/Nasal) pembersihan mukosiliar pada fase akut penyakit. Tidak ada
penelitian yang dilakukan untuk mengevaluasi efek pada
resolusi atau pengurangan gejala RSA post viral. Berdasarkan
tidak adanya data yang relevan secara klinis, kelompok
pengarah EPOS 2020 tidak dapat memberi nasihat tentang
penggunaan dekongestan pada RSA post viral
Irigasi Nasal 1b Suatu penelitian kecil tidak menemukan perbedaan antara
dengan Saline nasal saline spray dibandingkan tanpa pengobatan. Satu studi
yang sangat kecil menemukan efek yang lebih besar dari
pembilasan salin volume tinggi dibandingkan volume rendah
pada rhinorrhoea purulen dan post-nasal drip. Berdasarkan
kualitas bukti yang sangat rendah, tidak ada saran yang kuat
dapat diberikan tentang penggunaan irigasi saline nasal
meskipun secara teoritis, saline diketahui lebih bermanfaat
daripada berbahaya.
Homeopathy 1b Kami menemukan satu studi yang mengevaluasi efek
homeopati (sinfrontal) yang menunjukkan penurunan dari
gejala dan perbaikan radiografi dibandingkan dengan plasebo.
Berdasarkan bukti yang terbatas, kelompok pengarah EPOS
2020 tidak dapat memberikan saran yang jelas tentang
penggunaan homeopati pada RSA post viral
Pengobatan 1b Beberapa obat-obatan herbal seperti tablet BNO1016 dan
herbal Pelargonium sidoides drops dan Kapsul Myrtol (dan minyak
atsiri lainnya) memiliki dampak signifikan pada gejala RSA
post viral dan tanpa efek samping yang signifikan.
Tabel 1.4.3. Bukti Pengobatan dan Rekomendasi untuk anak-anak dengan
rhinosinusitis akut post-viral

Terapi Level of Rekomendasi GRADE

Evidence
Antibiotik 1a (-) Penggunaan antibiotik pada anak-anak dengan RSA post viral
tidak terkait dengan pengobatan yang lebih besar/peningkatan
signifikan. Berdasarkan bukti tingkat moderat dan fakta bahwa
RSA post viral adalah penyakit yang sembuh sendiri, maka
kelompok pengarah EPOS 2020 menyarankan tidak
menggunakan antibiotik untuk anak-anak dalam situasi ini.
Kortikosteroid 1a Kortikosteroid nasal tampaknya efektif dalam mengurangi skor
Nasal gejala total pada anak-anak yang menderita RSA post viral di
atas antibiotik (yang tidak efektif). RSA post viral adalah
penyakit yang sembuh sendiri. Berdasarkan bukti dengan
kualitas yang sangat rendah, Kelompok pengarah EPOS 2020
tidak dapat menyarankan penggunaan kortikosteroid nasal pada
anak dengan RSA post viral
Antihistamin 1b (-) Terdapat satu penelitian yang mengevaluasi antihistamin versus
plasebo sebagai tambahan antibiotik (tidak efektif) pada anak-
anak dengan RSA post viral yang tidak menunjukkan efek
aditif antihistamin selama pengobatan diberikan. Berdasarkan
kualitas bukti yang sangat rendah, kelompok pengarah EPOS
2020 tidak dapat memberi saran tentang penggunaan
antihistamin pada RSA post viral
Bacterial 1b Satu studi telah menunjukkan manfaat dalam penggunaan OM-
lysates 85-BV untuk memperpendek durasi penyakit.
 Gambar 1.4.1. Algoritme Perawatan terpadu pada rhinosinusitis akut

Pengobatan Sendiri
Periksa kemungkinan ABRS  Edukasi / e-Health
2 Gejala RSA > 3 poin berikut :  Dekongestan < 10 hari
Salah satunya harus obstruksi nasal dan/atau
 Demam > 38oC  NSAID / Paracetamol
keluar cairan dengan perubahan warna
Pengobatan Mandiri + nyeri / nyeri tekan wajah  Double sickening  Pengobatan Herbal
 Unilateral  Zinc
+ gangguan penghidu
< 10 hari  Nyeri Berat  Vitamin C
 Peningkatan LED/CRP  Pertimbangkan saline spray/bilas
 Hindari antibiotik
+
Rujuk ke / pengobatan dari pelayanan primer
-
Pengobatan Tepat
Periksa kemungkinan ABRS - +  INCS
> 3 poin berikut : Gejala > 10 hari atau meningkat setelah 5 hari?  Dekongestan < 10 hari
 Demam > 38oC  Pengobatan herbal
Perawatan Primer  Double sickening  Saline spray/bilas
 Unilateral  Hindari antibiotik
 Nyeri Berat
 Peningkatan LED/CRP
> 3 episode ABRS tahun lalu?
-
+ + Pertimbangkan antibiotic Perbaikan setelah
Tidak ada investigasi 10 hari antibiotic?

Rujuk ke pelayanan sekunder / tersier

ADANYA GEJALA BAHAYA

Pertimbangkan dan tes diagnosis banding - edema/eritema periorbita - Nyeri kepala berat
dan obati (odontogenik, fungal ball, - Displaced globe - Frontal bengkak
PerawatanSekunder - Penglihatan ganda - Tanda sepsis
resistnesi bakterial,imunodefisiensi)
/ Tersier - Ophtalmoplegia - Tanda meningitis
Atau diagnosis non sinus (migraine) - Penurunan visus - Tanda neurologis
RUJUK SEGERA
Tabel 1.4.4 Tatalaksana Berbasis Bukti dan Rekomendasi Rhinosinusitis Bakteri
Akut (ABRS) pada Dewasa

Terapi Pengobatan Rekomendasi GRADE

Berbasis
Bukti
Antibiotik 1a Antibiotik efektif pada kelompok pasien tertentu dengan
gejala dan tanda yang menunjukkan ABRS. Dari data
terbatas yang tersedia (dua penelitian versus satu
penelitian) tampaknya amoksisilin / penisilin (beta-laktam)
sangat efektif dan moksifloksasin (fluoroquinon) tidak.
Kemanjuran beta-laktam terbukti pada hari ketiga di mana
pasien sudah mengalami perbaikan gejala yang lebih baik
dan jumlah penyembuhan yang lebih tinggi pada saat
menyelesaikan pengobatan. Namun, pemilihan pasien harus
hati-hati, untuk mereka yang menderita ABRS diperlukan
untuk menghindari penggunaan antibiotik yang tidak perlu
dan efek sampingnya.

Antihistami 1b (-) Terdapat satu penelitian yang mengevaluasi antihistamin

versus plasebo pada orang dewasa dengan rinitis alergi dan
n
ABRS dengan hasil tidak menunjukkan efek. Berdasarkan
kualitas bukti yang sangat rendah, EPOS2020 tidak dapat
memberi saran tentang penggunaan antihistamin dalam
ARS dan ABR pasca virus.

Irigasi Nasal 1b (-) Satu studi yang membandingkan semprotan hidung saline
hipertonik, semprotan hidung saline isotonik dan tidak ada
dengan
pengobatan tambahan selain antibiotik tidak menemukan
Saline adanya perbedaan antara kelompok. Berdasarkan kualitas
bukti yang sangat rendah tidak ada saran yang dapat
diberikan tentang penggunaan irigasi nasal saline.

Natrium 1b Satu studi mengevaluasi natrium hyaluronate dibandingkan

dengan plasebo pada ampul nebulizer untuk irigasi nasal
Hyaluronate
tambahan antibiotik levofloxacin dan prednison
menunjukkan gejala yang jauh lebih sedikit dan ambang
bau yang lebih baik pada kelompok natrium hyaluronate.
Berdasarkan kualitas bukti yang sangat rendah, tidak ada
saran yang dapat diberikan tentang penggunaan natrium
hyaluronate.
Tabel 1.4.5 Tatalaksana Berbasis Bukti dan Rekomendasi untuk Anak-Anak
dengan Rhinosinusitis Bakteri Akut 

Terapi Pengobatan Rekomendasi GRADE

Berbasis
Bukti
Antibiotik 1a (-)
Data tentang efek antibiotik untuk penyembuhan / perbaikan
gejala ABRS pada anak-anak sangat terbatas. Hanya ada dua
penelitian dengan jumlah terbatas yang tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan plasebo
tetapi menunjukkan persentase yang lebih tinggi dari efek
samping. Percobaan yang lebih besar diperlukan untuk
menjelaskan perbedaan antara orang dewasa di mana
antibiotik dalam ABRS terbukti efektif dan hasil ini.

Mukolitik 1b (-)
Erdosteine sebagai tambahan antibiotik tidak lebih efektif
daripada plasebo.

1.4.2 Faktor Predisposisi ARS dan RARS

Faktor predisposisi ARS jarang dievaluasi. Ada beberapa indikasi bahwa kelainan
anatomi dapat menjadi predisposisi untuk rinosinusitis akut berulang (RARS) (44-47).
Merokok aktif dan pasif merupakan predisposisi ARS dan ada beberapa bukti bahwa
penyakit kronis yang terjadi bersamaan dapat meningkatkan kemungkinan terkena ARS
setelah infeksi influenza (48-50). Faktor-faktor potensial lainnya seperti alergi dan
GORD tampaknya tidak mempengaruhi ARS (51, 52).

1.4.3. Patofisiologi ARS

Patofisiologi ARS dievaluasi secara sistematis, diatur berdasarkan berbagai literatur
mengenai kategori ARS. Sejak EPOS 2012, telah ada peningkatan data eksperimental
yang mendukung fakta bahwa epitel hidung adalah pintu masuk utama untuk virus ke
pernapasan serta komponen aktif tanggapan host awal terhadap infeksi virus. Kaskade
peradangan yang diinisiasi oleh sel-sel epitel hidung akan menyebabkan kerusakan oleh
sel-sel infiltrasi, menyebabkan edema, pembengkakan, ekstravasasi cairan, produksi
lendir dan proses obstruksi sinus, akhirnya mengarah ke ARS atau memperburuk
berulangnya ARS (lihat bab 4.2.).
 
1.4.3. Diagnosis dan Diagnosis Banding ARS pada Orang Dewasa dan Anak-Anak
ARS post-viral adalah kondisi umum di masyarakat, biasanya mengikuti URTI
(Infeksi Saluran Nafas Atas). Sebagian besar infeksi URTI viral akut dapat sembuh
sendiri, sehingga ARS pasca-viral tidak boleh didiagnosis sebelum durasi gejala 10 hari
kecuali ada gejala yang memburuk setelah lima hari.
Penilaian subyektif harus mempertimbangkan tingkat keparahan dan durasi gejala
(lihat di atas). Metode yang direkomendasikan untuk menilai keparahan gejala adalah
dengan skala analog visual (VAS) terhadap pasien, pada garis panjang 10cm
memberikan skor kontinum terukur 1 sampai 10. Infeksi bakteri dapat terjadi pada ARS,
tetapi dalam kebanyakan kasus antibiotik memiliki sedikit efek pada perjalanan
penyakit (lihat 1.4.5.). Sejumlah penelitian telah berusaha untuk memberikan kombinasi
gejala dan tanda-tanda yang memprediksi penyakit yang lebih parah, khususnya infeksi
bakteri dan kemungkinan respons terhadap antibiotik (53). EPOS2020 memutuskan
untuk mempertahankan saran yang dibuat dalam versi EPOS sebelumnya: setidaknya
tiga dari lima gejala perubahan warna, nyeri lokal yang parah, demam, peningkatan
ESR / CRP dan gejala yang memburuk.
 
1.4.5. Pengobatan ARS pada Orang Dewasa dan Anak-Anak
EPOS2020 dengan tinjauan sistematis dilakukan untuk mengevaluasi perawatan dari
berbagai kategori ARS (viral, post-viral atau ABRS) secara terpisah. Untuk rinosinusitis
virus akut, kami menemukan banyak ulasan sistematis yang sangat baik dalam
pelaporannya. Untuk rinosinusitis pasca-viral dan ABRS, tinjauan literatur yang
sistematis telah dilakukan untuk anak-anak dan orang dewasa. Perlakuan yang berbeda,
tingkat bukti dan rekomendasi GRADE dilaporkan dalam Tabel 1.4.1-1.4.5. Untuk
pengobatan yang tidak disebutkan dalam tabel ini, kami tidak dapat menemukan RCTs.
Berdasarkan tinjauan sistematis, jalur perawatan terpadu baru diusulkan (Gambar
1.4.1.). Dalam gambar ini ditekankan bahwa pengobatan hampir semua pasien dengan
ARS harus simtomatik, jika perlu, pengobatan dikombinasikan dengan kortikosteroid
lokal. Tempat untuk antibiotik sangat terbatas dan antibiotik hanya boleh diberikan
dalam situasi yang menunjuk pada penyakit parah dengan gejala dan tanda-tanda seperti
demam tinggi, gejala yang memburuk, nyeri berat dan peningkatan ESR (3).
 Akhirnya, dalam bab 4 komplikasi ABR dibahas. Komplikasi rinosinusitis bakteri
jarang terjadi tetapi berpotensi serius. Namun, sejumlah penelitian telah menunjukkan
bahwa mereka tidak dapat dicegah dengan resep antibiotik rutin.
 
