Stroke

Iskemik dan hemoragik

By Try Merdeka Puri_04061001047

Adalah gangguan neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui suplai arteri otak (patofisiologi Wilson).
Factor resiko stroke
Unmodified
a. Usia
b. Genetic
c. Jenis kelamin
d. Suku bangsa

Modified
a. Hipertensi
b. Merokok
c. Alcohol
d. Obesitas
e. Kolesterol tinggi
f. Gaya hidup

Klasifikasi stroke based on Etiologi!!!!

1. Stroke iskemik
a. Trombosis serebral
b. Embolisme serebral
c. Infark lakunar
2. Haemorrhagi serebral
a. Haemorrhagi intracerebral
b. Haemorrhagi subaraknoid
Manifestasi umum stroke
Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:
a. Defisit
1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) : Tidak
Lapang
menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n, penglihatan, mengabaikan
Penglihatan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
2) Kehilangan penglihatan perifer : Kesulitan melihat pada malam hari, tidak
menyadari objek atau batas objek.
3) Diplopia, Penglihatan ganda.
b. Defisit
1) Hemiparesis : Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
Motorik
Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).
2) Ataksia : Berjalan tidak mantap, tegak tidak mampu menyatukan kaki, perlu
dasar berdiri yang luas.
3) Disartria : Kesulitan dalam membentuk kata.
4) Disfagia : Kesulitan dalam menelan.
c. Defisit
1) Afasia Ekspresif : Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami,
Verbal
mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.
2) Afasia Reseptif : Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu
bicara tetapi tidak masuk akal.
3) Afasia Global : Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.
d. Defisit
Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
Kognitif
penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi ,
alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.
e. Defisit
Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
Emosional
penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik
diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, per asaan isolasi.

Stroke Iskemik

stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada
sirkulasi serebrum.
Etiologi
trombosis
embolisme

Atreroslekerosis (tersering)
Gangguan darah (polisitemia, hemoglobinopati)
Vaskulitis (poliarteritis nodusa)
Jantung (atrium fibrilasipaling byk, infark mi kard, pnykt jantung rematik,
kardiomiopati iskemik)
Kontrasepsi oral, karsinoma

Subtype stroke iskemik

a. Trombosis
Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
trombosis serebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi seperti
Manifestasi
Klinik

utama

Tidak terjadi dengan tiba-tiba

Bervariasi sesuai dengan lokasi sumbatan dan tingkat aliran kolateral
di ajringan otak yang terkena
Afasia, hemiplegic/parestesia setengah tubuh.
Sebagian besar terjadi saat tidur.bangun di pagi hari---pasien relative
mengalami dehidrasi dan dinamiuka sirkulasi menurun

b. Embolisme serebral
Terjadi akibat penyumbatan pembuluh darah otak oleh partikel/ debris yang berjalan di
dalam aliran darah yang berasal dari tempat lain. Embolus biasanya menyumbat arteri
serebral tengah atau cabang - cabangnya sehingga menimbulkan kerusakan sirkulasi
serebral.
Manifestasi klinik

Terjadi tiba-tiba
Deficit neurologis tiba-tiba, Hemiparesis/hemiplegia tiba-tiba, afasia,
kehilangan kesadaran (related to causa jantung),
Serangan biasanya terjadi saat beraktifitas

c. infark lakunar
terjadi setelah oklusi aterotrombotik salah satu cabang penetrans sirkulus willis, arteri
serebri media atau arteri vertebralis dan basilaris. Thrombosis yang terjadi di dalam
pembuluh darah ini akan membentuk daerah-daerah infark yang kecil dna lunak, dikenal
dengan nama lacuna.
penjelasan

Stroke Hemoragik

Gejala Biasanya muncul dalam beberapa jam atau hari

4 sindrom lakunar yangs erring dijumpai :
a. Disartria, hemiparesis ataksik, gerakan lengan atau tangan yang
canggung akibat infark pons basal
b. Stroke sensorik murni akibat infark talamus
c. Hemiparesis motorik murni akibat infark di kapsula interna
posterior
d. Hemiparesis murini akibat infark pars anterior kapsula interna
(kelumpuhan yang terjadi dominan pada tungkai, gerakan
volunteer tungkai yang terkena terganggu)

Terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi

perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak .
Intracerebral
Subaraknoid
-paling umum pada pasien dengan hipertensi - akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab
dan aterosklerosis serebral---ruptir p.darah
paling sering adalah kebocoran aneurisme
-awitan tiba tiba (sering saat pasien terjaga dan
pada area sirkulus Willisi dan malformasi
aktif) dengan sakit kepala berat
arteri
vena
kongenital
pada
haemorrhagi
membesar---penurunan
otak.
kesadaran dan abnormalitas tanda vital.
Patofisiologi

