1

CASE REPORT SESSION (CRS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A220038
** Pembimbing/ dr. Alfian Taher, Sp.THT

RINOSINUSITIS KRONIS

Muhammad Qowi Fikrihadil*

dr. Alfian Taher, Sp.THT**

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN THT-KL RSUD RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2021
 2

HALAMAN PENGESAHAN

CLINICAL REPORT SESSION (CRS)

RINOSINUSITIS KRONIS

Disusun Oleh :

Muhammad Qowi Fikrihadil

G1A220038

Program Studi Profesi Dokter Bagian/SMF THT-KL RSUD Raden Mattaher

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada Februari 2021

PEMBIMBING

dr. Alfian Taher, Sp.THT

 3

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan Clinical Report Session (CRS)
yang berjudul “Rinosinusitis Kronis” sebagai salah satu persyaratan dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Telinga, Hidung Tenggorokan,
Kepala dan Leher (THT-KL) di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher
Provinsi Jambi.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Alfian Taher, Sp.THT, yang
telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis
selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian THT-KL di Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat
diharapkan guna kesempurnaan laporan CRS ini, sehingga dapat bermanfaat bagi
penulis dan para pembaca

Jambi, Februari 2021

Penulis
 Rinosinusitis Kronis

Rinosinusitis kronis adalah penyakit inflamasi pada sinus paranasal yang terjadi
pada 1% sampai 5% populasi di AS. Penyakit ini dapat menurunkan kualitas hidup
secara signifikan. Rinosinusitis kronis didefinisikan dengan adanya setidaknya dua
dari empat gejala utama (yaitu, nyeri/tekanan wajah, hiposmia/anosmia, drainase
hidung, dan obstruksi hidung) selama setidaknya 12 minggu berturut-turut, dan
diserai bukti obyektif. Bukti obyektif dari rinosinusitis kronis dapat diperoleh
dengan pemeriksaan fisik (rinoskopi anterior, endoskopi) atau radiografi, dan yang
paling dipilih adalah sinus computed tomography. Terapi diarahkan untuk
meningkatkan klirens mukosilier, meningkatkan drainase/aliran keluar sinus,
erafikasi infeksi dan inflamasi lokal, dan meningkatkan akses untuk terapi topikal.
Terapi lini pertama adalah irigasi saline hidung dan spray kortikosteroid intranasal.
Antibiotik mungkin berperan pada pasien dengan bukti infeksi sinus akut yang aktif
dan superimposed. Jika penatalaksanaan medis gagal, pembedahan sinus endoskopi
mungkin efektif. Pasien yang tidak berespons terhadap terapi medis lini pertama
harus dirujuk ke ahli THT, dan pemilihan pasien dengan riwayat penyakit penyerta
lainnya (misalnya, vaskulitida, penyakit granulomatosa, fibrosis kistik, defisiensi
imun) juga dapat memperoleh manfaat dari rujukan ke dokter ahli alergi atau ahli
paru. (Am Fam Physician.2017; 96 (8): 500-506. Hak Cipta © 2017 American
Academy of Family Physicians.) Rinosinusitis kronis adalah kondisi inflamasi pada
sinus paranasal yang paling sering menyebabkan gejala sinonasal kronis. Di
Amerika Serikat, rinosinusitis kronis diperkirakan memiliki prevalensi 1% sampai
5%. Penyakit yang merupakan yang mudah diterapi ini menyumbang beban
pengeluaran milyaran dolar dari biaya perawatan kesehatan langsung dan tidak
langsung setiap tahunnya di Amerika Serikat.1,2 Karena patofisiologi rinosinusitis
kronis pada anak-anak berbeda dari orang dewasa, dan pendekatan medis dan
pembedahan berbeda secara signifikan antara anak-anak dan orang dewasa,3 ulasan
ini berfokus pada rinosinusitis kronis dewasa. Komplikasi orbital dan intrakranial
adalah gejala sekuele yang paling serius dari rinosinusitis kronis namun sangat
jarang terjadi, biasanya timbul pada pasien dengan sinusitis akut yang
superimposed. Komplikasi orbital meliputi selulitis periorbital, selulitis orbital, dan

4
abses orbital. Komplikasi intrakranial termasuk trombosis sinus kavernosus,
meningitis, dan abses epidural.4 Rinosinusitis kronis juga dapat memperburuk
penyakit paru komorbiditas. Flora bakteri dari sinus paranasal pasien dengan
fibrosis kistik, yang hampir selalu mengalami rinosinusitis kronis, dapat berfungsi
sebagai reservoir terjadinya penyebaran infeksi paru.5 Pada orang dengan asma,
rinosinusitis kronis komorbid berhubungan dengan kontrol asma yang buruk, serta
lebih banyak kunjungan ke instalasi gawat darurat terkait asma dan penggunaan
kortikosteroid sistemik.6-8 Dampak terbesar dari rinosinusitis kronis adalah
penurunan kualitas hidup melalui beberapa gejala sinonasal kronis dan eksaserbasi
akut.9,10

Rekomendasi praktik utama

Nilai
Rekomendasi kllinis Referensi
Bukti
iagnosis rinosinusitis kronis didasarkan pada setidaknya dua
dari empat gejala utama selama setidaknya 12 minggu, C 18
ditambah bukti objektif pada pemeriksaan fisik atau radiografi.
Computed tomography tanpa kontras adalah studi pencitraan
C 19, 20
pilihan untuk mengkonfirmasi diagnosis rinosinusitis kronis.
Irigasi saline hidung memperbaiki gejala sinonasal pada pasien
A 25-27
dengan rinosinusitis kronis.
Spray kortikosteroid intranasal memperbaiki gejala sinonasal
A 33, 35, 36
pada pasien dengan rinosinusitis kronis.
Pemberian kortikosteroid oral singkat (hingga tiga
minggu), tunggal atau sebagai tambahan untuk terapi
A 45, 46
pemeliharaan standar, memperbaiki gejala sinonasal dalam
jangka pendek
pada pasien dengan rinosinusitis kronis dan polip.
Antibiotik oral, diberikan hingga tiga minggu, dapat
dipertimbangkan sebagai pilihan terapi untuk eksaserbasi C 31, 32
akut
rinosinusitis kronis.