1.5. Epidemiologi, Faktor Predisposisi, Patofisiologi, dan Diagnosis CRS
1.5.1. Epidemiologi dan Faktor Predisposisi
Prevalensi keseluruhan dari CRS berbasis gejala dalam populasi telah ditemukan
antara 5,5% sampai 28% (4, 5, 54, 55), CRS lebih umum pada perokok daripada non-
perokok (4). Prevalensi CRS yang didiagnosis sendiri oleh dokter yang dilaporkan
sendiri sangat berkorelasi dengan prevalensi CRS yang didiagnosis EPOS (4). Ketika
gejala dikombinasikan dengan endoskopi atau CT scan prevalensi berkurang menjadi 3-
6% (56-58).
CRS dikaitkan dengan asma, dengan prevalensi asma sekitar 25% pada pasien
dengan CRS dibandingkan dengan 5% pada populasi umum. CRS juga dikaitkan
dengan COPD, N-ERD, hypogammaglobulinemia, dan GORD (lihat bab 5.1). Merokok,
polusi udara, dan paparan pekerjaan berkorelasi negatif dengan CRS (gejala).
Prevalensi alergi pada CRS dapat bervariasi berdasarkan fenotipe, dengan CCAD
dan AFRS memiliki hubungan yang lebih kuat daripada CRSwNP dan CRSsNP (59,
60). Persentase penting dari subyek yang didiagnosis dengan penyakit saluran napas
bagian atas kronis melaporkan perburukan gejala akibat mengkonsumsi alkohol (61).
  
1.5.2. Genetika
Basis pengetahuan terkini tentang genomik penyakit CRS menawarkan janji untuk
mengidentifikasi mekanisme baru perkembangan penyakit dan penanda yang
memprediksi respons optimal terhadap terapi yang tersedia. Namun, untuk saat ini,
genetika tidak memungkinkan untuk memprediksi luaran penyakit dan penggunaannya
saat ini terbatas pada kasus-kasus ekstrem untuk memahami dasar molekuler patologi.
Kemungkinan selama tahun-tahun mendatang kami akan mengidentifikasi sifat-sifat
genetik individu atau kompleks yang memberikan kerentanan terhadap CRS, evolusi
penyakit, dan respons terhadap perawatan medis atau bedah (62, 63).
 
1.5.3. Relevansi Klinis yang Muncul dari Patofisiologi CRS
Penelitian mengenai etiologi dan patogenesis rinosinusitis kronis sebagian besar
tidak relevan bagi dokter, dengan dampak minimal pada manajemen. Secara historis,
CRS telah dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan ada atau tidak adanya polip dan,
secara garis besar, kortikosteroid umumnya digunakan untuk CRSwNP dan antibiotik
untuk CRSsNP. Alasan untuk rejimen ini didasarkan pada anggapan puluhan tahun lalu
bahwa CRSsNP adalah hasil dari infeksi bakteri akut yang tidak diobati yang kemudian
menjadi 'kronis' dan CRSwNP memiliki beberapa hubungan dengan 'alergi' lokal atau
sistemik. Pembedahan adalah satu-satunya pilihan terakhir. Pandangan yang muncul
adalah bahwa CRS adalah sindrom dengan etiologi multifaktorial yang dihasilkan dari
interaksi disfungsional antara berbagai faktor lingkungan dan sistem imun inang/host.
Namun, sangat tidak jelas faktor lingkungan dan host mana yang penting dalam
populasi pada umumnya, apalagi pada pasien CRS individu. Namun demikian,
penelitian dilakukan dengan tujuan awal untuk memeriksa penyebab CRS sebagai rute
terapi. Kemudian, hasil dari upaya ini bergeser menjadi penekanan pada efek jaringan
yang dihasilkan oleh faktor-faktor penyebab. Sinopsis singkat berikut menjelaskan
bagaimana perjalanan 20 tahun itu akhirnya mulai memengaruhi cara kami merawat
pasien dengan CRS.

Gambar 1.5.1. Etiologi dan Patogenesis CRS

Penelitian tentang etiologi dan patogenesis CRS pertama kali diambil dari penelitian
pada jamur, yang diusulkan sebagai agen etiologi utama, pada pasien dengan CRS yang
bandel. Hal ini diikuti tak lama setelah Staphylococcus aureus diusulkan sebagai
patogen saingan, mungkin dalam format biofilm untuk memungkinkan resistensi yang
lebih besar. Kemudian, hipotesis yang lebih umum dari dysbiosis mikroba diusulkan, di
mana komunitas abnormal kolektif mikroba dan patogen, menyebarkan peradangan
sinonasal yang terjadi di situs yang secara anatomis rentan. Sayangnya, terapi yang
diarahkan pada jamur, staphyloccus aureus dan bahkan microbiome secara keseluruhan,
kurang memuaskan. Hal ini karena menyarankan taktik terapi yang berlawanan:
mengalihkan perhatian dari antimikroba dan ke arah tujuan memperbaiki setiap
disfungsi kekebalan tubuh pada pasien CRS. Pada saat itu dipahami bahwa hidung dan
sinus tidak steril: suatu proses yang dimulai saat lahir dengan kolonisasi cepat oleh
virus, bakteri dan jamur. Pada individu yang sehat, mukosa berfungsi sebagai
penghalang relatif memodulasi interaksi dengan sistem imun host, meningkatkan
toleransi dan simbiosis serta mencegah atau membatasi peradangan. Pada pasien dengan
CRS, penghalang ditembus dengan peradangan kronis yang mengakibatkan, remodeling
jaringan dan gejala klinis. Secara teori, identifikasi variasi genetik atau epigenetik
spesifik dalam sistem imun host memungkinkan CRS untuk berkembang harus
dimungkinkan, untuk memberikan target terapi masa depan. Sayangnya, terjadi fibrosis
kistik dan CFTR, genetika CRS tampaknya cukup kompleks untuk pasien tipikal, yang
melibatkan banyak gen, masing-masing dengan ukuran efek yang kecil. Selain itu, studi
genetik pada populasi besar yang diperlukan untuk mengidentifikasi gen-gen ini akan
sangat mahal dan umumnya belum dilakukan. Secara efektif, pendekatan ini diberikan
pendekatan yang tidak praktis dan berdasarkan terapeutik untuk mengelola CRS
berdasarkan etiologi putatif - baik berdasarkan host atau lingkungan - telah membuat
dampak klinis yang relatif sedikit. Namun demikian, seluruh tubuh ini mengungkapkan
banyak peradangan yang ada dalam jaringan pasien CRS.
Kegagalan perawatan berbasis etiologi untuk CRS, dalam retrospeksi, tidak
mengejutkan karena CRS biasanya merupakan kelainan onset dewasa dengan diagnosis
yang paling umum pada dekade kelima kehidupan. Waktu premorbid yang diperpanjang
menunjukkan interaksi host-lingkungan yang kompleks, dengan variabilitas besar dalam
sifat, urutan dan intensitas stresor eksogen termasuk peristiwa stokastik yang
berlimpahan. Proses pembedahan pada pasien akan menjadi tugas yang menakutkan,
jika tidak memungkinkan tatalaksana dapat mengarah ke terapi yang lebih maju.
Dengan analogi, mengidentifikasi merokok dapat sebagai karsinogenik dapat membantu
mencegah kanker di masa depan, tetapi hal tersebut tidak akan secara signifikan
memengaruhi rekomendasi perawatan untuk pasien yang sudah mendapatkan masalah.
Gambar garis yang menyertainya (Gambar 1.5.1.) Menggambarkan model patogenesis
CRS kontemporer. Daripada analisis faktor kompleks dan biasanya tidak diketahui yang
menyebabkan CRS pada pasien individu, perhatian sekarang berpusat pada peradangan
yang dihasilkan di jaringan sinus. Fokusnya adalah pada identifikasi jalur molekuler
atau endotipe yang telah diaktifkan. Upaya ini telah dibantu oleh kemajuan baru-baru
ini dalam pemahaman kita tentang respon imun fisiologis terhadap patogen dalam
melintasi hambatan mukosa. Ketika penghalang dilanggar, respons imunodefensif
mandiri dihasilkan, ditandai dengan repertoar seluler dan sitokin yang menargetkan
salah satu dari tiga kelas patogen: virus target respons imun tipe 1; respons parasit target
tipe 2 dan bakteri ekstraseluler target dan jamur tipe 3, yang semuanya dieliminasi
dengan menghilangkan patogen dan pemulihan integritas penghalang. Dalam kasus
CRS, penetrasi penghalang menghasilkan respons inflamasi kronis yang gagal untuk
menyelesaikan, tetapi masih menggunakan tipe 1, 2 atau 3 jalur saja, atau kombinasi.
Peradangan tipe 2 ditandai oleh sitokin IL-4, IL-5 dan IL-13 serta aktivasi dan
rekrutmen eosinofil dan sel mast.
Penelitian CRS telah mengungkapkan bahwa pasien dengan endotipe tipe 2 murni
atau campuran cenderung jauh lebih resisten terhadap terapi saat ini, hal ini
menunjukkan tingkat kekambuhan yang tinggi jika dibandingkan dengan endotipe tipe 1
atau 3 murni. Lebih lanjut, sementara CRS tipe 2 bervariasi di antara pasien dengan
intensitas peradangan, subtipe mungkin ada di mana aspek-aspek terpisah dari jalur
relatif yang ditingkatkan (misalnya aktivasi sel mast, aktivasi eosinofil, dan aktivitas sel
plasma). Yang paling penting, agen biologis kini telah tersedia yang menargetkan aspek
spesifik peradangan tipe 2. Dalam waktu dekat, dimungkinkan untuk menawarkan obat
yang dipersonalisasi untuk pasien CRS di mana pengobatan didasarkan pada biomarker
molekuler untuk endotipe atau subendotipe yang diaktifkan pada masing-masing pasien.
Remodelling jaringan sinonasal dalam CRS terdiri dari pembentukan polip,
hiperplasia sel goblet dan kelainan penghalang epitel, yang secara agregat, dapat
menjelaskan banyak atau sebagian besar gejala CRS. Dalam kasus renovasi penghalang,
hasilnya adalah permeabilitas yang lebih besar, kemungkinan memfasilitasi
kekambuhan CRS. Semua perubahan ini paling jelas pada CRS tipe 2, merupakan
penyebab dari gejala yang paling parah dan tingkat kegagalan pengobatan yang lebih
tinggi. Hubungan yang tepat antara endotipe dan pola remodeling tidak sepenuhnya
jelas tetapi bukti terbaru menunjukkan bahwa hal itu dapat menjadi sebab dan akibat
seperti yang digambarkan pada Gambar 1.5.1. Secara khusus, penggunaan agen biologis
yang menekan endotipe tipe 2, juga menyusutkan polip. Pembalikan hiperplasia sel
goblet belum didokumentasikan, tetapi studi in vitro menunjukkan bahwa remodelling
terkait dengan penghalang yang didorong secara langsung, dalam ukuran besar, oleh
sitokin tipe 2 kanonik. Agen biologis yang menekan peradangan tipe 2 dapat menekan
peradangan, membalikkan remodelling dan membatasi rekurensi, sehingga mengubah
perjalanan klinis fenotip CRS yang paling parah. Penelitian lebih lanjut tentang
peradangan tipe 2 akan sangat membantu dalam penggunaan obat ini, yang memiliki
potensi untuk merevolusi pengobatan CRS (64).
Gambar 1.6.1 Tatalaksana Berbasis Bukti dan Rekomendasi untuk Orang Dewasa
dengan Rhinosinusitis Kronis
Gambar 1.6.2 EPOS2020 Skema Managemen Diffuse CRS

AMT, appropriate medical therapy; ATAD, Aspirin treatment after desensitisation; CRS, chronic rhinosinusitis; CT,
computed tomography; FESS, functional endoscopic sinus surgery; INCS, intranasal corticosteroid spray; MRI,
magnetic resonance imaging; NE, nasal endoscopy; N-ERD, NSAID-exacerbated respiratory disease; OCS, Oral
corticosteroids; SPT, Skin prick test.
1.5.4. Diagnosis Banding dan Alat Diagnostik 
1.5.4.1. Diagnosa Banding
Diputuskan untuk memasukkan lebih banyak informasi dalam EPOS2020 untuk
memungkinkan diagnosis banding rinosinusitis dari kondisi lain dan gejala umum,
terutama rinitis alergi dan non-alergi, kehilangan penciuman, dan nyeri wajah. Kami
juga menyertakan serangkaian alat diagnostik yang diperbarui dan diperluas, meskipun
banyak yang tidak berubah secara substansial sejak 2012. Penyakit jalan nafas atas hadir
dengan pola variabel gejala umum seperti obstruksi dan nasal discharge, membuat
diagnosis epidemiologis CRS sulit dibedakan dari alergi, dan rinitis non alergi
berdasarkan pada gejala dasar. Menggabungkan data dari studi yang berbeda mengarah
ke gambaran yang signifikan dalam prevalensi dan keparahan gejala. Namun, karena
ada perubahan inflamasi yang umumnya terlihat pada sinus CT di AR dan NAR pada
CRS (65) merupakan kombinasi gejala, CT scan dan endoskopi hidung dapat menunjuk
ke arah yang benar.
Kehilangan penciuman adalah salah satu gejala utama CRS tetapi memiliki
diagnosis banding yang luas (66). Prevalensi gangguan penciuman pada populasi umum
diperkirakan 3-5% untuk kehilangan bau total (anosmia) dan 15-25% untuk gangguan
parsial (hyposmia) (67, 68). Dalam CRS mekanisme yang mengarah ke kerusakan
penciuman ada dua: inflamasi dan murni sumbatan akibat olfactory cleft (69, 70).
Namun, kehilangan penciuman akibat CRS memiliki tingkat keberhasilan yang baik dan
perbaikan jika CRS ditatalaksana berkelanjutan dalam jangka panjang.
Nyeri wajah adalah gejala utama CRS yang dapat terjadi pada banyak kondisi lain
(71). Namun, gejala hanya nyeri wajah saja jarang disebabkan oleh CRS, oleh karena
itu, ketika hal tersebut terjadi tanpa keluhan hidung atau kelainan lain pada
pemeriksaan, seharusnya tidak ditangani melalui pembedahan.
 