Diagnose banding
Stroke non hemoragik

Stroke hemoragik

Tumor otak

kelumpuhan biasanya saat

istirahat / pasien tidak
melakukan aktifitas
nyeri kepala sifatnya ringan
atau sangat ringan
tidak ditemukan adanya
kejang atau muntah saat
serangan
penurunan kesadaran bersifat
ringan atau sangat ringan

- stroke
yang
disebabkan pendarahan terjadi saat
penderita beraktifitas
- pasien
mengalami
nyeri
kepala yang hebat
- adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi,
- penurunan kesadaran bersifat
sangat nyata
- penderita biasanya hipertensi
dengan tiba tiba terjatuh
karena
terserang
kelumpuhan tubuh sesisi
secara serentak,
- biasanya adanya emosi (marah
marah) yang mendahului sebelum serangan

Pada tumor otak dengan gejala

defisit neurologi sangat
lambat
bahkan
sampai
berbulan bulan
nyeri kepala yang hebat pada
saat
beraktifitas
yang
menyebabkan
peninggian
liquor
cerebrospinalis
intracranial,
seperti
membungkuk,
mengejan,
atau excercaise
nyeri kepala menurun apabila
tidak beraktifitas
keadaan mudah lesu, gangguan
daya ingat dan penurunan
kesadaran.

Penegakan diagnostic
a. anamnesis yang mencakup : awitan dan gejala awal (ex kejang---stroke embolus),
perkembangan gejala atau keluhan pasien, riwayat TIA, factor resiko (esp
hipertensi, merokok, diabetes, AF, alcohol), pemakiaoan obat esp kokain,
pengobatan yang sedsang dijalani, termasuk obat yang baru dihentikan.
b. Pemeriksaan fisik : lengkap dan focus :
1. System pembuluh perifer ; do aiskultasi pd arteri karotis---bising, periksa
tekanan darah di kedua lengan unruk dibandingkan
2. Jantung : auskultasi jantung, EKG 12 sadapan---murmur dan dsiritmia--curiga embolus obstruktif
3. Retina : periksa cupping diskus opstikus, perdarahan retina
4. Ekstremitas ; evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda-tanda
embolus perifer
5. Neurologic : system persarafan secara keseluruhan diperiksa 9saraf cranial,
reflex-reflekas, kekuatan motorik)---identifikais area dan luas daerah otak
yang terganggu.
6. GCS

7. NIHSS
c. Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, hitung jenis, kimia darah, analisa gas
darah
d. Pemeriksaan penunjang
Head
CT
Scan.
Pemeriksaan
lumbal
pungsi

Elektrokardio
grafi (EKG)
Angiografi
cerebral
Magnetik
Resonansi
Imagine
(MRI)
Ultrasonogra
fi dopler

stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada stroke

haemorhargi terlihat perdarahan
Diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat
pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya,
kejernihannya, warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi
di intra spinal.
Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari
cairan cerebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan
bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan
dengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman.
Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam
suplai darah ke otak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro Encephalo
Grafi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak,
menunjukkan area lokasi secara spesifik.
membantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke seperti
perdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letak
oklusi atau ruptur.
Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, Malformasi
Arterior Vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT
Scan.
Mengidentifikasi
(Harsono,1996).

penyakit

Malformasi

Arterior

Vena

Tata laksana
Emergency!!!!!!untuk semua pasien stroke yang datang ke emergency,,,,,
1. Pastikan jalan napas bersih, posisikan kepala 30-45 derajat---memungkinkan jalan
napas dapat lancar dan tidak ada hambatan
2. Beri oksigen melalui nasal kanul, saturasi oksigen > 95 %
3. Perbaiki sirkulasi dengan pemasangan jalur intravena dengan cairan normal salin 0,9%
dengan kecepatan 20 ml/jam. Cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% sebaiknya tidak
digunakan karena dapat memperhebat edema serebri. Jangan lupa pasang kateetr untuk
monitoring output.
4. Jangan dulu mencoba untuk menurunkan tekanan darah, karena beresiko untuk
memperluas kerusakan yang terjadi, kecuali bila terdaapt komplikasi hipertensip
seperti edem pulmonary.
5. Atasi kejang dan demam (jika terjadi) dengan diazepam 5-20 mg slow IV,
acetaminophen 650 mg.
6. berikan aspirin 300 mg tablet dalam 48 jam jika terjadi penadarhan intraserebral dan
subaraknoid (liat dari kemungkinan gejala hemoragik).
7. Setelah kondisi stabil lakukan (CT SCAN, LAB, chest X ray, EKG dll)---konsul dgn
ahli