5
Kondisi Komorbid
Semakin banyak bukti yang menemukan bahwa rinosinusitis kronis adalah penyakit
inflamasi dan bukan proses infeksi.11,12 Sesuai dengan penyebab inflamasi yang
mendasari, rinosinusitis kronis dikaitkan dengan penyakit inflamasi lain seperti
rinitis alergi dan asma.13-15 Selain itu, kondisi inflamasi dan imunodefisiensi
spesifik jarang dapat menyebabkan rinosinusitis kronis, meskipun gejala yang tidak
khas dari rinosinusitis kronis juga dapat ditemukan.16 Misalnya, penyakit
granulomatosa seperti vaskulitis dan sarcoidosis dapat menyebabkan rinosinusitis
kronis dan gejala nasal seperti nasal crusting dan epistaksis. Gejala sinonasal kronis
adalah presentasi gejala yang paling umum dari beberapa bentuk vaskulitis,
termasuk granulomatosis dengan poliangiitis dan granulomatosis eosinofilik
dengan poliangiitis.17 Pasien dengan infeksi sinus kronis dan berulang karena
defisiensi imun dan klirens mukosiliar yang buruk (misalnya, fibrosis kistik,
diskinesia silier primer) dapat berkembang menjadi rinosinusitis kronis
bersamaan.16

Tabel 1. Kriteria Diagnostik American Academy of Otolaryngology–Head

and Neck Surgery untuk Rinosinusitis Kronik
Didapatkan setidaknya dua dari gejala utama berikut selama setidaknya 12
minggu berturut-turut (dicantumkan berdasarkan urutan frekuensinya):
Obstruksi hidung
Drainase hidung
Nyeri/rasa tekanan pada wajah
Hiposmia/anosmia
dan
Bukti obyektif pada pemeriksaan fisik (misalnya, drainase mukopurulen,
edema, polip di meatus media) atau radiografi (computed tomography
sinus lebih dipilih)

6
Diagnosis
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Rinosinusitis kronis didiagnosis secara klinis dengan pemeriksaan fisik dan riwayat
sinonasal terfokus, termasuk komorbiditas terkait rinosinusitis kronis dan riwayat
keluarga. Pedoman konsensus klinis dari American Academy of Otolaryngology –
Head and Neck Surgery mendefinisikan rinosinusitis kronis sebagai didapatkan
gejala setidaknya dua dari empat gejala utama (yaitu, nyeri wajah/tekanan,
hiposmia/anosmia, obstruksi hidung, dan drainase hidung) selama setidaknya 12
minggu berturut-turut, ditambah adanya bukti obyektif pada pemeriksaan fisik
(rinoskopi anterior atau endoskopi) atau radiografi, seperti computed tomography
(CT; Tabel 1).18 Bukti obyektif dari rinosinusitis kronis ditambahkan sebagai
kriteria diagnostik karena meski adanya gejala cukup sensitif untuk mendiagnosis
rinosinusitis kronis, namun hal ini tidak spesifik.18 Dari empat gejala utama yang
digunakan untuk diagnosis, obstruksi hidung adalah yang paling umum ditemukan
(81% hingga 95% pasien), diikuti oleh rasa tertekan pada wajah (70% hingga 85%),
perubahan warna drainase hidung (51% hingga 83%), dan hiposmia (61% hingga
69%).18

Gambar 1. Tampilan rinoskopi anterior, yang dapat diperoleh dengan

menggunakan otoskop atau spekulum hidung dan lampu kepala. (A) Rongga
hidung kanan normal. (B) Rongga hidung kiri dengan polip hidung dan
penampilan berair klasik. Perhatikan turbinate inferior (tanda bintang tunggal),
septum hidung (tanda bintang dua), turbinat media (panah), dan polip hidung
(panah putus putus).

7
 Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menetapkan bukti objektif guna
diagnosis dan harus mencakup pemeriksaan rongga hidung menggunakan rinoskopi
anterior dan endoskopi hidung bila tersedia18 (Gambar 1A). Di fasilitas kesehatan
primer, rinoskopi anterior mudah dilakukan dengan otoskop atau spekulum hidung
dan lampu kepala. Adanya drainase hidung, terutama drainase mukosa-purulen,
harus dinilai dengan menggunakan rinoskopi anterior. Patensi saluran nafas hidung
juga harus dievaluasi dengan menilai deviasi septum dan pembesaran turbinat
inferior atau media; polip (Gambar 1B) atau massa lain harus disingkirkan.18 Jika
ragu, pasien harus dirujuk ke ahli THT untuk endoskopi hidung. Prosedur ini
memiliki manfaat tambahan berupa magnifikasi, penilaian anatomi yang lebih baik
dari rongga dan struktur hidung, dan peningkatan visualisasi mukopurulensi atau
polip yang timbul secara spesifik dari sinus paranasal.

Pencitraan
Pencitraan juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi bukti obyektif rinosinusitis
kronis. Radiografi film polos sinus tidak lagi direkomendasikan untuk evaluasi
sinus paranasal karena akurasinya yang buruk.19,20 CT tanpa peningkatan kontras
adalah studi pencitraan pilihan untuk mengevaluasi sinus paranasal dalam diagnosis
rinosinusitis kronis19, 20
(Gambar 2). CT sinus aman — radiasi rata-rata dari
pemindaian setara dengan empat bulan paparan radiasi latar belakang tipikal dari
kehidupan di Bumi (kurang dari 1 mSv).19,21

8
 Gambar 2. Potongan koronal dari pemindaian computed tomography sinus. (A)
Pemindaian normal yang menunjukkan sinus yang teraerasi baik (area hitam). (B)
Pemindaian menunjukkan opasitas (area abu-abu) dari sinus paranasal, yang
konsisten dengan rinosinusitis kronis. Sinus frontalis (tanda bintang) dan sinus
maksilaris (x).
Studi pencitraan, termasuk CT sinus, sebaiknya dilakukan hanya pada
pasien dengan setidaknya dua kriteria subjektif untuk rinosinusitis kronis karena
angka positif palsu tinggi untuk mendeteksi abnormalitas sinonasal.22 Misalnya,
penebalan mukosa di dalam sinus paranasal mungkin merupakan akibat dari infeksi
saluran pernapasan atas yang dapat terlihat pada radiografi selama berminggu-
minggu.
CT sinus dapat bermanfaat dalam kondisi layanan primer sebagai pengganti
endoskopi.19,21 Pada pasien simptomatik, CT sinus dapat secara definitif
menyingkirkan atau mengkonfirmasi rinosinusitis kronis, memungkinkan untuk
terapi yang tepat. Selain itu, pemodelan ekonomi telah menyarankan bahwa CT
sinus up front yang dipesan oleh dokter layanan primer lebih efektif dalam hal biaya
dengan memberikan manajemen dan rujukan yang tepat waktu.23,24 Jika pasien
dirujuk ke dokter spesialis THT untuk intervensi pembedahan, pencitraan berulang
dapat dihindari dengan meminta beberapa spesifikasi permintaan sederhana yang

9
konsisten dengan sistem panduan gambar yang biasa digunakan oleh ahli
otolaringologi (Tabel 2).
Tabel 2. Spesifikasi Computed Tomography Sinus yang Direkomendasikan
Dapatkan pindaian secara aksial tanpa gantry tilt (derajat nol)
Mencakup semua bagian dahi dan meluas ke gigi maksilaris, juga meliputi
telinga dan ujung hidung
Pertahankan ketebalan irisan maksimal 1 mm
Dapatkan irisan yang kontinu dan tidak tumpang tindih
Simpan dalam format DICOM yang tidak terkompresi
CATATAN: Dengan mengikuti spesifikasi ini saat meminta pemindaian untuk
pasien dengan rinosinusitis kronis, dokter layanan primer dapat membantu
menghindari pencitraan ulang jika pasien dirujuk ke ahli THT untuk intervensi
pembedahan. Panduan ini sesuai dengan sistem panduan gambar yang umum
digunakan Medtronic, Brainlab, dan Karl Storz.