1.5.4.2. Alat diagnostik
Berbagai modalitas pencitraan dalam mendiagnosis rinosinusitis [sinar-X
konvensional, computerized tomography (CT), CT cone beam dan magnetic resonance
imaging (MRI)] telah dievaluasi (72). Secara keseluruhan CT scan tetap menjadi standar
emas dalam evaluasi radiologis penyakit rinologis, terutama CRS (73-75). Namun, pada
rinosinusitis akut, diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis dan CT tidak dianjurkan (3)
kecuali jika kondisinya tetap ada meskipun ada pengobatan, atau diduga ada komplikasi
(76). Sinar-X sinus konvensional tidak lagi diindikasikan pada ARS atau CRS.
Sistem penilaian yang paling umum dan divalidasi dari perubahan inflamasi
sinonasal tetap menggunakan skor Lund-Mackay (LMS) yang memberikan skor
maksimum 24 atau 12 / sisi (77). LMS 2 atau kurang memiliki nilai prediktif negatif
yang sangat baik, dan LMS 5 atau lebih memiliki nilai prediksi positif yang sangat baik,
sangat menunjukkan penyakit sebenarnya. Dalam CRS, CT biasanya tidak
direkomendasikan sampai setelah terapi medis yang tepat gagal (3, 78) dan tanpa
intervensi episode akut tetapi studi yang lebih baru menunjukkan bahwa pemindaian CT
dini mungkin lebih hemat biaya dibandingkan dengan kursus yang diperpanjang dari
antibiotik yang diberikan secara empiris dan lebih disukai oleh pasien (79-81). Multi-
detector CT (MDCT) scanner dan conebeam CT mengurangi dosis radiasi sambil
menjaga kualitas gambar dengan memperpendek waktu pemindaian dan menggunakan
teknik postprocessing (82, 83) tanpa mengorbankan akurasi anatomi (84), membuat
mereka semakin menarik (85, 86).
Dalam pengukuran kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan (HRQL),
tersedia berbagai langkah-langkah hasil pelaporan pasien yang tervalidasi (PROMS),
tetapi saat ini tidak ada PROMS yang ada yang dapat menangkap semua aspek CRS
yang diinginkan; SNOT-22 gagal untuk menangkap durasi penyakit atau penggunaan
obat. Rekomendasi saat ini termasuk penggunaan skor SNOT-22 yang diulang dari
waktu ke waktu, skor endoskopi Lund Kennedy, dan pertanyaan tambahan untuk
mengevaluasi kebutuhan obat sistemik atau perkembangan menjadi operasi, kepatuhan
dengan dan efek samping pengobatan, informasi tambahan tentang frekuensi gejala, dan
dampak pada kemampuan untuk melakukan aktivitas normal (87).
Endoskopi hidung tetap menjadi bagian penting dari pemeriksaan rinologis. Sebuah
tinjauan sistematis terbaru menganalisis keakuratan endoskopi hidung dalam
mendiagnosis rinosinusitis kronis (CRS) dibandingkan dengan paranasal sinus
computed tomography (CT). Enam belas studi observasional atau retrospektif
dimasukkan menghasilkan korelasi yang tinggi (r = 0,85; 95% interval kepercayaan [CI]
[0,78-0,94], p <0,0001, I2 77%) antara endoskopi dan CT dalam hal akurasi diagnostik
untuk CRS (88).
 Riwayat klinis yang didukung dengan tes tusuk kulit atau pengukuran IgE serum
mungkin akan tetap menjadi standar emas diagnosis alergi saluran napas atas tetapi
kemajuan diharapkan dari diagnosis in vitro molekuler yang dapat mengubah tren ini,
karena teknologi yang ditingkatkan memungkinkan diagnosis lebih cepat pada panel
alergen yang lebih luas (89, 90). Karena pasien CRS umumnya tidak sepenuhnya
menyadari gangguan penciumannya, atau tidak dapat memperkirakan tingkat keparahan
kehilangan penciuman, penggunaan tes penciuman direkomendasikan untuk
mengevaluasi secara objektif gangguan ini (91, 92). Yang paling banyak digunakan
adalah UPSIT Amerika Utara (93), versi singkatnya (SIT, B-SIT) dan European
Sniffin'Sticks (94). Meskipun ada banyak yang lain, semua memiliki bias budaya dan
ada kemajuan baru-baru ini untuk mengatasinya dengan uji penciuman yang tidak bias
secara budaya dan dapat digunakan secara universal (95).
Obstruksi hidung adalah gejala yang paling signifikan dari gejala kardinal
rinosinusitis dan patensi hidung dapat dievaluasi secara obyektif dengan puncak aliran
inspirasi hidung (PNIF), (anterior aktif) rhinomanometry (AAR), dan akustik
rhinometry (AR) Metode baru seperti dinamika fluida komputasi (96) saat ini terutama
digunakan untuk tujuan penelitian (97, 98) tetapi mungkin bernilai di masa depan.
Selain untuk mengkonfirmasikan diagnosis, histopatologi menjadi lebih penting
untuk membantu endotipe penyakit inflamasi, dengan demikian mengarahkan terapi
potensial, misalnya biologik. Eosinophilic CRS (eCRS) memerlukan kuantifikasi
jumlah eosinofil, yaitu bidang angka / daya tinggi (HPF (400x) dan EPOS2020
mendukung 10 atau> / HPF. Untuk stratifikasi lebih lanjut mungkin diperlukan area
antara mereka eosinofil dengan 10-100 per HPF dalam dua atau lebih banyak daerah
dan mereka yang memiliki> 100 eosinofil per HPF menjadi dua atau lebih banyak area
(99). Jumlah infiltrasi eosinofilik dan intensitas keseluruhan respon inflamasi terkait
erat dengan prognosis dan tingkat keparahan penyakit (100). Sampai saat ini sebagian
besar tes darah pada pasien dengan CRS dilakukan untuk mendiagnosis imunodefisiensi
dan vaskulitis. Namun, baru-baru ini pilihan untuk mengobati dengan biologis lebih
menekankan pada penanda penyakit tipe 2, meskipun kita tidak menyadari biomarker
yang dapat memprediksi respons terhadap biologis di CRS (101).
Untuk mikrobiologi, di samping tes yang tergantung pada kultur standar, teknik
yang tidak tergantung pada kultur yang baru termasuk pengurutan generasi selanjutnya
dapat memberikan wawasan yang signifikan tentang patofisiologi CRS. Ini dapat
mencakup pengurutan semua DNA (metagenomik) atau semua RNA yang ditranskripsi
(metatranscriptomik) atau identifikasi protein (metaproteomik) atau metabolit
(metabolomik), menunjukkan tidak hanya keragaman dan struktur yang sebenarnya,
tetapi juga potensi genetik penuh dan aktivitas in situ dari mikrobiota terkait mukosa
(102).
EPOS2020 juga mencakup pembaruan pada pengujian mukosiliar dan tes-tes lain
untuk primary ciliary dyskinesia (PCD), pengujian keringat dan tes-tes lain untuk
fibrosis kistik dan kemajuan dalam pengujian genetik serta alat diagnostik baru untuk
N-ERD. Akhirnya, saluran pernapasan bagian bawah tidak dilupakan dan berbagai
investigasi yang tersedia dicakup dari aliran ekspirasi puncak ke tes provokasi dan
pengukuran oksida nitrat yang kedaluwarsa.
 
1.6. Manajemen Rinosinusitis Kronis pada Orang Dewasa
1.6.1. Pendahuluan
Perbedaan penting dibandingkan dengan EPOS2012 adalah bahwa kami telah
memutuskan untuk beralih dan membedakan antara manajemen CRSsNP dan CRSwNP.
Pemahaman dekade terakhir endotip CRS dan konsekuensi endotip untuk pengelolaan
penyakit telah menyebabkan keputusan untuk menggambarkan manajemen CRS
berdasarkan endotipe dan fenotip.
Kami mengusulkan klasifikasi klinis baru berdasarkan penyakit yang dilokalisasi
(sering unilateral) atau difus (selalu bilateral). Kedua kelompok ini dapat dibagi lebih
lanjut menjadi penyakit tipe 2 atau nontipe 2 (Gambar 1.2.1.). Tantangan utama adalah
menemukan biomarker andal yang menentukan peradangan tipe 2 dan memprediksi
reaksi terhadap pengobatan. Sayangnya, penelitian besar baru-baru ini dengan antibodi
monoklonal yang diarahkan pada endotipe tipe 2 belum menemukan biomarker yang
dapat diandalkan untuk memprediksi respons terhadap pengobatan (103, 104). Untuk
saat ini kombinasi fenotip (misalnya CRSwNP, N-ERD), respons terhadap pengobatan
(kortikosteroid sistemik) dan mungkin juga penanda seperti eosinofil, periostin dan IgE
baik dalam darah atau jaringan, membawa kita pada estimasi terbaik dari endotipe dan
reaksi terhadap pengobatan. Ini merupakan perkembang pesat saat ini dan kami
berharap bahwa pembaruan yang sering akan diperlukan.
1.6.2. Manajemen CRS: Perawatan Terintegrasi
Untuk manajemen CRS, tinjauan literatur yang sistematis telah dilakukan (lihat bab
6 dan Tabel 1.6.1.). Banyak bentuk CRS lokal (Gambar 1.2.1.) Secara umum, baik tipe
2 atau non-tipe 2, tidak responsif terhadap perawatan medis dan membutuhkan
pembedahan. Untuk alasan itu, kami menyarankan pasien dengan penyakit unilateral
untuk dirujuk ke perawatan sekunder untuk diagnosis lebih lanjut.
Banyak penelitian tidak membuat perbedaan yang jelas antara CRSsNP dan
CRSwNP. Sangat sedikit penelitian lebih lanjut mendefinisikan fenotipe CRS atau
endotipe pada penyakit. Penelitian CRS telah mengungkapkan bahwa pasien dengan
endotipe tipe 2 murni atau campuran cenderung lebih resisten terhadap terapi saat ini,
hal ini menunjukkan tingkat kekambuhan yang tinggi bila dibandingkan dengan
endotipe tipe 1 atau 3 murni. Untuk difus, CRS bilateral, kortikosteroid lokal dan salin
tetap menjadi andalan pengobatan (Gambar 1.6.1.).
Lebih lanjut, jalur perawatan terintegrasi (ICP) menyarankan untuk memeriksa sifat-
sifat yang dapat diobati, untuk menghindari faktor-faktor yang memperburuk dan
menyarankan agar tidak menggunakan antibiotik. Dalam perawatan sekunder,
endoskopi hidung dapat mengkonfirmasi penyakit, mengarahkan ke CRS sekunder
(misalnya vaskulitis) dan lebih jauh membedakan antara penyakit terlokalisir dan difus
(Gambar 1.6.2.).
Selain itu, penekanan diberikan pada teknik pemberian dan kepatuhan obat yang
optimal. Jika pengobatan dengan steroid dan saline hidung tidak mencukupi,
pemeriksaan tambahan dengan CT scan dan endotyping dapat relevan. Bergantung pada
indikasi endotipe, pengobatan dapat disesuaikan dengan profil tipe 2 atau nontipe 2
yang lebih banyak. Pedoman internasional mengenai apakah antibiotik jangka panjang
dan steroid oral harus dimasukkan sebagai bagian dari terapi medis yang memadai
(AMT), mencerminkan bukti yang bertentangan dalam literatur saat ini (3, 78, 105), dan
kekhawatiran terkait efek samping. Ada banyak perdebatan tentang saat yang tepat
untuk pembedahan untuk CRS (105). Dalam sebuah penelitian baru-baru ini untuk
pasien dewasa dengan CRS tanpa komplikasi, disepakati bahwa ESS dapat ditawarkan
dengan tepat ketika skor CT Lund-Mackay adalah ≥1 dan telah ada uji coba minimum
durasi setidaknya delapan minggu dari kortikosteroid intranasal topikal plus kursus
singkat kortikosteroid sistemik (CRSwNP) atau kursus singkat antibiotik sistemik yang
diarahkan pada spektrum luas / kultur atau penggunaan program jangka panjang
antibiotik anti-inflamasi sistemik dosis rendah (CRSsNP) dengan pasca perawatan total
skor SNOT-22 ≥20. Kriteria ini dianggap sebagai ambang minimal, dan jelas tidak
semua pasien yang memenuhi kriteria harus menjalani operasi, tetapi aplikasi mereka
harus mengurangi operasi yang tidak perlu dan variasi praktek. Sebuah studi selanjutnya
menerapkan kriteria ini secara retrospektif untuk pasien yang direkrut ke penelitian
kohort multisenter dan menemukan bahwa pasien di mana operasi dianggap 'tidak
pantas' melaporkan peningkatan yang kurang signifikan dalam kualitas hidup mereka
pasca operasi (106).
Penting untuk menekankan bahwa CRS adalah penyakit kronis dan ESS merupakan
langkah dalam manajemen yang bertujuan menciptakan kondisi yang lebih baik untuk
pengobatan lokal. Setelah operasi, perawatan medis yang layak dan berkelanjutan
adalah wajib. Jika operasi dalam kombinasi dengan perawatan medis yang tepat gagal,
terapi tambahan dapat dipertimbangkan. Pilihannya adalah penggunaan pengobatan
aspirin setelah desensitisasi aspirin (ATAD) (107), pengobatan yang lebih lama
(tappering) dengan OCS, antibiotik jangka panjang (108) dan / atau biologis ketika
ditunjukkan.
 
