Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Journal Reading

Fakultas Kedokteran November 2020

Universitas Pattimura

CHRONIC RHINOSINUSITIS
WITH NASAL POLYPS

MOH. ATHALLARIF
2014 83 028

Pembimbing :
dr. Rodrigo Limmon, Sp. THT-KL, MARS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
MASALAH KLINIS
Polip hidung adalah massa inflamasi jinak
yg timbul dari mukosa hidung & sinus paranasal.
Dianggap sbg subkelompok rhinosinusitis
kronis.

Diagnosis klinis Rhinosinusitis

kronis dgn polip atas dasar :
o Adanya gejala sinonasal selama >3 bulan, dan
o Visualisasi polip di rongga hidung

Gejala tersering :
o Obstruksi hidung
o Penurunan indera penciuman
Gejala sangat mempengaruhi kualitas hidup
o Ggn tidur
o Cairan hidung
MASALAH KLINIS

Ukuran polip berkorelasi dgn obstruksi nasal subjektif,

tapi tidak sbg prediksi keparahan.

Insiden polip meningkat seiring

bertambah usia.
puncak pada decade ke-6

Jarang terjadi sebelum decade ke-3.

Diagnosis polip pada anak harus segera
pemeriksaan penunjang utk fibrosis kistik.
MASALAH KLINIS
Subkelompok utama:
Rhinosinusitis kronis dengan dan tanpa polip hidung.

Rhinosinusitis kronis tanpa polip

mungkin karena :
o Idiopatik
o Odontogenik
o Defisiensi imun

Mayoritas rhinosinusitis kronis

dengan polip bersifat idiopatik
tapi dapat juga terjadi sbg bgn penyakit
genetic, metabolic, atau imunologi
STRATEGI & BUKTI
Diagnosis dan Evaluasi

DD berupa :
o Rinosinusitis kronis tanpa polip
o Rinitis
o Kelainan struktur hidung
o Penyebab neurologis hiposmia

Hiposmia menunjukkan rhinosinusitis

kronis dengan/tanpa polip, bukan rinitis

Polip terjadi di kedua saluran hidung,

ukuran mungkin asimetris.
Hanya satu saluran : Curiga tumor jinak/ganas.
Terutama terdapat kotoran hidung berlumur darah. Obstruksi hidung pasien rhinitis : tingkat
keparahan berfluktuasi & bergantian sisi.

Maningokel juga dapat disalahartikan sbg polip

STRATEGI & BUKTI
Investigasi
Pasien jg harus ditanyai : gejala pernapasan bawah, dan apakah gejala
hidung/pernapasan diperburuk oleh asupan salisilat
Pengukuran puncak ekspirasi rendah harus dipertimbangkan.

Diperlukan endoskopi,
meskipun rinoskopi anterior dpt melihat polip besar.

Computed tomography dilakukan utk rencana

pembedahan atau sebelum biopsy.

Biopsi utk tujuan diagnostic pada polip yg hanya ada di satu sisi.
STRATEGI & BUKTI
Investigasi

Keparahan gejala dinilai

rutin : SNOT-22, VAS

Pem. hitung darah lengkap &

kadar IgE total berguna utk pandu
pengobatan & prediksi prognosis

Tes tusuk kulit diindikasikan pd

pasien muda yg dicurigai penyakit
atopic kompartemen sentral
STRATEGI & BUKTI
Terapi Topikal

Pengobatan Gejala ringan : glukokortikoid intranasal & irigasi saline.

Efek samping jarang terjadi & biasanya ringan, spt iritasi hidung & epistaksis.

Pengobatan Gejala sedang/berat :

glukokortikoid intranasal dgn tetes topical & irigasi saline.

Pengobatan pasien dgn operasi sinus sebelumnya :

Irigasi saline volume tinggi (240ml).

Glukokortikoid intranasal terbukti mengurangi gejala (obstruksi nasal,

rinore, & hilangnya indera penciuman) serta mengurangi ukuran polip.

Glukokortikoid + irigasi intranasal vol tinggi terbukti lebih

efektif mengurangi kekambuhan.
STRATEGI & BUKTI
Terapi Sistemik

Glukokortikoid
Pada pasien gejala berat/pengobatan awal gagal
Pertimbangkan glukokortikoid oral jangka pendek 2-3 minggu

Perbaikan signifikan pada ukuran polip, gejala hidung, atau kualitas hidup.

ES : gastrointestinal dan insomnia.

Pertimbangkan potensi bahaya jangka panjang spt pengeroposan tulang.
STRATEGI & BUKTI
Terapi Sistemik

Agen antibiotik

Staphylococcus aureus dapat diisolasi hingga 50% dari

pasien rhinosinusitis kronis dgn polip hidung

Antibiotik ditujukan utk mengurangi beban mikroba atau memberantas

patogen dari sinus yg diasumsi berperan dlm penyebaran rhinosinusitis kronis.
Apakah microbiota sinus benar-benar menyebabkan eksaser atau apakah
perubahan yg terlihat terkait dgn proses peradangan masih belum jelas.
STRATEGI & BUKTI
Terapi Sistemik

Agen antibiotik

Suatu penelitian menunjukkan :

Methylprednisolone memiliki manfaat lebih besar & onset kerja lebih cepat.
Doksisiklin memiliki efek lebih berkelanjutan.