Pertimbangan Diagnostik Khusus

Gejala unilateral atau temuan pemeriksaan fisik, termasuk drainase hidung, massa
polipoid, atau nyeri wajah, harus segera memunculkan pertimbangan etiologi lain
selain rinosinusitis kronis, seperti neoplasma.18 Rujukan awal ke ahli THT untuk
evaluasi endoskopi bermanfaat pada pasien-pasien ini. Penglihatan ganda dan
penurunan penglihatan, edema periorbital/selulitis, oftalmoplegia, dan
meningismus menunjukkan komplikasi orbital atau intrakranial sinusitis dan harus
segera dilakukan pemeriksaan, evaluasi, dan terapi.18

Terapi
Tujuan terapi pada pasien rinosinusitis kronis adalah untuk mengatasi gejala
dan memperbaiki atau mempertahankan kualitas hidup. Terapi ini diarahkan untuk
meningkatkan klirens mukosilier, memperbaiki drainase/aliran keluar sinus,
mengeradikasi infeksi dan inflamasi lokal, dan memperbaiki akses untuk obat
topikal.18 Terapi terdiri dari manajemen medis, dan pembedahan sinus endoskopi
jika manajemen dengan obat-obatan yang sesuai tidak berhasil.18

10
 Banyak pasien dengan rinosinusitis kronis memiliki alergi, asma, dan
penyakit penyerta kurang umum lainnya (misalnya, vaskulitida, penyakit
granulomatosa, fibrosis kistik, defisiensi imun) yang secara langsung berkontribusi
pada rinosinusitis kronis.18 Infeksi odontogenik juga dapat berkontribusi pada
rinosinusitis kronis. Oleh karena itu, pasien yang tidak berespons pada terapi medis
lini pertama harus dirujuk ke ahli THT, dan pasien dengan riwayat (atau sugestif)
komorbiditas ini juga dapat memperoleh manfaat tambahan dari rujukan ke ahli
alergi atau ahli paru.

Irigasi Saline Nasal

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa irigasi saline setidaknya
setiap hari mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan
rinosinusitis kronis.25-27 Irigasi saline tekanan rendah, volume tinggi (240 mL)
dapat secara signifikan mengurangi gejala sinonasal pada 50% pasien (jumlah yang
diperlukan untuk terapi = 2) dan lebih superior dari spray salin nasal dalam
mengurangi gejala sinonasal (penurunan risiko absolut = 0,2; jumlah yang
diperlukan untuk terapi = 5).25-27
Meskipun irigasi saline isotonik dan hipertonik terbukti sama efektifnya
28,29
dalam uji coba terkontrol secara acak (RCT), setidaknya satu penelitian
menunjukkan bahwa irigasi saline hipertonik menyebabkan rasa terbakar atau
ketidaknyamanan pasien yang lebih berat.30 Saat ini, irigasi saline isotonik
direkomendasikan sebagai komponen terapi medis standar untuk rinosinusitis
kronis.31,32 Irigasi saline idealnya digunakan dalam kombinasi dengan spray
kortikosteroid intranasal, berdasarkan penelitian kecil yang tidak dibutakan dan
profil efek samping saline yang rendah,26,27 serta pendapat ahli tentang mekanisme
aksi komplementer dominan untuk saline dan kortikosteroid (secara berturutan,
meningkatkan pembersihan mukosilier vs efek anti-inflamasi).31,32

Kortikosteroid Topik Intranasal

Banyak RCT telah menunjukkan bahwa spray kortikosteroid intranasal
memperbaiki gejala sinonasal dan temuan endoskopi pada rinosinusitis kronis.32

11
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa spray apa pun lebih superior atau bahwa
peningkatan dosis memberikan efektivitas yang lebih besar.33 Spray kortikosteroid
intranasal seharusnya digunakan dengan menekuk kepala ke depan untuk melihat
ke lantai dan menyemprot ke arah lateral (menjauhi septum hidung). Pasien tidak
boleh menghirup nafas terlalu kencang setelah penyemprotan.18
Mekanisme nonstandar untuk penggunaan topikal steroid intranasal, yang
paling umum irigasi hidung kortikosteroid, telah dikembangkan untuk
meningkatkan penetrasi sinus, yang dilaporkan buruk dengan spray.34 Meskipun
mekanisme nonstandar ini digunakan dalam praktik subspesialisasi, tidak ada uji
klinis untuk mendukung penggunaan off-label mereka, dan profil efek samping
belum ditentukan sepenuhnya.
Spray kortikosteroid intranasal tetap menjadi terapi lini pertama dalam
manajemen medis rinosinusitis kronis, biasanya bersama dengan irigasi saline nasal
isotonik.31-33,35,36

Antibiotik
Peran antibiotik untuk terapi rinosinusitis kronis tidak jelas, dan hanya ada
sedikit bukti yang mendukung penggunaannya.37,38 Terapi antibiotik untuk
rinosinusitis kronis dapat bersifat jangka pendek (sampai tiga minggu) dan jangka
panjang. Pada pasien dengan rinosinusitis kronis dan bukti adanya infeksi
(misalnya, drainase mukopurulen pada endoskopi), pendapat ahli menyarankan
terapi antibiotik jangka pendek dipandu oleh kultur cairan endoskopi yang
diperoleh melalui endoskopi hidung.37,38
Penggunaan antibiotik makrolida jangka panjang, yang diketahui memiliki
sifat anti-inflamasi, untuk terapi rinosinusitis kronis telah dilaporkan.39,40 Namun,
tinjauan Cochrane baru-baru ini terhadap lima RCT dengan 293 pasien menemukan
sedikit bukti yang mendukung manfaat terapi antibiotik jangka panjang dalam
terapi rinosinusitis kronis dan menyimpulkan bahwa studi dengan kualitas yang
lebih tinggi diperlukan.37 Selain itu, kemungkinan efek samping, seperti kolitis
Clostridium difficile, juga harus dipertimbangkan.