1.6.3. Opsi Pengobatan Baru dengan Biologis (Antibodi Monoklonal)
Penerimaan dupilumab (anti IL-4Rα) untuk pengobatan CRSwNP oleh Badan
Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) dan Badan Obat Eropa (EMA) pada tahun
2019 telah secara signifikan mengubah opsi perawatan pada tipe 2 tipe CRS dan
diharapkan bahwa antibodi monoklonal lainnya akan mengikuti. Sampai tahun 2019
antibodi monoklonal hanya dapat diresepkan pada pasien dengan asma yang bersamaan
(berat). Dalam pengaturan EUFOREA, penentuan posisi biologik dalam ICP CRS
dengan kriteria untuk penggunaan dan penghentian biologik telah dipublikasikan (101).
Gambar 1.6.3 Indikasi Tatalaksana Biological pada CRS

Gambar 1.6.4 Kriteria Respon terhadap Pengobatan Biological pada CRS

Tabel 1.6.1 Tatalaksana Berbasis Bukti dan Rekomendasi Orang Dewasa dengan Rinoshinusitis Kronis
Terapi Pengobatan Rekomendasi GRADE
Berbasis
Bukti
Antibiotik 1b (-) Hanya ada dua studi kecil terkontrol plasebo, satu CRS dan satu eksaserbasi akut CRS. Keduanya tidak
jangka pendek menunjukkan efek pada perbaikan gejala selain dari gejala postnasal drip yang berkurang secara signifikan
untuk CRS dalam 2 minggu pada studi CRS. Tujuh studi dievaluasi dengan dua regimen antibiotik yang berbeda, dan
hanya satu yang dikontrol plasebo. Satu dari tujuh studi pada pasien dengan CRS menunjukkan efek signifikan
pada SNOT 2 sampai 4 minggu dan juga peningkatan signifikan satu studi dalam peningkatan gejala infeksi
pada hari 3 sampai 5 dengan satu antibiotik dibandingkan yang lain dalam kelompok campuran pasien dengan
CRS dan dengan eksaserbasi akut. 5 penelitian lainnya menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
simptomatologi. Hanya dua dari tujuh penelitian ini, yang keduanya negatif, mengevaluasi efeknya setelah
satu bulan.
EPOS2020, tidak dapat memastikan, karena kualitas bukti yang sangat rendah, apakah penggunaan antibiotik
jangka pendek berdampak pada pasien orang dewasa dengan CRS dibandingkan dengan plasebo. Juga, karena
kualitas bukti yang sangat rendah, tidak pasti apakah penggunaan antibiotik jangka pendek berdampak pada
pasien pada orang dewasa dengan eksaserbasi akut CRS dibandingkan dengan plasebo. Efek samping terkait
gastrointestinal (diare dan anoreksia) sering dilaporkan.
Antibiotik jangka 1b (-) EPOS2020, tidak dapat memastikan, karena kualitas bukti yang sangat rendah, apakah penggunaan antibiotik
pendek untuk jangka pendek berdampak pada hasil tatalaksana pasien orang dewasa dengan eksaserbasi akut CRS
kekambuhan CRS dibandingkan dengan plasebo. Efek samping terkait gastrointestinal (diare dan anoreksia) sering dilaporkan.
Antibiotik 1a (-) EPOS2020, karena rendahnya kualitas bukti, tidak dapat memastikan apakah penggunaan antibiotik jangka
jangka panjang panjang berdampak pada hasil pasien orang dewasa dengan CRS, terutama mengingat potensi peningkatan
untuk CRS risiko kejadian kardiovaskular untuk beberapa orang. Diperlukan studi lebih lanjut dengan ukuran populasi
yang lebih besar dan sedang dilakukan.
Antibiotik 1b (-) Terapi antibakteri topikal tampaknya tidak lebih efektif daripada plasebo dalam mengurangi gejala pada pasien
topikal dengan CRS. Namun, dapat memberikan peningkatan klinis yang tidak relevan dalam gejala, skor endoskopi
SNOT-22 dan LK dibandingkan dengan antibiotik oral. EPOS2020, karena rendahnya kualitas bukti, tidak
dapat memastikan apakah penggunaan terapi antibiotik topikal memiliki dampak pada pasien CRS
dibandingkan dengan plasebo.
Kortikosteroid 1a Ada bukti berkualitas tinggi bahwa penggunaan jangka panjang kortikosteroid hidung efektif dan aman untuk
nasal mengobati pasien dengan CRS. Mereka memiliki dampak terhadap berkurangnya gejala hidung dan
meningkatkan kualitas hidup, meskipun efek pada SNOT-22 lebih kecil dari penilaian secara klinis. Ukuran
efek pada simptomatologi lebih besar pada CRSwNP (SMD -0.93, 95% CI -1.43 hingga -0.44) dibandingkan
pada CRSsNP (SMD -0.30, 95% CI -0.46). Meta-analisis tidak menunjukkan perbedaan antara berbagai jenis
kortikosteroid nasal. Meskipun dalam meta-analisis dosis yang lebih tinggi dan beberapa metode yang berbeda
tampaknya memiliki efek yang lebih besar pada gejala, perbandingan langsung sebagian besar gejala hilang.
Untuk CRSwNP, kortikosteroid nasal mengurangi ukuran polip hidung. Ketika diberikan setelah operasi sinus
endoskopi, kortikosteroid nasal mencegah kekambuhan polip. Kortikosteroid nasal juga dapat ditoleransi
dengan baik. Sebagian besar efek samping yang dilaporkan mulai dari keparahan ringan sampai sedang.
Kortikosteroid nasal tidak mempengaruhi tekanan intraokular atau kekeruhan lensa. EPOS2020 menyarankan
untuk menggunakan kortikosteroid nasal pada pasien dengan CRS. Berdasarkan kualitas bukti yang rendah
 untuk dosis yang lebih tinggi atau metode yang berbeda dan kurangnya perbandingan langsung, EPOS2020
tidak dapat menyarankan untuk dosis yang lebih tinggi atau metode tertentu.
Kortikosteroid 1a Penempatan implan kortikosteroid pada sinus ethmoid pasien dengan poliposis berulang setelah operasi sinus
implan memiliki dampak yang signifikan tapi kecil (0,3 pada skala 0-3) pada obstruksi hidung tetapi secara signifikan
mengurangi kebutuhan untuk operasi dan mengurangi skor polip hidung. Berdasarkan yang sedang hingga
kualitas bukti yang tinggi, EPOS2020 menganggap penggunaan implan sinus kortikosteroid-elusi dalam
etmoid merupakan pilihan.
Kortikosteroid 1a Kortikosteroid sistemik, dengan atau tanpa pengobatan kortikosteroid lokal memiliki hasil yang signifikan
sistemik dalam penurunan skor gejala total dan skor polip hidung. Meskipun efek pada skor polip hidung tetap
signifikan hingga tiga bulan setelah dimulainya pengobatan. EPOS2020 merasa bahwa 1-2 program
kortikosteroid sistemik per tahun dapat menjadi tambahan yang berguna untuk pengobatan pada pasien dengan
penyakit sebagian atau tidak terkontrol. Perjalanan singkat sistemik kortikosteroid pasca operasi tampaknya
tidak berpengaruh pada kualitas hidup. Kortikosteroid sistemik dapat memiliki efek samping yang signifikan.
Antihistamin 1b Ada satu penelitian yang melaporkan efek antihistamin pada alergi yang sebagian pasien adalah CRSwNP.
Meskipun tidak ada perbedaan dalam skor gejala total, skor gejala ≤1 lebih tinggi pada kelompok yang diobati.
Kualitas bukti yang membandingkan antihistamin dengan plasebo sangat rendah. Tidak ada bukti yang cukup
untuk memutuskan efek dari penggunaan antihistamin secara teratur dalam pengobatan pasien dengan CRS.

Anti-leukotrin 1b (-) Berdasarkan kualitas data yang sangat rendah dari bukti yang tersedia, EPOS2020 tidak yakin tentang potensi
penggunaan montelukast di CRS dan tidak merekomendasikan penggunaannya kecuali dalam situasi di mana
pasien tidak mentolerir kortikosteroid nasal. Kualitas bukti yang membandingkan montelukast dengan
 kortikosteroid nasal rendah. Berdasarkan bukti, EPOS2020 tidak menyarankan menambahkan montelukast ke
kortikosteroid nasal
Dekogenstan 1b Ada satu penelitian kecil pada pasien CRSwNP yang menunjukkan efek lebih baik secara signifikan
oxymetazoline yang dikombinasikan dengan MFNS daripada MFNS saja tanpa menginduksi rebound
swelling. Tidak ada efek xylometazoline dibandingkan dengan saline pada periode awal pasca operasi. Ulasan
ini menemukan tingkat kepastian yang rendah bahwa menambahkan dekongestan hidung ke kortikosteroid
intranasal meningkatkan simptomatologi pada CRS. Meskipun risiko rebound swelling tidak ditunjukkan
dalam penelitian ini, EPOS2020 menyarankan secara umum untuk tidak menggunakan dekongestan hidung
pada CRS. Dalam situasi di mana hidung sangat tersumbat, penambahan sementara dari dekongestan hidung
untuk perawatan kortikosteroid hidung dapat dipertimbangkan.

 
 