Percobaan acak lain pd pasien yg telah operasi polip hidung, menunjukkan :

Insidensi rekurensi polip dini pada pasien dgn pemberian makrolida lebih
rendah dibanding kelompok control.

Penggunaan jangka panjang diperlukan evaluasi efek pd resistensi antibiotic.

Pemberian terapi anti-jamur (oral/topical) tidak memberikan manfaat.

STRATEGI & BUKTI
Operasi

Tujuan : menghilangkan polip, serta meningkatkan akses terapi topikal

Dilakukan utk pasien

o Tidak ada perbaikan gejala dgn terapi medis sebelumnya
o Terdapat kontraindikasi atau efek samping
o Terdapat komplikasi, spt kehilangan penglihatan (jarang)

Dalam konsensus baru, indikasi operasi sinus :

o pasien dewasa dgn rhinosinusitis kronis dgn polip konsisten
o tanpa komplikasi, tingkat keparahan sedang
o bukti objectif dgn CT
o terdapat percobaan min 8 minggu topical glukokortikoid intranasal ditambah 1-3 minggu
glukokortikoid sistemik
o Skor SNOT-22 pasca perawatan ≥20
STRATEGI & BUKTI
Operasi

Melibatkan pengangkatan polip yg halangi rongga hidung, dan

prosedur membuka & memusnahkan polip dari sinus paranasal.

Penelitian kohort menunjukkan org yg menjalani operasi memiliki

perbaikan besar dlm jangka panjang dlm kualitas hidup yg
dipertahankan selama periode 5 tahun.

Penggunaan glukokortikoid intranasal pasca operasi dpt

meningkatkan control gejala & skor endoskopi serta mengurangi
kebutuhan terapi prednisolone.
STRATEGI & BUKTI
Operasi

Pasien dgn penyakit pernapasan yg diperburuk aspirin, desentisasi aspirin

pasca operasi dpt mengurangi risiko kambuhnya polip.

Efek samping gastrointestinal dll berpengaruh pd tingkat kepatuhan.

Dosis pemeliharaan rendah (100-650mg/hari) dpt

meningkatkan kepatuhan.

Percobaan membandingkan efektivitas relative telah

dibatasi.
AREA KETIDAKPASTIAN

Alat baru Exhalation Delivery System

terbukti meningkatkan kontrol gejala
secara lengkap, dgn eliminasi polip
lengkap pada 25% pasien uji coba
terkontrol, tetapi pengobatan
langsung belum dilakukan. Yadavalli STV. Bi-Directional Nasal Drug Delivery (Optinose Technology) : A Review.
International journal of pharmacy & Pharmaceutical research. 2018; 13(4): 164-76

Penggunaan Glukokortikoid-eluting stent (sblm & sesudah operasi sinus) sdg dikembangkan
utk kontrol gejala yg lebih besar dan mengatasi masalah kepatuhan.
Lebih banyak data diperlukan utk informasikan efektivitas biaya & peran stent tsb dlm praktik.

Data tidak konsisten mengenai kemungkinan manfaat inhibitor

leukotriene sbg tambahan utk terapi glukokortikoid
AREA KETIDAKPASTIAN

Pengobatan asma alergi refrakter :

omalizumab (anti IgE), mepolizumab (anti-IL 5), dan dupilumab (anti-IL 4 dan anti-
IL 13) scr signifikan mengurangi skor gejala dan ukuran polip.
Biaya tinggi, risiko anafilaksis, dan penggunaan injeksi subkutan menjadi
factor pembatas dlm penerapan luas perawatan tsb.

Klasifikasi rhinosinusitis kronis menjadi endotype yg berbeda berdasarkan profil

inflamatori (missal berdasar ekspresi sitokin inflamasi tipe 2 yg berbeda) telah
diusulkan utk memprediksi perjalanan penyakit & terapi yg efektif.
Diperlukan identifikasi biomarker yg relevan scr klinis & utk menentukan apakah jalur
pengobatan yg didasarkan pd endotype individu lebih efektif disbanding strategi saat ini.
PEDOMAN
Rekomendasi dalam ulasan ini konsisten
dengan pedoman yg disahkan oleh
European Rhinologic Society serta
didukung American Rhinologic Society dan
American Academy of Otoralyngic Allergy
KESIMPULAN & REKOMENDASI
Diagnosis pasien dlm sketsa : Rinosinusitis kronis dgn polip
Karena memiliki gejala obstruksi nasal progresif, hyposmia,
polip di kedua saluran hidung.

Gejala pasien berat, maka Direkomendasi :

o Glukokortikoid oral, selama 14 hari
o Doksiisiklin oral 100 mg, setiap hari, selama 3 minggu
o Tetes glukokortikoid topical, dgn posisi kepala di bawah, selama 4 minggu

Jika respon baik, direkomendasi :

: semprotan glukokortikoid intranasal
Jika gejala sedang – parah pd 4
setiap hari, utk pertahankan manfaat
mg tindak lanjut, harus rujuk utk
: irigasi saline, utk hilangkan gejala
pertimbangkan operasi sinus
Dapat sbg lini pertama
pasien gejala ringan
Terima
Kasih