12
Praktik Terbaik dalam Otolaringologi: Rekomendasi untuk Pemilihan Terapi
yang
Bijak
Organisasi yang
Rekomendasi
mendukung
Jangan memesan lebih dari satu CT scan sinus paranasal dalam
jangka waktu 90 hari untuk mengevaluasi rinosinusitis kronis American
tanpa komplikasi ketika CT sinus paranasal yang diperoleh Academy of
memiliki kualitas dan resolusi yang adekuat untuk Otolaryngology–
diinterpretasikan oleh klinisi dan digunakan untuk Head and Neck
pengambilan keputusan klinis dan/atau Surgery
perencanaan pembedahan Foundation

Kortikosteroid Oral
Beberapa RCT telah menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid oral
singkat (hingga tiga minggu), tunggal atau sebagai tambahan terapi standar,
memperbaiki gejala sinonasal dan temuan endoskopi dalam jangka pendek untuk
pasien dengan polip.41-44 Dua ulasan Cochrane tidak menunjukkan manfaat jangka
panjang untuk kortikosteroid oral jangka pendek tetapi melaporkan perbaikan
jangka pendek pada gejala sinonasal dan kualitas hidup pada pasien dengan
rinosinusitis kronis dan polip hidung.45,46 Jadi, kortikosteroid oral adalah pilihan
untuk perbaikan jangka jangka pendek untuk gejala berat pada pasien dengan polip
yang sudah menjalani terapi pemeliharaan (irigasi saline hidung dan spray
kortikosteroid intranasal).
Kortikosteroid oral harus digunakan hanya setelah mempertimbangkan
kemungkinan manfaat dan bahaya terapi.32 Efek samping penggunaan
kortikosteroid oral, termasuk nekrosis avaskular, harus didiskusikan dengan pasien
sebelum meresepkan.

Manajemen Pembedahan
Pembedahan sinus endoskopi adalah terapi rinosinusitis kronis yang efektif
jika terapi medis yang sesuai tidak efektif. Tujuan dari penbedahan sinus endoskopi
dalam terapi rinosinusitis kronis adalah untuk memberikan ventilasi dan drainase
13
ke sinus paranasal dan untuk memperbesar sinus paranasal untuk memberikan akses
yang lebih besar untuk terapi topikal.32 Meskipun tidak ada RCT tentang
pembedahan pada rinosinusitis kronis, salah satu studi multisenter kohort prospektif
menunjukkan bahwa operasi sinus endoskopi memberikan perbaikan yang lebih
besar dari gejala sinonasal dan temuan endoskopi dibandingkan terapi medis
lanjutan pada pasien dengan rinosinusitis kronis refrakter.47 Penting untuk dicatat
bahwa meskipun pembedahan sinus endoskopi memperbaiki gejala dan kualitas
hidup, namun prosedur ini tidak menyembuhkan, dan pasien akan membutuhkan
terapi medis pasca pembedahan untuk mempertahankan perbaikan ini.

Eksaserbasi Akut
Seperti asma, perjalanan alami rinosinusitis kronis juga meliputi
eksaserbasi akut.18 Tidak seperti asma, tidak ada konsensus tentang apa yang
didefinisikan sebagai eksaserbasi akut. Sebaliknya, diagnosis eksaserbasi
rinosinusitis kronis dikemukakan oleh pasien dan sering digambarkan dalam
literatur sebagai, misalnya, gejala yang tiba-tiba memburuk yang kembali ke
baseline pasca terapi.31 Pendapat ahli menyarankan bahwa eksaserbasi akut
rinosinusitis kronis dapat diterapi dengan menggunakan observasi, antibiotik,
dan/atau serangkaian kortikosteroid dengan tapering.31 Satu-satunya RCT terapi
eksaserbasi rinosinusitis kronis tidak menemukan bukti perbaikan gejala sinonasal
setelah dua minggu penggunaan antibiotik dibandingkan dengan plasebo.48 Hal ini
sejalan dengan RCT antibiotik untuk rinosinusitis akut, yang menunjukkan bahwa
meskipun terapi antibiotik mempercepat resolusi gejala, kelompok antibiotik dan
plasebo memiliki derajat perbaikan yang sama setelah 10 hari.49 Dengan
demikian, antibiotik dan/atau kortikosteroid oral dapat mempercepat resolusi
eksaserbasi rinosinusitis kronis, namun belum jelas apakah kortikosteroid
memiliki manfaat lain dibandingkan observasi saja.

14
Chronic Rhinosinusitis
AHMAD R. SEDAGHAT, MD, PhD, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Chronic rhinosinusitis is an inflammatory disease of the paranasal sinuses that occurs in 1% to 5% of the U.S. popula-
tion. It may significantly decrease quality of life. Chronic rhinosinusitis is defined by the presence of at least two out
of four cardinal symptoms (i.e., facial pain/pressure, hyposmia/anosmia, nasal drainage, and nasal obstruction) for
at least 12 consecutive weeks, in addition to objective evidence. Objective evidence of chronic rhinosinusitis may be
obtained on physical examination (anterior rhinoscopy, endoscopy) or radiography, preferably from sinus computed
tomography. Treatment is directed at enhancing mucociliary clearance, improving sinus drainage/outflow, eradi-
cating local infection and inflammation, and improving access for topical medications. First-line treatment is nasal
saline irrigation and intranasal corticosteroid sprays. There may be a role for antibiotics in patients with evidence of
an active, superimposed acute sinus infection. If medical management fails, endoscopic sinus surgery may be effective.
Patients not responding to first-line medical therapy should be referred to an otolaryngologist, and selected patients
with a history suggestive of other comorbidities (e.g., vasculitides, granulomatous diseases, cystic fibrosis, immuno-
deficiency) may also benefit from referral to an allergist or pulmonologist. (Am Fam Physician. 2017;96(8):500-506.
Copyright © 2017 American Academy of Family Physicians.)

This clinical content serve as a reservoir for seeding pulmo- nary

CME
conforms to AAFP criteria
for continuing medical
education (CME). See
CME Quiz on page 498.
Author disclosure: No rel-
evant financial affiliations.
Patient information:
▲
C
hronic rhinosinusitis is an
inflammatory condition of the infections.5 In persons with asthma,
paranasal sinuses that most often
causes chronic sinonasal symp-
toms. In the United States, chronic rhino-
sinusitis has an estimated prevalence of

1% to 5%. It is a readily treatable disease

A handout on this topic,
written by the author of
this article, is available
at http://www.aafp.org/
afp/2017/1015/p500-s1.
html.
that is responsible for direct and indirect
health care expenses totaling billions of
dollars every year in the United States.1,2
Because the pathophysiology of chronic
rhinosinusitis in children is distinct from
that in adults, and the medical and surgi-
cal approach differs significantly between
children and adults,3 this review focuses on
adult chronic rhinosinusitis.
Orbital and intracranial complications
are the most serious sequelae of chronic rhi-
nosinusitis but are extremely rare, usually
arising in patients with superimposed acute
sinusitis. Orbital complications include peri-
orbital cellulitis, orbital cellulitis, and orbital
abscess. Intracranial complications include
cavernous sinus thrombosis, meningitis, and
epidural abscess.4
Chronic rhinosinusitis may also exacer-
bate comorbid pulmonary diseases. Bac-
terial flora from the paranasal sinuses of
patients with cystic fibrosis, who almost
always develop chronic rhinosinusitis, can
15
comorbid chronic rhinosinusitis is decreased rhinosinusitis, although symptoms that are
chronic quality of life through burden- some not typical of chronic rhinosinusitis may
rhinosinusitis chronic sinonasal symptoms and acute also be present.16 For example, granuloma-
is associ- ated exacerbations.9,10 tous diseases such as vasculitis and sarcoid-
with poor osis can cause chronic rhinosinusitis and
Comorbid Conditions nasal symptoms such as nasal crusting and
asthma
control, as There is increasing evidence that epistaxis. Notably, chronic sinonasal symp-
well as more chronic rhinosinusitis is an toms are the most common presentation of
asthma-related inflammatory disease and not an several forms of vasculitis, including granu-
emergency infectious process.11,12 Consis- tent with lomatosis with polyangiitis and eosinophilic
department its underlying inflammatory eti- granulomatosis with polyangiitis.17 Patients
visits and ologies, chronic rhinosinusitis is with chronic, recurrent sinus infections due
systemic associated with other inflammatory to immunodeficiency and poor mucociliary
corticosteroid diseases such as allergic rhinitis and
use.6-8 The asthma.13-15 Moreover, specific
greatest inflammatory and immunodefi- ciency
impact of conditions may rarely cause chronic