 
 TERAPI TINGKAT REKOMENDASI GRADE
KEPERCAYAAN
Irigasi nasal IA Terdapat sejumlah studi percobaan yang mengevaluasi
dengan mengenai efikasi irigasi nasal. Namun, kualitas studi ini tidak
normal selalu memberikan rekomendasi yang kuat. Bagaimanapun,
saline irigasi nasal menggunakan saline isotonis ataupun RL memiliki
efikasi terhadap pasien CRS. Data yang terbatas
memperlihatkan bahwa volume yang lebih besar menjadi lebih
efektif daripada nasal spray.
Tambahan xylitol, sodium hyaluronate, dan xyloglucan
terhadap irigasi nasal dapat memberikan dampak positif.
Pemberian shampoo bayi, madu, dan dexpanthenol seperti
temperature yang lebih tinggi dan konsentrasi garam yang lebih
tinggi tidak membeirkan manfaat tambahan.
Kelompok peneliti menyarankan penggunaan irigasi nasal
dengan saline isotonic atau RL dengan atau tanpa tambahan
xylitol, sodium hyaluronate, dan/atau xyloglucan dan tidak
menyarankan penggunaan sampo bayi dan hipertonik solusio
karena efek samping yang didapat.
Pengobatan Ia ATAD oral telah memperlihatkan efektivitas yang signifikan
Aspirin dan relevan dibandingkan dengan placebo dalam memperbaiki
setelah kualitas hidup (diukur menggunakan SNOT) dan skor gejala
desensitasi keseluruhan pada pasien dengan N-ERD. Meskipun begitu,
(ATAD) perubahan pada SNOT dari pengobatan dengan oral ATAD
dengan dibandingkan dengan placebo tidak mencapai perubahan klinis
aspirin oral yang penting. ATAD mengurangi gejalasetelah enam bulan
pada N- dibandingkan dengan plasebo. Namun, ATAD dikaitkan
ERD dengan efek samping yang signifikan, dan risiko tidak minum
obat setiap hari secara ketat membuat pasien dan pengasuh
terbebani.
 Berdasarkan data ini, kelompok peneliti EPOS2020
menunjukkan bahwa ATAD dapat menjadi pengobatan untuk
pasien N-ERD dengan CRSwNP bila ada kepercayaan terhadap
kepatuhan pasien.
ATAD Ib (-) ATAD dengan lisin aspirin dan inhibitor trombosit (seperti
dengan Pradugrel) belum terbukti menjadi pengobatan yang efektif
nasal dalam Pasien CRSwNP dengan N-ERD dan tidak disarankan.
aspirin
lysine pada
N-ERD
Diet rendah Ib Diet, seperti diet rendah salisilat telah terbukti meningkatkan
salisilat skor endoskopi dan dapat memperbaiki gejala dibandingkan
diet normal pada pasien dengan N-ERD. Namun, kualitas bukti
saat ini tidak cukup untuk menarik lebih jauh kesimpulan.
Pengobatan 1a(-) Pengobatan antijamur lokal dan sistemik tidak memiliki efek
antifungal positif terhadap kualitas hidup, gejala dan tanda-tanda penyakit
local dan pada pasien dengan CRS. Kelompok pengarah EPOS2020
sistemik menyarankan agar tidak menggunakan anti mikotik pada CRS.
Anti-IgE Ib Terapi anti-IgE telah diusulkan sebagai terapi biologis yang
menjanjikan untuk CRS. Dua RCT yang mengevaluasi
monoklonal antibodi anti-IgE tidak menunjukkan dampak pada
QOL spesifik penyakit tetapi satu penelitian tidak menunjukkan
efek pada domain fisik SF-36 dan AQLQ. Satu studi
menunjukkan skor gejala yang lebih rendah (perubahan dari
awal pada kelompok anti IgE) untuk hidung tersumbat,
rhinorrhoea anterior, kehilangan indra penciuman, mengi dan
dyspnoea, pengurangan NPS yang signifikan pada endoskopi
pemeriksaan, dan skor Lund-MacKay pada pencitraan
radiologis. Karena populasi studi kecil pada studi yang ada,
studi lebih lanjut dengan ukuran populasi yang lebih besar
 diperlukan dan sedang berlangsung. Data yang tersedia tidak
cukup untuk menyarankan penggunaan anti-IgE di CRSwNP
saat ini.
Anti-II-5 Ib Hanya ada satu penelitian besar yang cukup kuat dengan
Mepolizumab yang menunjukkan pengurangan yang signifikan
terhadap kebutuhan pasien untuk dioperasi dan peningkatan
gejala. Tidak seperti pasien CRS, ada hal yang signifikan
dengan anti-Il5 di 2tipe lain penyakit yang digerakkan seperti
asma yang menunjukkan profil keamanan yang baik sejauh ini.
Kelompok peneliti EPOS2020 menyarankan penggunaan
mepolizumab pada pasien dengan CRSwNP yang memenuhi
kriteria untuk pengobatan dengan antibodi monoklonal (bila
disetujui).
Anti IL- Ia Saat ini satu-satunya pengobatan anti-IL-4 yang dipelajari
4/IL-13 (IL- dalam CRS adalah dupilumab. Dupilumab adalah satu-satunya
4 reseptor antibodi monoclonal yang disetujui untuk pengobatan CRSwNP
alfa) sejauh ini. Ketika mengevaluasi semua uji coba dengan
dupilumab, obat tersebut tampaknya menginduksi
konjungtivitis dalam uji pada pasien dengan dermatitis atopik
tetapi tidak dalam uji dengan asma dan CRSwNP. Tidak ada
Peristiwa yang merugikan dilaporkan dalam literatur sampai
sekarang. Kelompok pengarah EPOS menyarankan untuk
menggunakan dupilumab pada pasien dengan CRSwNP yang
memenuhi kriteria untuk pengobatan dengan antibodi
monoklonal.
Probiotik 1b(-) Meskipun terapi probiotik menunjukkan janji teoretis, kedua
penelitian yang dilakukan sejauh ini tidak menunjukkan
perbedaan saat dibandingkan dengan plasebo. Untuk alasan ini,
kelompok pengarah EPOS2020 menyarankan agar tidak
 menggunakan probiotik untuk perawatan pasien dengan CRS.
Agen 1b Data tentang efek agen muco-aktif dalam CRS sangat terbatas.
Muko-aktif Satu-satunya DBPCT yang mengevaluasi penambahan
S-carboxymethylcysteine hingga clarithromycin menunjukkan
persentase pasien yang secara signifikan lebih tinggi dengan
respons efektif dan peningkatan karakteristik sekret hidung
pada 12 minggu. Kelompok kemudi EPOS2020
mempertimbangkan kualitas data tidak cukup untuk
memberikan saran tentang penggunaan agen muco-aktif dalam
pengobatan pasien dengan CRS.
Pen 1b Dari lima RCT yang mengevaluasi pengobatan herbal, DBPCT
gobatan besar, menggunakan tablet, secara keseluruhan tidak
Herbal menunjukkan efek, meskipun post-hoc analisis sensitivitas,
menunjukkan manfaat yang signifikan dalam skor gejala utama
pada 12 minggu pengobatan dibandingkan dengan plasebo pada
pasien dengan diagnosis CRS selama> 1 tahun dan MSS awal>
9 (dari maks 15). Dari keempat penelitian tersebut
mengevaluasi pengobatan herbal lokal berbeda, tiga
menunjukkan efek yang menguntungkan. Namun, tidak semua
penelitian dilakukan blind dan kualitas penelitian beragam.
Pengobatan tidak menunjukkan efek samping yang lebih
signifikan daripada plasebo. Kualitas bukti untuk pengobatan
lokal tersebut rendah. Berdasarkan data yang tersedia,
kelompok EPOS2020 tidak dapat memberi saran tentang
penggunaan obat herbal pada CRS.
Akupuntur 1b (-) Tidak ada bukti bahwa pengobatan tradisional China atau
dan akupunktur lebih efektif daripada plasebo dalam pengobatan
Pengobatan CRS. Keamanan pengobatan Tiongkok tidak jelas karena
Tiongkok sebagian besar jurnal tidak (mudah) diakses. Kecil dan serius
tradisional efek samping dapat terjadi selama penggunaan akupunktur dan
modalitas terkait, bertentangan dengan kesan umum akupunktur
itu tidak berbahaya. Untuk alasan ini, kelompok kemudi
EPOS2020 menyarankan agar tidak menggunakan obat-obatan
tradisional Tiongkok atau akupunktur.
Verapamil 1b Sebuah studi percontohan yang menunjukkan peningkatan
Oral signifikan yang sangat kecil dalam kualitas hidup (SNOT-22),
skor polip (VAS), dan CT scan (skor-LM) dari verapamil oral
melebihi plasebo. Efek samping (berpotensi) membatasi dosis.
Kualitas bukti untuk verapamil oral sangat rendah. Berdasarkan
efek samping potensial dari kelompok steering EPOS2020
menyarankan agar tidak menggunakan verapamil oral.
Furosemid 1b Sebuah studi DBPCT baru-baru ini menunjukkan skor QOL
Oral (SNOT-22) yang berkurang secara signifikan dan skor polip
(VAS), dan lebih banyak secara signifikan pada pasien dengan
NPS 0 di kelompok yang diobati dengan furosemide spray
dibandingkan dengan plasebo. Tidak ada indikasi perbedaan
efek samping antara furosemide topikal dan plasebo. Namun,
kualitas buktinya sangat rendah. Kelompok pengarah
EPOS2020 tidak dapat menyarankan penggunaan furosemide
nasal.
Capsaicin 1b Capsaicin menunjukkan penurunan yang signifikan pada
obstruksi hidung dan skor polip hidung dalam dua studi kecil,
namun data pada gejala lain seperti rhinorrhea dan bau tidak
signifikan atau tidak dilaporkan. Kualitas bukti rendah dan
kelompok pengarah EPOS menyimpulkan bahwa capsaicin
mungkin menjadi pilihan dalam pengobatan CRS pada pasien
dengan CRSwNP tetapi studi yang lebih besar diperlukan.
Proton- 1b (-) Proton Pump Inhibitor (PPI) telah menunjukkan
pump ketidakefektifan dalam suatu studi proton. Apalagi penggunaan
 Inhibitors PPI jangka panjang telah dikaitkan dengan peningkatan risiko
penyakit kardiovaskular. Kelompok pengarah EPOS2020
menyarankan agar tidak menggunakan inhibitor pompa proton
(PPI) dalam pengobatan CRS.
Bacterial 1b Ada satu DBPCT dari 1989 membandingkan bakteri lisat
Lysate Broncho-Vaxom dengan plasebo dalam kelompok besar pasien
CRS yang mengalami penurunan signifikan terhadap keluarnya
skeret hidung dan sakit kepala selama periode enam bulan
penuh dibandingkan dengan plasebo dan mengurangi
kekeruhan pada sinus X-ray. Berdasarkan bukti terbatas ini,
kelompok kemudi EPOS2020 tidak bisa menyarankan
penggunaan Broncho-Vaxom dalam pengobatan CRS.
Fototerapi 1b (-) Kami mengidentifikasi dua uji coba dengan temuan yang
berlawanan. Kualitas bukti untuk penggunaan fototerapi pada
pasien dengan CRS sangat rendah. Berdasarkan bukti,
kelompok pengarah EPOS2020 tidak dapat membuat
rekomendasi tentang penggunaan fototerapi pada pasien dengan
CRS.
Filgastrim 1b (-) Ada satu penelitian yang mengevaluasi Filgastrim saat
(r-met- dibandingkan dengan plasebo pada CRS. Tidak ada perbedaan
HuG-CSF) signifikan dalam efek pada kualitas hidup antara kedua
kelompok. Berdasarkan bukti, kelompok pengarah EPOS2020
tidak dapat membuat rekomendasi pada penggunaan Filgastrim
pada pasien dengan CRS.
Spray Nasal 1b (-) Satu studi yang sangat kecil tidak menemukan perbedaan antara
perak semprotan hidung perak koloid dan plasebo. Berdasarkan bukti
kolodial tersebut, pihak Kelompok pengarah EPOS2020 tidak dapat
merekomendasikan penggunaan semprot hidung perak kolodial
pada pasien dengan CRS.
*ATAD, pengobatan aspirin setelah desensitisasi; CI, interval kepercayaan; CRS,
rinosinusitis kronis; CRSsNP, rinosinusitis kronis tanpa polip hidung;CRSwNP,
rinosinusitis kronis dengan polip hidung; DBPCT, uji coba terkontrol plasebo double
blind; LK, Lund Kennedy; MFNS, mometasone fuorate nasal semprot; MSS, skor
gejala utama; N-ERD, penyakit pernapasan yang diperburuk NSAID; NPS, skor polip
hidung; QOL, kualitas hidup; RCT, percobaan terkontrol secara acak; SNOT-22, tes
hasil sino-nasal-22; SMD, perbedaan rata-rata standar

mengubah opsi perawatan pada tipe 2 CRS dan diharapkan antibodi monoklonal lain
akan mengikuti. Hingga 2019, antibodi monoklonal hanya bisa diresepkan pada
pasien dengan penyakit penyerta asma yang (berat). Dalam Pengaturan EUFOREA,
penentuan posisi biologik di ICP pada CRS dengan kriteria penggunaan dan
penghentian biologis telah diterbitkan(101). Kelompok kemudi EPOS2020 membuat
beberapa modifikasi dan pengetatan kriteria ini. Mereka menyimpulkan bahwa agen
biologis ditunjukkan pada pasien dengan polip bilateral, yang telah menjalani operasi
sinus atau tidak cocok untuk operasi dan siapapun yang memiliki tiga karakteristik
berikut: bukti tipe 2 penyakit (jaringan eosinopil ≥10 / HPF atau eosinofil darah ≥250
ATAU total IgE ≥100), perlu setidaknya dua program sistemik kortikosteroid atau
penggunaan kortikosteroid sistemik yang berkelanjutan (≥2 program per tahun ATAU
jangka panjang (> 3 bulan) dosis rendah steroid ATAU kontraindikasi terhadap
steroid sistemik), secara signifikan mengganggu kualitas hidup (SNOT-22 ≥40),
anosmia pada tes bau dan / atau dengan diagnosis komorbid asma yang perlu inhaler
kortikosteroid secara teratur (Gambar 1.6.3.).
Kriteria respons untuk biologis telah diambil dari jurnal EUFOREA (Gambar
1.6.4.), meskipun grup EPOS2020 juga mendiskusikan apakah ada indikasi untuk
mengulang operasi pada pasien yang menggunakan agen biologis untuk memberikan
mereka titik awal yang lebih baik . Kami memutuskan bahwa tidak memiliki data
yang cukup untuk menyarankan operasi sementara pada pasien dengan pemberian
agen biologis sebelum memutuskan bahwa mereka tidak efektif dengan pengobatan
tersebut dan hal ini dibutuhkan penelitian lebih lanjut.
1.6.4 Kesimpulan
EPOS2020 memberikan tinjauan sistematis berdasarkan bukti lengkap
manajemen CRS yang telah dimasukkan ke dalam alur penanganan sistematis
(Gambar 1.6.1. dan 1.6.2.). Perubahan signifikan dalam manajemen CRS telah terjadi
sejak EPOS2012. Pilihan biologis dalam pengobatan CRS tipe 2 akan menjadi
paradigma yang bertukar dalam pengelolaan penyakit. Penentuan kebutuhan
penanganan dengan tepat saat ini sangat mahal. (Gambar 1.6.3. Dan 1.6.4.)
EPOS2020 lebih lanjut menekankan kriteria untuk operasi (revisi) pada penyakit.