Terapi definitive
Medikamentosa

a. Stroke iskemik
- Trombolisis rt-PA intravenA (satu-satunya yang desetujui FDA)---terapi diberikan
dalam 3 jam sejak onset stroke.
Pemberian trombolisi rt-PA intravena:
1. Infus 0,9 mg/kgBB (maksimum 90 mg), 10% dari dosis diberikan bolus pada menit pertama,
90% sisanya infus kontinyu selama 60 menit.
2. Pemantauan dilakukan di ICU atau unit stroke.
3. Lakukan analisa neurologik setiap 15 menit selama infus rt-PA dan setiap 30 menit dalam 6 jam,
selanjutnya setiap jam sampai 24 jam pertama.
4. Jika timbul sakit kepala hebat, hipertensi akut, nausea atau vomiting, hentikan infus dan segera
lakuan pemeriksaan CT Scan.
5. Ukur TD setiap 15 menit dalam 2 jam pertama, tiap 30 menit dalam 6 jam berikutnya, tiap 60
menit sampai 24 jam pertama.
6. Lakukan pengukuran TD lebih sering jika TD sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 105 mmHg.
7. Jika TD sistolik 180-230 mmHg atau diastolik 105-120 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan
selang 5-10 menit, berikan Labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau
digandakan tiap 10-20 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti
labetolol drip 2-8 mg/menit. Pantau TD tiap 15 menit dan perhatikan timbulnya hipotensi.
8. Jika TD sistolik > 230 mmHg atau diastolik 121-140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan
selang 5-10 menit, berikan labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau
digandakan tiap 10 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol
drip 2-8 mg/menit. Jika TD tidak terkontrol dapat dipertimbangkan infus sodium nitroprusid.
9. Bila TD diastolik > 140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, infus sodium
nitroprusid 0,5 ug/kgBB/menit.
10. Tunda pemasangan NGT dan kateter.
11. jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif atau suntikan IM selama 24 jam pertama.

Antikoagulan dan antiplatelet---aspirin 160-325 mg/hr dalm 48 jam setelah onset

Atasi hipertensi diantaranya dengan labetolol 10-20 mg IV selama 1-2 menit,
dapat diulang setiap 10 menit hingga dosis max 300 mg.

b. Stroke hemoragik
- Atasi hipertensi diantaranya dengan labetalol 5- 100 mg secara bolus berkala 1040 mg/min per drip
- Jika terjadi peningkatan TIK, terapi dengan manitol (0,25-0,5 g/kgBB tiap 4 jam)
dan furosemid (10 mg tap 2-8 jam)
- Operatif---untuk mengurangi efek massa serta mengurangi efek neurotoksik dari
bekuan darah
Rehabilitasi
- Fisioterapi
- Terapi wicara bila terdapat gangguan berbicara dan komunikasi
- Terapi fisis dan okupasi---setelah pasien bias berdiri kembali---agar pasien dapat
mengembangkan kemandiriannya
- Pendekatanpsikologiskalau perlu bias diberikan antidepresi ringan---untuk
memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat menurun setelah
kejadian stroke
- Follow up---untuk mencegah terjadinya serangan stroke berulang!!!!
Prognosis dan komplikasi
Prognosis
- Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat disembuhkan dengan perbaikan sempurna atau cacat sisa
minimal bila ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu.

- Dilihat dari tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik : (1) sadar 16 % meninggal (2) somnolen
39 % mati (3) yang stupor 71 %(4) koma, maka 100 % meninggal (Aliah, dkk 2000).
- Dilihat dari jenis kelamin dan usia, laki laki lebih banyak 61% yang meninggal dari perempuan
41 % dan usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.(Aliah, dkk 2000).
- Di lihat dari prognosis fungsional stroke (1) 75 % mampu merawat diri secara mandiri dengan
bantuan minimal (2) 75 % mampu melakukan ambulasi baik dengan atau tanpa alat bantu
secara mandiri (3) hampir semuanya mengendalikan BAB dan BAK (4) hanya 10 %
mengalami disabilitas/bed ridden(Indriastuti, 2004).
- Dilihat dari status keluaran rumah sakit menurut Misbach pada tahun 1990 yang dikutip oleh
Soetedjo pada tahun 2003 (1). Hidup membaik : 59,9% (2) Mati : 23,3% (3) Hidup tak
membaik : 1,6 % (4) Hidup Memburuk : 4,3 % (5) Hidup status tidak tercatat : 5,1 % (6) Tidak
diketahui : 9,7 %.

komplikasi
- Kelumpuhan total
- Rekurensi strok
- Akibat tirah baring lama bias terjadi pneumonia, dekubitus, inkonrinensia serta
berbagai akibat imobilisasi lain
- Gangguan social ekonomi
- Gangguan psikologis