500 American
Downloaded Family
from the Physician
American www.aafp.org/afp
Family Physician website at www.aafp.org/afp. Copyright © 2017 American AcademyVolume
of Family96, NumberFor
Physicians. 8 theOctober
◆
15, 2017
private, noncom-
mercial use of one individual user of the website. All other rights reserved. Contact copyrights@aafp.org for copyright questions and/or permission requests.

16
 SORT: KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE

Evidence
Clinical recommendation rating References

The diagnosis of chronic rhinosinusitis is based on the presence of at least two out of four cardinal C 18
symptoms for at least 12 weeks, in addition to objective evidence on physical examination or
radiography.
Non–contrast-enhanced computed tomography is the imaging study of choice to confirm the diagnosis C 19, 20
of chronic rhinosinusitis.
Nasal saline irrigations improve sinonasal symptoms in patients with chronic rhinosinusitis. A 25-27
Intranasal corticosteroid sprays improve sinonasal symptoms in patients with chronic rhinosinusitis. A 33, 35, 36
Short courses (up to three weeks) of oral corticosteroids, alone or as an adjunct to standard A 45, 46
maintenance therapy, improve sinonasal symptoms in the short term in patients with chronic
rhinosinusitis and polyps.
Oral antibiotics, given for up to three weeks, may be considered as a treatment option for acute C 31, 32
exacerbations of chronic rhinosinusitis.

A = consistent, good-quality patient-oriented evidence; B = inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence; C = consensus, disease-oriented
evidence, usual practice, expert opinion, or case series. For information about the SORT evidence rating system, go to http://www.aafp.org/afpsort.

clearance (e.g., cystic fibrosis, primary cili- cavity using anterior rhinoscopy and nasal endoscopy when
ary dyskinesia) may develop concurrent available18 (Figure 1A). In
chronic rhinosinusitis.16

Diagnosis
HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION
Chronic rhinosinusitis is diagnosed clinically
with a physical examination and focused
sinonasal history, including chronic rhi-
nosinusitis–associated comorbidities and a
pertinent family history. Clinical consensus
guidelines from the American Academy of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery
define chronic rhinosinusitis as the presence
of at least two out of four cardinal symptoms
(i.e., facial pain/pressure, hyposmia/anos-
mia, nasal obstruction, and nasal drainage)
for at least 12 consecutive weeks, in addition
to objective evidence on physical examina-
tion (anterior rhinoscopy or endoscopy) or
radiography, such as computed tomogra-
phy (CT; Table 1).18 Objective evidence of
chronic rhinosinusitis was added as a diag-
nostic criterion because although the pres-
ence of symptoms is sensitive for diagnosis of
chronic rhinosinusitis, it is not specific.18 Of
the four cardinal symptoms used for diagno-
sis, nasal obstruction is most common (81%
to 95% of patients), followed by facial pres-
sure (70% to 85%), discolored nasal drainage
(51% to 83%), and hyposmia (61% to 69%).18
Physical examination is necessary to
establish objective evidence of the diagnosis
and should include inspection of the nasal
17
 Chronic Rhinosinusitis

the primary care evaluated by assessing for septal deviation

setting, anterior and inferior or middle turbinate
rhinos- copy is easily enlargement; polyps (Figure 1B) or other
performed with an masses should be ruled out.18 When in doubt,
otoscope or a nasal patients should be referred to an
speculum and a otolaryngologist for nasal endoscopy. This
headlight. The pres- procedure has the added benefits of magni-
ence of nasal fication, better anatomic assessment of the
drainage, particularly nasal cavity and structures, and improved
muco- purulent visualization of mucopurulence or pol-
drainage, should be yps arising specifically from the paranasal
assessed using sinuses.
anterior rhinoscopy.
Patency of the nasal
airway should also be Table 1. American Academy of Otolaryngology–Head
and Neck Surgery Diagnostic Criteria for Chronic
Rhinosinusitis

The presence of at least two of the following cardinal symptoms for at

least 12 consecutive weeks (listed in order of frequency):
Nasal obstruction
Nasal drainage
Facial pain/pressure
Hyposmia/anosmia
and
Objective evidence on physical examination (e.g., mucopurulent drainage,
edema, polyps in the middle meatus) or radiography (preferably sinus
computed tomography)

Information from reference 18.

October 15, 2017 ◆ Volume 96, Number 8 www.aafp.org/afp American Family Physician 501

18
Chronic Rhinosinusitis

A B

Figure 1. Anterior rhinoscopy view, which may be obtained using an otoscope or nasal specu-
lum and headlight. (A) Normal right nasal cavity. (B) Left nasal cavity with a nasal polyp and
classic watery appearance. Note the inferior turbinate (single asterisk), nasal septum (double
asterisk), middle turbinate (arrow), and nasal polyp (dotted arrow).

ing opacification (gray area) of the paranasal

IMAGING
sinuses, which is con- sistent with chronic
Imaging may also be used to identify objec- rhinosinusitis. The frontal sinuses (asterisk) and
tive evidence of chronic rhinosinusitis. maxillary sinuses (x) are marked for orientation.