1.7. Rinosinusitis Kronis Pediatrik

1.7.1 Epidemiologi dan factor predisposisi
Bagian ini telah sangat diperluas, mencerminkan literatur baru. Prevalensi
CRS pada pasien anak sekarang diperkirakan mencapai 4% (109) . Perokok pasif
maupun aktif keduanya berhubungan dengan rinitis kronis dan rinosinusitis pada
anak-anak(110) meskipun hubungan sebab akibat yang jelas dan definitive antara rinitis
alergi dan CRS belum ditetapkan (111). Bukti menunjukkan bahwa kelenjar gondok
(112,113)
dapat bertindak sebagai reservoir bakteri patogen, bukan sumber obstruksi
(114)
sementara hubungan antara GORD dan CRS pada anak-anak tetap kontroversial .
Sebuah studi besar menyatakan adanya risiko keluarga yang signifikan terkait
dengan CRS pediatrik (115) tetapi studi tentang monozigot kembar belum menunjukkan
bahwa kedua saudara kandung selalu menderita polip, yang menunjukkan faktor
lingkungan sama besar kemungkinannya dengan genetik yang dapat mempengaruhi
terjadinya polip hidung.
1.7.2 Mekanisme Inflamasi
Berbagai penelitian menunjukkan peningkatan regulasi inflamasi substansi
penting yang berbeda dalam imunitas adaptif dan bawaan juga sebagai remodeling
jaringan di jaringan sinus, kelenjar gondok, cuci hidung, lendir dan serum pada anak-
anak dengan CRS. Meski buktinya masih langka, studi ini menunjukkan adanya peran
terhadap mekanisme inflamasi dalam CRS pediatrik. Meskipun banyak dari tanda
yang sama seperti yang terlihat pada orang dewasa, datanya sangat heterogen dan
belum cocok untuk endotipenya. Sitokin peradangan banyak di dalam jaringan sinus
(116)
anak-anak dengan CRS dan bertambah lagi ketika ada penyerta berupa asma .
Meskipun lebih banyak bukti muncul untuk mendukung upregulation penanda
inflamasi pada jaringan sinus paranasal dan secret hidung anak-anak dengan CRS,
data juga relatif terbatas dan heterogen dan sekali lagi belum cocok terhadap
endotipenya.
1.7.3 Manajemen CRS pediatrik termasuk alur penanganan terintegrasi
Terapi medis tetap menjadi andalan manajemen rinosinusitis kronis pediatrik
(Tabel 1.7.1.). Irigasi hidung dengan saline direkomendasikan untuk pengobatan
CRS anak-anak di Indonesia. Penambahan antibiotik hidung untuk irigasi saline tidak
direkomendasikan. Hingga saat ini belum bukti yang mendukung pengobatan anak-
anak dengan CRS baik secara antibiotic oral ataupun intravena. Serta tidak ada bukti
untuk mendukung pemanfaatan terapi makrolida yang berkepanjangan pada anak-
anak dengan CRS.
Steroid intranasal direkomendasikan untuk digunakan pada anak-anak dengan
CRS meskipun tidak ada tingkat pembuktian yang baik. Hal ini didasarkan pada
keamanan anak-anak dan data efikasi yang menguntungkan pada orang dewasa
dengan CRS (lihat bab 6) serta anak-anak dengan rinitis (117).
Nyaris tidak ada dukungan ilmiah untuk terapi tambahan lainnya seperti
antihistamin (intranasal atau oral), leukotriene modifier, dekongestan (intranasal atau
oral), atau pengencer lendir dan pengobatan ini tidak dianjurkan. Pengecualian
menggunakan tambahan terapi bila diindikasikan untuk penyakit bersamaan seperti
rinitis alergi atau GORD.
Intervensi bedah dipertimbangkan untuk pasien dengan CRS yang telah gagal
terapi medis yang sesuai (dan, lebih jarang, pada rinosinusitis akut yang disertai
komplikasi). Tampaknya adenoidektomi itu dengan / tanpa irigasi antral tentunya
 yang paling sederhana dan prosedur pertama yang paling aman untuk
dipertimbangkan pada anak-anak dengan gejala CRS. Bukti menunjukkan bahwa
irigasi antral harus dipertimbangkan selain adenoidektomi pada anak-anak dengan
asma yang memiliki penyakit lebih parah pada hasil CT scan sebelum operasi. FESS
aman dan mungkin efektif modalitas bedah pada anak-anak dengan CRS dan dapat
digunakan sebagai modalitas primer atau setelah kegagalan adenoidektomi pada
anak-anak yang lebih besar. Keputusan penggunaan tergantung pada keparahan
penyakit, usia dan komorbiditas yang ada. Tingkat komplikasi utama FESS pediatrik
berikut adalah 0,6%, dan tingkat komplikasi minor 2%.
Tinjauan sistematis literatur menghasilkan alur penanganan terintegrasi untuk
CRS pediatrik (Gambar 1.7.1.). Diferensial diagnosis dalam penanganan primer
dengan yang paling penting adalah diagnosis pada anak-anak yang sedang mengalami
hipertrofi adenoid / adenoiditis. Dalam penanganan sekunder dan tersier, ICP juga
menyarankan irigasi saline dan INCS sebagai pengobatan lini pertama diikuti oleh
adenoidektomi dengan atau tanpa irigasi sinus jika tidak cukup memberikan
perubahan. FESS dicadangkan untuk anak yang lebih besar dnegan kondisi gagal
adenoidektomi (dengan irigasi sinus). CRS pada anak-anak mungkin merupakan
indikasi yang parah seperti penyakit seperti imunodefisiensi, fibrosis kistik atau
primer diskinesia ciliary. Praktisi harus mengetahui hal ini dan juga komplikasi serius
yang membutuhkan rujukan segera.

Tabel 1.7.1 Bukti yang mendukung terapi CRS pada anak-anak.

Terapi Level Rekomendasi Terbaik
Pembuktian
Antibiotik 1b (-) Tidak ada bukti tingkat tinggi untuk mendukung efektivitas
antibiotik jangka pendek atau jangka panjang CRS pada anak-
anak
Kortikosteroid 5 Tidak ada bukti mengenai efikasi steroid intranasal dalam
Nasal pengobatan CRS di anak-anak. Namun demikian kelompok
 pengarah EPOS mendukung penggunaannya mengingat efek
antiinflamasi mereka dan catatan keamanan yang sangat baik
pada anak-anak.
Steroid Siistemik 1b (+) Menambahkan steroid sistemik ke antibiotik (tidak efektif
sendiri) lebih dari itu efektif daripada plasebo dalam
pengobatan CRS pediatrik. Penggunaan rejimen ini
disarankan secara bijaksana dengan mempertimbangkan efek
samping sistemik.
Irigasi Saline Ib (+) Ada beberapa uji klinis yang menunjukkan kemanjuran
irigasi saline pada pasien anak dengan CRS. Kelompok
pengarah EPOS mendukung penggunaan saline mengingat
keunggulan
catatan keamanan pada anak-anak.
Adenoidektomi 4 Adenoidektomi efektif pada anak kecil dengan gejala CRS.
Kelompok steering EPOS mendukung adenoidektomi pada
anak-anak yang refrakter terhadap terapi medis yang tepat.
FESS 4 FESS aman dan efektif untuk perawatan anak-anak yang
lebih tua dengan CRS yang sulit disembuhkan dengan
pengobatan
terapi atau adenoidektomi sebelumnya.
 Gambar 1.7.1 Alur penanganan pasien CRS pediatric
* AMT, perawatan medis yang sesuai; CF, fibrosis kistik; CRS, rinosinusitis kronis; CT,
computed tmography; DD, diagnosis banding; INCS, intranasal kortiksteroid; LMS, skor
Lund-Mackay; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid; OTC, di atas meja; PCD, diskinesia
silia primer; PID, defisiensi imun primer

1.8 Penyakit penyerta pada rhinosinusitis kronik

Bab 8 membahas peran penyakit penyerta pada CRS. Peran alergi (seperti
pada penyakit atopik kompartemen sentral), imunodefisiensi (dimana perlu dilakukan
pemeriksaan THT sebelum merujuk ke dokter imunologis), penyakit saluran nafas
bawah (seperti asma), fibrosis kistik serta PCD, rhinosinusitis fungal, vaskulitis dan
penyakit granulomatosa beserta perannya dalam CRS akan dibahas.

1.8.1 Peran alergi dan rhinosinusitis kronik

Akhir-akhir ini diketahui bahwa peran alergi dalam CRS tergantung pada
fenotip/endotip berbeda dari CRS. Pada beberapa fenotip/endotip seperti AFRS atau
penyakit atopik kompartemen sentral tampaknya alergi memainkan peran penting,
sedangkan sisanya memiliki prevalensi yang tidak terlalu tinggi dibandikan populasi
umum, walaupun pada kelompok tersebut alergi dapat menjadi faktor yang
memperburuk. Rinitis alergi (AR) adalah penyakit yang sering ditemui dan memiliki
gejala yang overlap dengan CRS. Tidak selalu mudah untuk Menilai peran sensitisasi
alergen pada pasien dengan CRS tidaklah mudah, terutama dalam sensitisasi
perennial. Penatalaksanaan optimal untuk rinitis alergi tampaknya dianjurkan.

Gambar 1.8.1 Garis besar interaksi jamur dengan respon imun manusia

1.8.2. Imunodefisiensi dan perannya dalam CRS

Kondisi yang berhubungan dengan imunodefisiensi adalah informasi penting

secara klinis bagi para ahli rhinologi, karena beberapa pasien yang mengalami CRS
dapat disebabkan oleh kelainan imunodefisiensi yang dialaminya. Immunodefisiensi
dapat menyebabkan pasien CRS pasien kurang merespon terhadap terapi standar, dan
beberapa pasien memerlukan pengobatan spesifik untuk immunodefisiensinya agar
CRS yang mereka alami dapat ditatalaksana secara optimal.

Pemeriksaan fungsi imun pada seluruh pasien CRS tidaklah berdasar karena
dapat menghasilkan lebih banyak positif palsu daripada positif sejati. Namun, bagi
pasien yang tidak merespon terhadap pengobatan standar (terutama gejala yang
kambuh setelah penghentian antibiotik) dan kasus CRS yang berkaitan dengan infeksi
saluran pernapasan bawah (pneumonia, terutama jika rekuren, atau bronkiektasis)
pemeriksaan imun dapat memerlukan pemeriksaan imun.

Pemeriksaan kadar immunoglobulin serum adalah pemeriksaan utama untuk

pasien CRS yang dicurigai imunodefisiensi humoral dikarenakan karakteristik
gambaran klinisnya atau respons terhadap pengobatan. Jika kadarnya normal, tetapi
kecurigaan imunodefisiensi humoral tinggi, lakukan perujukan ke ahli imunologi
klinis.

Pendekatan terbaik untuk mengkonfirmasi diagnosis defisiensi-antibodi

adalah pengukuran titer antibodi spesifik serum (biasanya IgG) sebagai respons
terhadap antigen vaksin. Pendekatan ini dilakukan dengan mengimunisasi pasien
menggunakan antigen protein (misalnya tetanus toksoid) dan antigen polisakarida
(misalnya pneumokokus) kemudian menilai kadar antibodi sebelum dan sesudah
imunisasi.

Penatalaksanaan pasien dengan imunodefisiensi primer terdiri dari antibiotik

jangka Panjang (menggunakan setengah dosis), vaksinasi pneumokokus dan terapi
imunoglobulin replacement.

Prevalensi imunodefisiensi sekunder terus meningkat karena peningkatan penggunaan

agen imunosupresif seperti rituximab, kortikosteroid, serta obat-obatan lainnya dan
dokter otorhinolaringologi perlu menanyai langsung mengenai agen imunosupresif
saat melakukan anamnesis.

1.8.3. Penyakit saluran nafas bawah (termasuk asma) dalam hubungannya

dengan CRS

Dikarenakan adanya hubungan epidemiologis dan patofisiologis antara CRS dan

gangguan saluran napas bawah,11,118 konsep penyakit saluran nafas global telah
mendapat perhatian, yang mengarah pada diagnosis dan pendekatan terapeutik yang
lebih baik pada pasien dengan penyakit saluran nafas global. Inflamasi saluran nafas
bawah sering terjadi bersamaan dengan CRS, dimana dua pertiga pasien dengan CRS
terkena komorbid seperti asma, PPOK atau bronkiektasis. Operasi sinus endoskopik
pada asma dilaporkan adanya perbaikan pada beberapa parameter klinis asma dengan
perbaikan kontrol asma secara keseluruhan, mengurangi frekuensi serangan asma,
jumlah rawat inap, dan penurunan penggunaan kortikosteroid oral serta inhalasi.

1.8.4. Fibrosis kistik

Fibrosis kistik (CF) adalah kondisi genetik yang memperpendek umur yang
disebabkan oleh mutasi pada gen cystic fibrosis transmembrembrane conductance
regulator (CFTR) yang menyebabkan defek pada kanal klorida, yang menghasilkan
sekresi yang memiliki viskositas ≥2 kali lipat dibandingkan sekresi pada individu
non-CF. Pada negara Barat program screening nasional terhadap kelainan genetik
tertentu seperti CF telah diterapkan untuk bayi baru lahir. Poliposis nasal bilateral
pada anak dapat menjadi indikator klinis CF. Tujuan utama terapi pada pasien CF
adalah untuk mencegah atau mendelay infeksi paru kronis. Terdapat kecocokan yang
tinggi pada bakteri yang dikultur dari sinus paranasal (diambil secara irigasi, swab,
atau biopsi mukosa) dengan bakteri pada paru.

Terapi CF saat ini bersifat simptomatik sementara tatalaksana defek genetik yang
mendasarinya belum memungkinkan. Namun, pilihan terapi baru seperti (kombinasi)
Ivacaftor (potensiator CFTR), dan Tezacaftor (korektor CFTR selektif), telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam meningkatkan kualitas hidup rhinologis
pada pasien dengan CF.

Beberapa penelitian telah mengevaluasi efek operasi sinus terhadap fungsi paru
dengan kesimpulan yang berbeda. Operasi sinus direkomendasikan pada pasien CF
tanpa infeksi paru kronis atau dengan transplantasi paru dalam upaya mengeradikasi
bakteri gram negatif pada sinus paranasal, sehingga menghindari atau mencegah
kolonisasi ulang pada paru. Mendeteksi bakteri gram-negatif sinus pada tahap awal
adalah langkah penting menuju eradikasi bakteri dan menghindari infeksi sinus
bakterial kronis. Penggunaan antibiotik topikal berkorelasi dengan perbaikan gejala
dan skor endoskopi, serta terapi ini aman.

1.8.5. Diskinesia silia primer

Diskinesia silia primer (PCD) adalah sekumpulan kelainan turunan langka yang
memengaruhi silia motil, dan secara primer diturunkan secara autosomal resesif. Situs
inversus (yaitu sindrom Kartagener) ada pada hampir setengah dari keseluruhan kasus
PCD. Baik pria maupun wanita yang didiagnosis dengan PCD umumnya datang
dengan gangguan kesuburan, hal ini dikarenakan sebagian besar proses reproduksi
bergantung pada fungsi silia. PCD memiliki hubungan yang kuat dengan riwayat
CRS, dikaitkan dengan CRSwNP pada 15-30% pasien, dan umumnya terlihat pada
anak-anak dengan CRS. PCD juga merupakan predisposisi infeksi bakteri yang sering
ditemui seperti H.influenza, S.pneumoniae dan P.aeruginosa. Karena ketiadaan
kriteria klinis dan paraklinis yang jelas untuk mendiagnosis PCD, konfirmasi
diagnosis hanya berdasarkan pemeriksaan klinis saja merupakan suatu tantangan.
Analisis mikroskopis elektron dari silia dapat menghasilkan informasi yang
bermanfaat mengenai ultrastruktur dan fungsi silia. Namun, perlu diketahui bahwa
silia dapat tampak normal pada pasien dengan gejala yang mengarah secara kuat pada
PCD karena mutasi dapat menyebabkan struktur normal.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa nitrat oksida (NO) yang dihembuskan
(terutama tingkat produksi NO hidung) adalah rendah pada pasien PCD. Sebuah nilai
cut-off <77nl/menit untuk NO dapat memungkinkan deteksi PCD dengan sensitivitas
98% dan spesifisitas 99%, setelah mengeksklusi CF dan infeksi saluran pernapasan
viral akut.

Terapi makrolida yang berkepanjangan telah terbukti memberikan perbaikan yang

nyata pada gejala PCD karena sifat anti-inflamasi dan mediasi-imun dari antibiotik.
Intervensi bedah (ESS) mungkin diperlukan ketika terapi medis gagal.

1.8.6. Rinosinusitis fungal

Jamur tersebar luas di lingkungan kita dan dengan pemeriksaan khusus dapat
ditemukan pada lendir hidung di hampir semua sinus yang sehat ataupun sakit.
Namun, terdapat beberapa bentuk kelainan sinus yang dikaitkan dengan jamur
sebagai patogen. Dalam situasi ini, biasanya keadaan imun-host (bukan jamur) yang
menentukan presentasi klinis (Gambar 1.8.1).

Sebelumnya Terdapat banyak perdebatan mengenai peran jamur dalam

CRSwNP. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa respon terhadap jamur
mungkin menjadi dasar pada sebagian besar bentuk polipoid tipe 2 pada CRS.
Namun, penelitian selanjutnya tidak mendukung ini.119,120 Dengan demikian, bab ini
akan membahas ketiga fenotipe CRS yang berhubungan dengan 'jamur', tetapi diberi
focus khusus pada AFRS sebagai fenotipe unik, serta pengobatannya yang berbeda
dengan CRS.

Fungal ball adalah kumpulan debris jamur yang non-invasif. Studi terbaru
menunjukkan bahwa variasi anatomi bukanlah kontributor utama terhadap
pembentukan fungal ball, dimana pada sinus maksilaris lebih sering berkaitan dengan
intervensi gigi.121-123 Neoosteogenesis dinding sinus maksilaris sering terjadi pada
fungal ball dibandingkan dengan pasien normal dan bersifat independent terhadap
koinfeksi bakteri.124 Opasifikasi sinus maksilaris atau sphenoid yang terisolasi
merupakan marker neoplasia pada 18% dan malignansi pada 7-10% pasien dengan
gambaran radiologis tersebut sehingga dokter harus waspada terhadap
penatalaksanaan konservatif dan memiliki ambang batas rendah untuk intervensi
bedah dini.125 Hanya sedikit perubahan dalam penatalaksanaan fungal ball sejak 2012
yaitu masih pembedahan yang terdiri dari pengangkatan melalui antrostomi yang
adekut. Namun, dilaporkan disfungsi persisten cavitas sinus dengan mukostasis
sebesar 18% dan, oleh karena itu, beberapa penulis telah mengusulkan maxillectomy
medial pada beberapa kasus maksila. 126 Rhinosinusitis fungal invasif (IFRS) hampir
selalu dikaitkan dengan immunocompromise, di mana diabetes (50%) dan malignansi
hematologis (40%) merupakan 90% dari jenis imunosupresi yang dilaporkan.127 IFRS
didefinisikan sebagai keadaan di mana hifa jamur dapat dilihat 'di dalam' jaringan
mukosa, menunjukkan polsa angio-invasi klasik atau pola infiltratif lainnya 128 yang
mengakibatkan trombosis, infark jaringan dan nekrosis. Meskipun awalnya beberapa
bentuk penyakit invasif telah diseskripsikan: granulomatosa, kronis dan fulminan,
mereka semua berpotensi mewakili reaksi immunocompromised host terhadap
jamur.129 Patogen kausatif tersering adalah Zygomycetes (Rhizopus, Mucor,
Rhizomucor) dan spesies Aspergillus. Kelainan unilateral pada radiologi adalah
tipikal130,131 tetapi kehilangan enhancement kontras pada MRI lebih sensitif (86%)
daripada CT (69%) dalam mendeteksi penyakit jamur invasif.132 Analisis serum
melalui PCR (serum atau whole blood) dan/ atau galactomannan untuk aspergillosis
invasif dapat bermanfaat.133

Ada tiga prinsip untuk penatalaksanaan:

1. Terapi anti-fungal sistemik harus dimulai;

2. Pasien harus menjalani setidaknya debridemen operatif jaringan sinonasal nekrotik,

yang mungkin perlu diulangi;

3. Supresi imun tubuh pasien harus dikurangi jika memungkinkan.

 Rinosinusitis jamur alergik (AFRS) adalah subset dari rinosinusitis kronis
polipoid yang ditandai dengan adanya musin eosinofilik dengan hifa jamur non-
invasif dalam sinus dan hipersensitifitas tipe I terhadap jamur. Kelompok pengarah
EPOS2020 membahas apakah istilah 'rinosinusitis jamur eosinofilik' akan menjadi
istilah payung yang lebih baik, tetapi disepakati bahwa 'rinosinusitis jamur alergik'
harus dipertahankan sebagai istilah utama karena sering digunakan, mengakui bahwa
tidak semua kasus memiliki bukti reaksi alergi terhadap jamur. AFRS menyumbang
sekitar 5-10% dari kasus CRS.134

Idealnya kelima kriteria utama dalam kriteria diagnostik asli Bent-Kuhn harus
dipenuhi untuk membuat diagnosis, karena tiga dari lima adalah hal yang sering
dalam kebanyakan kasus CRSwNP. Kriteria utama terdiri atas:135

1. Poliposis nasal;

2. Jamur pada pewarnaan;

3. musin eosinofilik tanpa invasi jamur ke dalam jaringan sinus;

4. Hipersensitif Tipe I terhadap jamur dan;

5. Karakteristik temuan radiologis berupa jaringan lunak dengan densitas berbeda

pada CT-scan serta keterlibatan sinus secara unilateral atau anatomis diskret.

Kriteria minor meliputi erosi tulang, Kristal Charcot Leyden, kelainan

unilateral, eosinofilia perifer, kultur jamur positif dan ketiadaan imunodefisiensi atau
diabetes.136 CT menunjukkan hiperdensitas yang padat pada sinus dengan ekspansi
dan erosi tulang sedangkan pada MRI signal void terjadi pada sequens T1 dan T2. 137
Terapi andalan adalah pembedahan karena terapi medis saja biasanya tidak efektif.
Namun, steroid oral baik sebelum dan sesudah operasi dapat bermanfaat. Nebulisasi
kortikosteroid topikal dapat mengurangi rekurensi139 dan imunoterapi alergen juga
bermanfaat pada individu atopik tetapi penelitian bersifat retrospektif dan kurang
memiliki kekuatan. Terdapat beberapa bukti bahwa anti-fungal oral dapat mengurangi
rekurensi namun tidak memperbaiki gejala.

Rhinosinusitis fungal masih menjadi fenotip penting CRS dalam bentuk

invasif maupun non-invasifnya. Dokter harus memiliki ambang batas yang rendah
untuk melakukan diagnosis, terutama jika terdapat immunocompromise. Terapi
andalan adalah pembedahan meskipun dapat dikombinasikan dengan terapi medis
dalam bentuk invasif dan alergi. Lihat Gambar 1.6.2. yang mencakup pathway terapi
terintegrasi untuk AFRS meskipun kelompok pengarah menyadari bahwa diagnosis
dalam faskes primer dan sekunder dapat sulit untuk dilakukan.

1.8.7. Vaskulitis

Vaskulitis terkait-ANCA seperti GPA, EGPA, dan polio-angiitis mikroskopis (MPA)

dan sering memengaruhi saluran pernapasan atas terutama daerah sinonasal dimana
seringkali dikelirukan sebagai bentuk rinosinusitis kronis. GPA klasik mengenai
hidung, paru-paru, dan ginjal, tetapi dapat muncul dalam sistem lain dan bentuk
penyakit yang dikenali masih terbatas . Dua pertiga pasien awalnya datang dengan
gejala yang berhubungan dengan THT, terutama keluhan hidung.

Selama perjalanan penyakit, mayoritas pasien GPA mengalami gejala hidung berupa
adanya krusta (75%), keluarnya cairan (70%), hidung tersumbat (65%), perdarahan
(59%), berkurangnya penciuman (52%) dan nyeri wajah (33%).140,141 Tes ANCA telah
dipercaya untuk mendiagnosis vaskulitis. Tes c-ANCA dan proteinase-3 (PR3) yang
positif akan mengkonfirmasi diagnosis klinis GPA hingga 95% pasien dengan
penyakit sistemik aktif. Tes ANCA harus dipertimbangkan pada setiap pasien dengan
manifestasi klinis yang mencurigakan seperti krusta dan perdarahan hidung, terutama
jika mereka merasa tidak sehat.142

Penyalahgunaan kokain dalam bentuk 'snorting' hidung dapat menyerupai gejala

sinonasal dari GPA dan dapat memberikan hasil c-ANCA dan PR-3 positif yang
menjadikannya sulit untuk dibedakan.143 Tanpa terapi, kelangsungan hidup rata-rata
GPA sistemik adalah lima bulan. Terapi imunosupresif modern setelah melakukan
kombinasi strategi remisi, induksi dan maintenance telah secara nyata meningkatkan
kelangsungan hidup rata-rata menjadi 21,7 tahun sejak terdiagnosis yang dibantu oleh
kesadaran yang lebih tinggi dan diagnosis dini. Irigasi hidung, spray kortikosteroid
intranasal topikal atau krim misalnya triamcinolone dan/ atau lubrikan hidung seperti
glukosa 25% dan drop gliserin, salep madu atau gel air biasanya direkomendasikan
bersamaan dengan debridemen krusta secara teratur. Peran etiologik Staphylococcus
aureus menyebabkan penggunaan co-trimoxazole oral jangka panjang (trimethoprim-
sulfamethoxazole) dan krim anti-staphylococcal topikal di hidung. Operasi
rekonstruktif memiliki peran yang sangat terbatas sera dikaitkan dengan outcome
yang buruk, peningkatan jaringan parut dan perlengketan, sehingga pemilihan terapi
ini harus sebagai pilihan terakhir. Granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis
(EGPA) (sebelumnya sindroma Churg Strauss) adalah bentuk langka dari vaskulitis
yang ditandai dengan asma onset-dewasa, rhinitis berat, polip hidung, dan manifestasi
sistemik lainnya akibat infiltrasi jaringan eosinofilik granulomatosa yang meluas. 144
EGPA harus dipertimbangkan pada pasien dengan poliposis hidung berat yang tidak
merespon terapi konvensional. EGPA aktif ditandai dengan eosinofilia perifer jelas
(biasanya> 1500 sel /ul atau> 10%) dan hasil positif ANCA ditemukan pada sebagian
pasien. Pada sebagian besar pasien, pengendalian penyakit dicapai dengan terapi
imunosupresan, biasanya dengan prednisolon +/- obat sitotoksik oral seperti
siklofosfamid, azathioprine, mikofenolat mofetil dan metotreksat tergantung pada
keparahan gambaran klinis penyakit. Sarkoidosis adalah penyakit inflamasi multi-
sistem kronis dengan etiologi yang tidak diketahui yang ditandai oleh non-caseating
granuloma. Tidak ada pemeriksaan pasti untuk sarkoidosis selain biopsi positif.