A B

A B

Figure 2. Coronal cuts from sinus computed tomography scans. (A)

Normal scan showing well-aerated (black area) sinuses. (B) Scan show-

19
 be visible on radiogra- phy for weeks.
Sinus plain film radiography is no longer recommended for
Sinus CT can be useful in the primary care
evaluation of the para- nasal sinuses because of poor
setting in lieu of endoscopy.19,21 In symp-
accuracy.19,20 Non–contrast-enhanced CT is the imaging study
tomatic patients, sinus CT can definitively
of choice to evaluate the paranasal sinuses in the diagnosis of
rule out or confirm chronic rhinosinusitis,
chronic rhinosi- nusitis19,20 (Figure 2). Sinus CT is safe—the
allowing for prompt treatment. Addition-
average radiation from a scan is equivalent to four months of
ally, economic modeling has suggested that
typical background radi- ation exposure from living on Earth
up-front sinus CT ordered by primary care
(less than 1 mSv).19,21
physicians is cost-effective by providing
Imaging studies, including sinus CT, should be performed
timely management and referral.23,24 If the
only in patients with at least two subjective criteria for
patient is referred to an otolaryngologist
chronic rhinosinusitis because there is a high false- positive
for surgical intervention, repeat imaging
rate for the detection of sinona- sal abnormalities.22 For
can be avoided with a few simple order-
example, mucosal thickening within the paranasal sinuses
ing specifications that are consistent with
may be a result of a viral upper respiratory infection that may

502 American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 96, Number 8 ◆ October 15, 2017

20
 Chronic Rhinosinusitis
Table 2. Recommended Sinus
Computed Tomography
Specifications
common comorbidities (e.g., vasculitides, granulomatous
Obtain scans axially with no (zero-degree) diseases, cystic fibrosis, immunodeficiency) that directly
gantry tilt contribute
Include all of the forehead and extend to the
maxillary teeth, also including the ears and
tip of the nose
Maintain a maximum slice thickness of 1 mm
Get contiguous, nonoverlapping slices
Save in an uncompressed DICOM format

NOTE: By following these specifications when order-

ing scans in patients with chronic rhinosinusitis, pri-
mary care physicians can help avoid repeat imaging
if the patient is referred to an otolaryngologist for
surgical intervention. These guidelines are compat-
ible with the commonly used image guidance systems
Medtronic, Brainlab, and Karl Storz.

image guidance systems commonly used by

otolaryngologists (Table 2).

SPECIAL DIAGNOSTIC CONSIDERATIONS

Unilateral symptoms or physical exami-
nation findings, including nasal drainage,
polypoid nasal masses, or facial pain, should
prompt consideration of etiologies other
than chronic rhinosinusitis, such as neo-
plasms.18 Early referral to an otolaryngolo-
gist for endoscopic evaluation is beneficial in
these patients. Double vision and decreased
vision, periorbital edema/cellulitis, ophthal-
moplegia, and meningismus suggest orbital
or intracranial complications of sinusitis and
should prompt immediate workup, evalua-
tion, and treatment.18

Treatment
The goals of treatment in patients with
chronic rhinosinusitis are to manage symp-
toms and improve or maintain quality of
life. Treatment is directed at enhancing
mucociliary clearance, improving sinus
drainage/outflow, eradicating local infection
and inflammation, and improving access for
topical medications.18 Treatment consists of
medical management, and endoscopic sinus
surgery if appropriate medical management
is unsuccessful.18
Many patients with chronic rhinosinus-
itis have allergies, asthma, and other less

21
 needed to treat = 2) and is superior to nasal
to chronic saline spray in reducing sinonasal symp-
rhinosinusitis.18 toms (absolute risk reduction = 0.2; number
Odontogenic infections needed to treat = 5).25-27
may also contribute to Although isotonic and hypertonic saline
chronic rhi- irrigations were shown to be equally effective
nosinusitis. Therefore, in randomized controlled trials (RCTs),28,29
patients not respond- at least one study showed that hypertonic
ing to first-line saline irrigations led to greater burning or
medical therapy patient discomfort.30 Currently, isotonic
should be referred to saline irrigations are recommended as a
an otolaryngologist, component of standard medical therapy
and patients with a for chronic rhinosinusitis.31,32 Saline irriga-
history of (or tions are ideally used in combination with
suggestive of) these an intranasal corticosteroid spray, based on
comorbidities may small unblinded studies and the low adverse
also benefit from effect profile of saline,26,27 as well as expert
referral to an allergist opinion on complementary dominant mech-
or pulmonologist. anisms of action for saline and corticoste-
roids (improving mucociliary clearance vs.
NASAL SALINE IRRIGATION
anti-inflammatory effects, respectively).31,32
Multiple studies have
demonstrated that at TOPICAL INTRANASAL CORTICOSTEROIDS
least daily saline Many RCTs have demonstrated that intra-
irrigations reduce nasal corticosteroid sprays improve sino-
symp- toms and nasal symptoms and endoscopic findings
improve quality of in chronic rhinosinusitis.32 There is no evi-
life in patients with dence to suggest that any spray is superior or
chronic that increased dosing provides greater effec-
rhinosinusitis. 25-27 tiveness.33 Intranasal corticosteroid sprays
Low- pressure, high- should be used by bending the head forward
volume (240 mL) to look at the floor and spraying laterally
saline irri- gation (away from the nasal septum). The patient
may significantly should not sniff too hard after spraying.18
reduce sinonasal
symptoms in 50% of
patients (number

October 15, 2017 ◆ Volume 96, Number 8 www.aafp.org/afp American Family Physician 503

22
 BEST PRACTICES IN OTOLARYNGOLOGY: RECOMMENDATIONS FROM THE
CHOOSING WISELY CAMPAIGN

Recommendation Sponsoring organization

Do not order more than one CT scan of the paranasal sinuses American Academy of
within 90 days to evaluate uncomplicated chronic rhinosinusitis Otolaryngology–Head and
when the paranasal sinus CT obtained is of adequate quality and Neck Surgery Foundation
resolution to be interpreted by the clinician and used for clinical
decision making and/or surgical planning.

CT = computed tomography.
Source: For more information on the Choosing Wisely Campaign, see http://www.choosingwisely.org. For supporting
citations and to search Choosing Wisely recommendations relevant to primary care, see http://www.aafp.org/afp/
recommendations/search.htm.

adverse events, such as

Nonstandard mechanisms for topical Clostridium difficile colitis,
delivery of intranasal steroids, most com- must also be considered.
monly corticosteroid nasal irrigations, have
been developed to improve sinus penetra-
tion, which is reportedly poor with sprays.34
Although these nonstandard mechanisms
are used in subspecialty practices, there are
no clinical trials to support their off-label
use, and full adverse effect profiles are yet to
be determined.
Intranasal corticosteroid sprays remain
first-line therapy in the medical manage-
ment of chronic rhinosinusitis, usually
in conjunction with isotonic nasal saline
irrigation.31-33,35,36
ANTIBIOTICS
The role of antibiotics for treatment of
chronic rhinosinusitis is unclear, and there
is scant evidence to support their use.37,38
Antibiotic therapy for chronic rhinosinusitis
can be short-term (up to three weeks) and
long-term. In patients with chronic rhino-
sinusitis and evidence of an infection (e.g.,
mucopurulent drainage on endoscopy),
expert opinion suggests short-term antibi-
otic therapy guided by endoscopic culture of
fluid obtained via nasal endoscopy.37,38
Long-term use of macrolide antibiotics,
which are known to have anti-inflammatory
properties, to treat chronic rhinosinusitis
has been reported.39,40 However, a recent
Cochrane review of five RCTs with 293
patients found little evidence to support
the benefit of long-term antibiotics in the
treatment of chronic rhinosinusitis and
concluded that higher-quality studies are
needed.37 Additionally, the possibility of
23
 ORAL CORTICOSTEROIDS
Multiple RCTs have shown that short courses (up to three
weeks) of oral corticosteroids, alone or as an adjunct to
standard mainte- nance therapy, improve sinonasal symptoms
and endoscopic findings in the short term for patients with
polyps.41-44 Two Cochrane reviews showed no long-term
benefit for short courses of oral corticosteroids but reported
short-term improvement in sinona- sal symptoms and quality
of life in patients with chronic rhinosinusitis and nasal pol-
yps.45,46 Thus, oral corticosteroids are anoption for short-term
improvement of severe symptoms in patients with polyps
already on maintenance therapy (nasal saline irrigation and
intranasal corticosteroid spray).
Oral corticosteroids should be used only after weighing the
possible benefits and harms of therapy.32 Adverse effects of
oral corticosteroid use, including avascular necrosis, should
be discussed with patients before prescribing.
504 American Family Physician www.aafp.org/afp
24
SURGICAL MANAGEMENT
Endoscopic sinus surgery is an effective
treatment of chronic rhinosinusitis when
appropriate medical therapy is ineffective.
The goals of endoscopic sinus surgery in
the treatment of chronic rhinosinusitis are
to provide ventilation and drainage of the
paranasal sinuses and to enlarge the parana-
sal sinuses to create greater access for topical
medications.32 Although there are no RCTs
on surgery for chronic rhinosinusitis, one
multicenter prospective cohort study showed
that endoscopic sinus surgery leads to greater
improvement of sinonasal symptoms and
endoscopic findings than continued medical
therapy in patients with refractory chronic
Volume 96, Number 8 ◆ October 15, 2017
 Chronic Rhinosinusitis

AHMAD R. SEDAGHAT, MD, PhD, is an assistant profes- sor in the Department of

rhinosinusitis.47 It is important to note that Otolaryngology at Harvard Medical School, Boston, Mass. He is also a rhinologist
although endoscopic sinus surgery improves and
symptoms and quality of life, it does not
cure the condition, and patients will require
medical therapy postoperatively to maintain
these improvements.

ACUTE EXACERBATIONS
Like asthma, the natural history of chronic
rhinosinusitis includes acute exacerbations.18
Unlike asthma, there is no consensus about
what represents an acute exacerbation.
Instead, the diagnosis of chronic rhinosinus-
itis exacerbations is patient-driven and often
described in the literature as, for example,
sudden worsening of symptoms with return
to baseline after treatment.31
Expert opinion suggests that acute exac-
erbations of chronic rhinosinusitis may be
treated using observation, antibiotics, and/
or a tapered course of corticosteroids.31
The only RCT of the treatment of chronic
rhinosinusitis exacerbations found no evi-
dence of improved sinonasal symptoms after
two weeks of antibiotic use compared with
placebo.48 This is analogous to an RCT of
antibiotics for acute rhinosinusitis, which
showed that although antibiotic therapy
accelerated the resolution of symptoms,
the antibiotic and placebo groups had the
same degree of improvement after 10 days.49
Antibiotics and/or oral corticosteroids may
therefore accelerate the resolution of chronic
rhinosinusitis exacerbations, but it is unclear
if they have any other benefit over observa-
tion alone.
Data Sources: PubMed and the Cochrane Database of
Systematic Reviews were searched for cohort studies,
RCTs, meta-analyses, systematic reviews, and clinical con-
sensus guideline statements. Search terms included chronic
rhinosinusitis, corticosteroids, antibiotics, treatment, and
endoscopic sinus surgery. For additional primary literature
sources, we also searched Essential Evidence Plus and
references of consensus guidelines and practice param-
eters published between 2012 and 2016 by the American
Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, the
American Rhinologic Society, and the European Rhinologic
Society. Search dates: October to December 2016.

The Author

25

endoscopic sinus and skull
base surgeon at the
Massachu- setts Eye and
Ear Infirmary in Boston.
Address correspondence
to Ahmad R. Sedaghat,
MD, PhD, Harvard Medical
School, Massachusetts Eye
and Ear Infirmary, 243
Charles St., Boston, MA
02114 (e-mail:
ahmad_sedaghat@meei.har
vard.edu). Reprints are not
available from the author.
REFERENCES
1. Caulley L, Thavorn K,
Rudmik L, et al. Direct
costs of adult chronic
rhinosinusitis by using 4
methods of esti- mation. J
Allergy Clin Immunol.
2015;136(6):1517-1522.
2. Smith KA, Orlandi RR,
Rudmik L. Cost of adult
chronic rhinosinusitis: a
systematic review.
Laryngoscope. 2015;
125(7):1547-1556.
3. Brietzke SE, Shin JJ,
Choi S, et al. Clinical
consensus statement:
pediatric chronic
rhinosinusitis.
Otolaryngol Head Neck
Surg. 2014;151(4):542-
553.
4. Carr TF. Complications of
sinusitis. Am J Rhinol
Allergy. 2016;30(4):241-
245.
5. Godoy JM, Godoy AN,
October 15, 2017 ◆ Volume 96, Number 8
Ribalta G, Largo I. Bacterial pat- tern in chronic
sinusitis and cystic fibrosis. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2011;145(4):673-676.
6. ten Brinke A, Sterk PJ, Masclee AA, et al. Risk factors of
frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur
Respir J. 2005;26(5):812-818.
7. Jarvis D, Newson R, Lotvall J, et al. Asthma in adults and
its association with chronic rhinosinusitis. Allergy. 2012;
67(1):91-98.
8. Phillips KM, Hoehle LP, Caradonna DS, Gray ST, Sed-
aghat AR. Association of severity of chronic rhinosi-
nusitis with degree of comorbid asthma control. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2016;117(6):651-654.
9. Hoehle LP, Phillips KM, Bergmark RW, Caradonna DS,
Gray ST, Sedaghat AR. Symptoms of chronic rhinosinus-
itis differentially impact general health-related quality
of life. Rhinology. 2016;54(4):316-322.
10. Phillips KM, Hoehle LP, Bergmark RW, Caradonna DS,
Gray ST, Sedaghat AR. Acute exacerbations medi-
ate quality of life impairment in chronic rhinosinusitis.
J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(2):422-426.
11. Van Crombruggen K, Zhang N, Gevaert P, Tomassen P,
Bachert C. Pathogenesis of chronic rhinosinusitis:
inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(4):
728-732.
12. Tomassen P, Van Zele T, Zhang N, et al. Pathophysiol-
ogy of chronic rhinosinusitis. Proc Am Thorac Soc. 2011;
8(1):115-120.
13. Feng CH, Miller MD, Simon RA. The united allergic
airway: connections between allergic rhinitis, asthma,
and chronic sinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2012;26(3):
187-190.
14. Sedaghat AR, Gray ST, Chambers KJ, Wilke CO, Cara-
donna DS. Sinonasal anatomic variants and asthma are
associated with faster development of chronic rhinosi-
nusitis in patients with allergic rhinitis. Int Forum Allergy
Rhinol. 2013;3(9):755-761.
15. Sedaghat AR, Gray ST, Wilke CO, Caradonna DS. Risk
factors for development of chronic rhinosinusitis in
patients with allergic rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol.
2012;2(5):370-375.
www.aafp.org/afp American Family Physician 505
26
Chronic Rhinosinusitis