Tes darah dapat meliputi peningkatan kadar kalsium serum dan urin, peningkatan
alkali fosfatase dan peningkatan serum angiotensin converting enzyme (SACE) tetapi
tidak satupun bersifat diagnostik (sensitivitas 60%; spesifisitas 70%). Steroid sistemik
masih menjadi terapi utama dalam sarkoidosis, meskipun hidroksi kloroquin (steroid
yang mengandung agen sitotoksik seperti metotreksat) dan antagonis TNF-alfa
(seperti infliximab) sedang digunakan.

1.9. Partisipasi pasien, prediksi, obat presisi dan implementasi

1.9.1. Partisipasi pasien dalam CRS

Partisipasi pasien dalam rinosinusitis dapat berupa partisipasi dalam menyusun

dan/atau mendiskusikan rencana terapi, atau partisipasi dalam follow-up pasca
perawatan medis atau pembedahan.145 Tedapat sedikit penelitian mengenai dampak
partisipasi pasien terhadap outcome terapi pada CRS.

Keterlibatan pasien diakui sebagai komponen kunci dalam pengembangan pedoman

praktik klinis dengan implikasi penting untuk penerapan pedoman.146 Aspek
partisipasi pasien untuk pertama kali dicakup dalam EPOS2020 karena keterlibatan
pasien sangat penting dalam pengembangan terapi di masa mendatangnya. Pasien
secara aktif terlibat dalam pengembangan EPOS2020. Inisiatif kesehatan mobile
terbaru untuk mengedukasi pasien mengenai CRS, penggunaan obat yang benar dan
pemilihan terapi telah dilaksanakan di daerah tertentu di Eropa dengan sukses. 147
Walaupun program ini memungkinkan follow-up pasien yang lebih proaktif dengan
pemantauan gejala secara jarak jauh oleh dokter, 147,148 dampak e-health terhadap CRS
masih perlu didefinisikan dan dibuktikan.

Pengambilan keputusan bersama adalah salah satu dari empat prinsip utama dari
Terapi Presisi untuk tiap pasien.149 Untuk meningkatkan kepatuhan, penting untuk
menjelaskan tujuan dari terapi yang sedang digunakan atau terapi maintenance untuk
mengendalikan gejala dan mengurangi kebutuhan intervensi berulang. Informasi
mengenai keamanan terapi dan instruksi penggunaan harus tersedia dalam semua
bahasa. Dokter cenderung memahami sifat kronis dari kelainan sinus pada banyak
pasien dan pentingnya menjalankan terapi, pengetahuan ini harus dibagi kepada
pasien sejak awal. Tujuan pengobatan adalah untuk mencapai kontrol gejala yang
memadai dengan intervensi yang seminimal mungkin; bagi banyak orang hal ini akan
melibatkan penggunaan terapi intranasal yang sedang berlangsung dan pada beberapa
orang, kebutuhan berulang untuk terapi sistemik atau intervensi bedah. Beberapa
pasien akan tetap tidak terkontrol meskipun menerima terapi berbasis bukti yang
optimal saat ini. “Sembuh” (tidak adanya gejala dalam kondisi tidak menggunakan
obat apapun) adalah hal yang tidak biasa dalam CRS dengan pengecualian pada
penyakit sinus lokal di mana terdapat penyebab yang dapat disembuhkan seperti
sumber odontogenik .

1.9.2. Pencegahan penyakit primer, sekunder dan tersier pada CRS

Pencegahan dapat dianggap sebagai primer, sekunder dan tersier.150 Pencegahan

primer bertujuan untuk mengurangi insiden penyakit dengan mengurangi paparan
faktor risiko atau pemicu. CRS adalah penyakit heterogen di mana inflamasi,
disfungsi mukosiliar dan perubahan dalam komunitas mikroba berinteraksi dengan
berbagai pengaruh yang menyebabkan penyakit; etiologinya kemungkinan
multifaktorial, dan peluang untuk menargetkan pencegahan penyebab spesifik
kemungkinan akan bervariasi pada tiap subkelompok. Faktor pekerjaan dan
lingkungan (terutama paparan terhadap asap tembakau) penting dalam pencegahan
primer dan dampak pemanasan global harus dipantau dengan cermat. Komorbiditas
seperti alergi, asma dan GORD harus dipertimbangkan. Faktor genetik dan
mikrobiologis dapat menjadi hal yang penting. Diagnosis dini dan pemilihan terapi
yang optimal merupakan pusat pencegahan sekunder. Mengoptimalkan terapi medis
dan pertimbangan waktu serta luasnya operasi dapat meningkatkan outcome. Dalam
pencegahan tersier, peninjauan yang seksama terhadap terapi yang sedang digunakan,
teknik dan kepatuhan terhadap terapi harus dilakukan. Pertumbuhan dalam layanan
kesehatan digital dan aplikasi pasien dapat mendorong manajemen mandiri dan
peningkatkan kepatuhan. Terdapat sedikit studi yang menggunakan kumpulan data
besar yang menunjukkan bahwa operasi sinus endoskopi untuk CRS mengurangi
insidensi diagnosis asma baru tahunan. Pasien-pasien yang menjalankan operasi lebih
lambat dapat mengalami tingkat asma yang lebih tinggi daripada mereka yang
menjalani operasi lebih cepat. Pencegahan penyakit rekuren sangat penting.
Melanjutkan penggunaan kortikosteroid intranasal setelah operasi telah terbukti
meningkatkan skor endoskopi pasca operasi pada semua pasien CRS dan, pada
mereka dengan CRSwNP mengurangi risiko rekurensi. Kepatuhan dengan terapi yang
diresepkan pasca operasi menurun menjadi 42% setelah 12 bulan pasca operasi dalam
satu studi, meskipun kontak telepon teratur; strategi untuk mengatasi hal tersebut
seperti memanfaatkan teknologi digital kemungkinan akan menjadi penting di masa
mendatang. Kita juga dapat membayangkan bahwa bentuk lain untuk memastikan
penerapan obat pasca operasi, misalnya dengan memasang drug eluting stent
sehingga dapat memecahkan masalah kepatuhan. Sejumlah kecil penelitian telah
menemukan bahwa paparan pekerjaan terhadap iritan yang berjalan terus menerus
dapat meningkatkan risiko rekurensi. Setiap faktor yang diduga terlibat dalam etiologi
yang mendasari CRS pada setiap pasien harus ditangani jika memungkinkan untuk
mengurangi risiko kekambuhan. Berbeda dengan banyak studi yang mengevaluasi
perubahan HRQOL setelah perawatan, beberapa studi telah mengevaluasi kepuasan
pasien dengan outcome pengobatan, dan hanya mengikuti intervensi bedah. Meskipun
data terbatas, nampaknya konseling pra-terapi untuk memastikan bahwa pasien
memiliki harapan yang realistis terhadap outcome terapi adalah penting untuk
menghindari pasien yang tidak puas. Hal ini sehubungan dengan perbaikan secara
keseluruhan dan pada gejala-gejala yang dianggap paling berdampak bagi pasien,
serta mengoptimalkan outcome sehubungan dengan gejala hidung mereka.

1.9.3. Prediksi

Tidak ada penelitian yang mengevaluasi riwayat alami CRS yang tidak ditatalaksana
walaupun terdapat beberapa bukti efek samping dari tatalaksana bedah yang
tertunda.151 Terlepas dari pertimbangan etik, terdapat kebutuhan mendesak untuk
penelitian lebih lanjut dalam bidang ini. Terdapat sangat sedikit studi yang
memprediksi outcome terapi medis. Ketika memprediksi outcome setelah operasi
sinus, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa skor gejala pra operasi seperti
SNOT-22 adalah prediktor terbaik untuk outcome. 152,153 Operasi primer memiliki
outcome yang lebih baik daripada operasi revisi. Ketika penurunan penciuman
merupakan gejala utama, respons fungsi penciuman terhadap kortikosteroid oral
(OCS) memprediksi outcome operasi. Prediksi penyakit rekuren melibatkan banyak
faktor seperti usia, jenis kelamin, etnis, komorbiditas, dan durasi penyakit. Kadar
eosinofil darah dan jaringan dapat diukur dengan sedikit biaya tambahan dan dapat
digunakan untuk membantu memprediksi risiko rekurensi dan kebutuhan untuk
tatalaksana pasca operasi yang ditargetkan.

1.9.4. Terapi presisi

Pada 2015 Presiden Obama meluncurkan inisiatif terapi presisi: “memberikan terapi
yang tepat pada waktu yang tepat, setiap waktu, kepada orang yang tepat”. Prinsip
terapi presisi dapat diimplementasikan dalam algoritma pengobatan orang dewasa
untuk CRS.149 Saat mendiagnosis, prediksi keberhasilan pengobatan yang diberi serta
partisipasi pasien dalam keputusan mengenai rencana pengobatan dapat dilakukan.
Terapi presisi memungkinkan dukungan keputusan klinis waktu nyata di tempat
perawatan dengan penerapan terapi yang harmonis berdasarkan kriteria kualitas dan
memungkinkan pasien dirawat dan dipantau secara lebih tepat dan efektif agar dapat
memenuhi kebutuhan individu mereka secara lebih baik. Hal ini menyatukan dokter
dari banyak spesialisasi yang saling berkaitan, ilmuwan dan seluruh pasien dalam
upaya kolaborasi untuk memberikan manajemen yang paling efisien dan efektif.

1.9.5. Implementasi

Implementasi guideline berkualitas tinggi dan position paper sangat penting untuk
meningkatkan praktik klinis dan kesehatan masyarakat. Kami mencoba menjadikan
EPOS2020 dapat diterapkan dengan menulis ringkasan penting yang jelas dan ringkas
dengan bab-bab yang luas disertai dengan buktinya. Kami berharap bahwa ringkasan
penting akan diterjemahkan dalam semua bahasa yang diperlukan. Selain itu, kami
menjangkau banyak pemimpin opini kunci di seluruh dunia untuk meninjau dan
mengomentari dokumen tersebut dan memasukkan saran mereka dalam teks akhir.
Kami menyadari bahwa tidak semua saran dalam EPOS2020 dapat diikuti dalam
semua sistem fasilitas kesehatan dan keadaan sosial. Rencana implementasi penuh
akan ditulis secara terpisah untuk dokumen EPOS2020 dalam waktu dekat.

1.10. Perspektif apoteker tentang rinosinusitis

Bab 10 memberikan perspektif apoteker tentang rinosinusitis dan menawarkan saran

khusus untuk apoteker tentang cara membedakan dan mengobati berbagai bentuk
ARS (common cold, rinosinusitis post-viral dan rinosinusitis bakterial akut) dan CRS
yang bertentangan dengan rinitis alergi. Diberikan penekanan khusus utnuk
menghindari antibiotik dalam pengobatan rinosinusitis dan peran yang dapat dimiliki
oleh apoteker dalam menasihati pasien tentang penggunaan nasal spray yang benar.

1.11. Prioritas penelitian dalam rinosinusitis

Bab 11 memberikan tinjauan umum tentang prioritas penelitian. Pada banyak bidang
rhinosinusitis memiliki bukti yang masih berkualitas rendah dan sebagian besar sub
bab pada EPOS2020 awalnya berakhir dengan: 'penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk memberikan bukti berkualitas tinggi'. Karena itu, kami memutuskan untuk
menghapus sebagian besar dari tulisan tersebut dan untuk menyusun pertanyaan yang
paling mendesak dalam bab terakhir ini.

1.12 Metode yang digunakan dalam EPOS2020

Pada bab 12 dilakukan pembahasan pada metode yang digunakan dalam EPOS2020.
Kami mendeskripsikan strategi pengembangan yang digunakan dalam EPOS2020
yang telah diterbitkan, sebelum kami memulai penulisan.155 Kami melakukan tinjauan
sistematis penuh pada literatur dan menggunakan metodologi GRADE untuk
rekomendasi. Pada sejumlah besar pertanyaan klinis praktik tanpa bukti atau dengan
bukti sangat rendah, kami melakukan Delphi exercise.