33. Chong LY, Head K, Hopkins C,

16. Ryan MW, Brooks EG. Rhinosinusitis and comorbidities. Philpott C, Schilder AG, Burton
Curr Allergy Asthma Rep. 2010;10(3):188-193. MJ. Intranasal steroids versus
17. Kohanski MA, Reh DD. Chapter 11: granulomatous dis- placebo or no
eases and chronic sinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2013;
27(suppl 1):S39-S41.
18. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al.
Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Oto-
laryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 suppl):S1-S39.
19. Cornelius RS, Martin J, Wippold FJ II, et al.; American
College of Radiology. ACR appropriateness criteria sino-
nasal disease. J Am Coll Radiol. 2013;10(4):241-246.
20. Setzen G, Ferguson BJ, Han JK, et al. Clinical consensus
statement: appropriate use of computed tomography
for paranasal sinus disease. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2012;147(5):808-816.
21. Sedaghat AR, Gray ST, Kieff DA. In response to preap-
proval of sinus computed tomography for otolaryn-
gologic evaluation of chronic rhinosinusitis does not
save health care costs. Laryngoscope. 2014;124(12):
E471-E472.
22. Ashraf N, Bhattacharyya N. Determination of the “inci-
dental” Lund score for the staging of chronic rhino-
sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125(5):
483-486.
23. Leung RM, Chandra RK, Kern RC, Conley DB, Tan BK.
Primary care and upfront computed tomography scan-
ning in the diagnosis of chronic rhinosinusitis: a cost-
based decision analysis. Laryngoscope. 2014;124(1):
12-18.
24. Kilty SJ, Leung R, Rudmik L. Economic evaluation of a
computed tomography directed referral strategy for
chronic rhinosinusitis. Clin Otolaryngol. 2016;41(6):
782-787.
25. Pynnonen MA, Mukerji SS, Kim HM, Adams ME, Terrell
JE. Nasal saline for chronic sinonasal symptoms: a ran-
domized controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2007;133(11):1115-1120.
26. Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline
irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD006394.
27. Chong LY, Head K, Hopkins C, et al. Saline irrigation
for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev.
2016;(4):CD011995.
28. Bachmann G, Hommel G, Michel O. Effect of irrigation
of the nose with isotonic salt solution on adult patients
with chronic paranasal sinus disease. Eur Arch Otorhi-
nolaryngol. 2000;257(10):537-541.
29. Hauptman G, Ryan MW. The effect of saline solutions
on nasal patency and mucociliary clearance in rhino-
sinusitis patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;
137(5):815-821.
30. Pinto JM, Elwany S, Baroody FM, Naclerio RM. Effects of
saline sprays on symptoms after endoscopic sinus sur-
gery. Am J Rhinol. 2006;20(2):191-196.
31. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European position
paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinol
Suppl. 2012;(23):1-298.
32. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. International
consensus statement on allergy and rhinology: rhino-
sinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;(6 suppl 1):
S22-S209.

27
 controlled trial with evaluation of outcome measures.
intervention for chronic rhinosinusitis. Cochrane Data- base Syst Rev. J Allergy Clin Immu- nol. 2006;118(1):128-133.
2016;(4):CD011996. 43. Vaidyanathan S, Barnes M, Williamson P, Hopkinson P,
34. Harvey RJ, Goddard JC, Wise SK, Schlosser RJ. Effects of endoscopic sinus Donnan PT, Lipworth B. Combined oral and intranasal
surgery and delivery device on cadaver sinus irrigation. Otolaryngol Head corticosteroid therapy for nasal polyps. Ann Intern Med.
Neck Surg. 2008; 139(1):137-142. 2011;155(4):277-278.
35. Snidvongs K, Kalish L, Sacks R, Craig JC, Harvey RJ. Topical steroid for 44. Kirtsreesakul V, Wongsritrang K, Ruttanaphol S. Clinical
chronic rhinosinusitis without polyps. Cochrane Database Syst Rev. efficacy of a short course of systemic steroids in nasal
2011;(8):CD009274. polyposis. Rhinology. 2011;49(5):525-532.
36. Kalish L, Snidvongs K, Sivasubramaniam R, Cope D, Harvey RJ. Topical 45. Head K, Chong LY, Hopkins C, Philpott C, Schilder AG,
steroids for nasal polyps. Cochrane Database Syst Rev. Burton MJ. Short-course oral steroids as an adjunct
2012;(12):CD006549. therapy for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database
37. Head K, Chong LY, Piromchai P, et al. Systemic and topi- cal antibiotics for Syst Rev. 2016;(4):CD011992.
chronic rhinosinusitis. Cochrane Data- base Syst Rev. 2016;(4):CD011994. 46. Head K, Chong LY, Hopkins C, Philpott C, Burton MJ,
38. Barshak MB, Durand ML. The role of infection and anti- biotics in chronic Schilder AG. Short-course oral steroids alone for chronic
rhinosinusitis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2017;2(1):36-42. rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(4):
CD011991.
39. Luo Q, Chen F, Liu W, et al.; Nasal Health Group, China (NHGC). Evaluation
of long-term clarithromycin treat- ment in adult Chinese patients with chronic 47. Smith TL, Kern R, Palmer JN, et al. Medical therapy vs
rhinosinus- itis without nasal polyps. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. surgery for chronic rhinosinusitis: a prospective, multi-
2011;73(4):206-211. institutional study with 1-year follow-up. Int Forum
Allergy Rhinol. 2013;3(1):4-9.
40. Yamada T, Fujieda S, Mori S, Yamamoto H, Saito H. Macrolide treatment
decreased the size of nasal polyps and IL-8 levels in nasal lavage. Am J 48. Sabino HA, Valera FC, Aragon DC, et al. Amoxicillin-
Rhinol. 2000;14(3): 143-148. clavulanate for patients with acute exacerbation of
chronic rhinosinusitis: a prospective, double-blinded,
41. Alobid I, Benítez P, CardelÚs S, et al. Oral plus nasal corticosteroids
placebo-controlled trial. Int Forum Allergy Rhinol. 2017;
improve smell, nasal congestion, and inflammation in sino-nasal polyposis.
7(2):135-142.
Laryngoscope. 2014;124(1):50-56.
49. Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Piccirillo JF. Amox-
42. Hissaria P, Smith W, Wormald PJ, et al. Short course of systemic
icillin for acute rhinosinusitis: a randomized controlled
corticosteroids in sinonasal polyposis: a double-blind, randomized, placebo-
trial. JAMA. 2012;307(7):685-692.

506 American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 96, Number 8 ◆ October 15, 2017

28