NEUROLOGI

Khansa Salsabila
STROKE
• Stroke adalah suatu gangguan neurologis (defisit
neurologis), baik lokal maupun global yang
berkembang cepat (akut) akibat gangguan fungsi otak
dengan gejala – gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular.
KLASIFIKASI:
• Stroke non-perdarahan/ischemik/infark (SNH)
– Berdasarkan tipe penyumbatan :
• Thrombotic stroke
• Embolic stroke  paling sering disebabkan cardiac emboli dari
gangguan irama jantung (e.g : atrial fibrillation)
• Stroke perdarahan (SH)
– Intracerebral hemorrhage (ICH)
– Subarachnoid hemorrhage (SAH)
 MEMBEDAKAN SI DAN SH
Stroke Iskemik/Non Hemoragik Stroke Hemoragik
• Onset saat istirahat • Saat aktif
• Usia lebih tua • Lebih muda
• Kesadaran umumnya • Lebih sering menurun
baik
• Lebih sering meninggi
• TIK umumnya tdk
meninggi • Bisa dijumpai
• Kaku kuduk tdk dijumpai

STROKE ISKEMIK FK-USU 2015

 Terminologi dalam Serangan Iskemik
• Transient Ischemic Attack (TIA) / mini stroke = defisit neurologis
fokal akut yang timbul karena gangguan aliran darah otak sepintas
dimana kemudian defisit neurologis menghilang secara lengkap
dalam waktu <24 jam
• Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND) = defisit
neurologis fokal yang timbul karena gangguan aliran darah otak
dimana kemudian defisit neurologis menghilang secara lengkap
dalam waktu >24 jam dan <72 jam
• Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficits (PRIND)
defisit neurologis fokal yang timbul karena gangguan aliran darah
otak dimana kemudian defisit neurologis menghilang secara
lengkap dalam waktu >72 jam dan <7hari
TIA (Transient Ischemic Attack)

Serangan iskemik serebral fokal  oklusi

sementara arteri yang mengalami
penyempitan lumen

Etiologi : vasospasme, emboli kecil,

trombus

Defisit neurologis  reversibel

Perbaikan < 24 jam

EJALA KLINIS TIA KAROTIS
• Gejala visual :
Amaurosis fugax
Homonymous hemianopia
• Disfungsi bahasa :
disfasia atau afasia
• Gejala motorik :
hemiparese atau hemiplegi kontralateral
• Gejala sensorik :
numbness, cold, atau paresthesia lengan dan tungkai kontralateral

JALA KLINIS TIA VERTEBROBASILER

• Defisit koordinasi :
ataxia, clumsiness, tremor, hemiballismus, choreoathetosis
• Gejala sensorik :
paresthesia, thalamic pain
• Drop attacks
• Gangguan kesadaran
• Kombinasi gejala-gejala di atas
Sumbatan Pembuluh Darah Otak
 STROKE NON HEMORHAGIK
= STROKE ISKEMIK

Infark serebri terjadi bila suatu daerah diotak

mengalami iskemia dan nekrosis, akibat -
berkurangnya aliran darah ke otak sampai di
bawah level kritis yang dibutuhkan untuk
kehidupan sel.

Etiologi : trombosis serebri

emboli serebri
 PERBEDAAN SI Trombosis dengan
Emboli
TROMBOSIS
• Defisit neurologik timbul mendadak, tapi
berkembang agak lebih lambat.
• Onset sewaktu istirahat / bangun tidur.

EMBOLI :
• Defisit neurologik timbul mendadak dan sekaligus
mencapai puncak.
• Onset sewaktu aktif
 Stroke Ischemic

zona gelap
(hipodensitas)

CT SCAN pada stroke ischemik bukan merupakan gold standard, namun

merupakan pemeriksaan penunjang awal untuk menyingkirkan adanya
perdarahan.
 STROKE Intracerebra
l
Subarachnoid
Hemorrhage
HEMORRHAGIC Hemorrhage

Bleeding Bleeding around

ICH into brain brain
10% 5%

SAH
 Intracerebral Hemorrhage
(ICH)

• Dapat disebabkan karena trauma atau spontan.

• ICH spontan merupakan stroke hemorrhagik dan paling sering
disebabkan oleh hypertensive hemorrhage pada deep penetrating
branches dari arteri-arteri cerebral.
 Subarachnoid Hemorrhage
(SAH)

• Aneurisma arteri-arteri pada circulus arteriosus Willis

• Thunderclap headache  nyeri kepala terhebat yang pernah dirasakan pasien
• Muntah, kaku kuduk
• Tanda-tanda iritasi meninges (meningismus)
• Gambaran hiperdense (darah) yang mengisi hingga celah-celah sulci dan fissura
Perbedaan SH dengan SNH
ALGORITMA STROKE GADJAH MADA
 TATALAKSANA TIA
(Transient Ischemic Attack)
• CT scan is necessary in all patients
• Pengobatan terhadap faktor risiko
• Pemberian obat anti trombotik
= Anti agregasi platelet:
• Aspirin
• Ticlodipine
• Clopidogrel
= Anti Koagulan:
• Heparin
• Caumadin
• Operatif (jika tidak berhasil dengan obat2an)
• Endarterectomy
• EC/IC by pass
 TATALAKSANA STROKE ISKEMIK
AKUT
• Trombolisis r-TPA (recombinat tissue plasminogen
activator)
– Rekomendasi kuat untuk diberikan sesegera mungkin
setelah diagnosis stroke ischemik akut ditegakkan.
– Trombolitik dengan t-PA intravena, bila diberikan dalam 3
jam paska onset, dapat memberikan benefit untuk stroke
ischemik (stroke atherothrombotik/atheroembolik,
cardioembolik, dan lacunar.
– Dosis r-TPA- = 0,9 mg/Kg, 10% sebagai bolus inisial, 90%
dalam infus selama 60 menit.
– Antikoagulan atau antiplatelet tidak boleh diberikan dalam 24
jam.

Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI

 Tromboliti
k
Onset < 3 jam - jika diberikan segera outcome lebih baik
Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal
Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg% Jangan
diberikan jika tekanan darah >185/110
Risiko kecacatan : 30% walaupun ~5% risiko ICH
simtomatik
Tatalaksana Stroke Iskemik Akut
• Antihipertensi
– Pada stroke ischemik, TD diturunkan 15% (sistolik
maupun diastolik) dalam 24 jam pertama apabila
TDS>220 mmHg atau TDD>120 mmHg
– Pada pasien stroke ischemik akut yang akan
mendapat trombolitik, tekanan darah diturunkan
hingga TDS<185 mmHg dan TDD<110 mmHg.
Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga
TDS<180 mmHg dan TDD<105 mmHg selama 24 jam
paska pemberian rTPA.
– Obat antihipertensi yang dapat digunakan : labetalol,
nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem IV
 Tatalaksana Stroke Iskemik Akut
• Antiplatelet
– Aspirin dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam
setelah onset dianjurkan untuk setiap stroke
ischemik akut
– Jika akan dilakukan trombolitik, tunda pemberian
antiplatelet
• Antikoagulan
– Secara umum, pemberian heparin, LMWH, dan
heparinoid tidak bermanfaat pada stroke ischemik
akut

Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI

 Tatalaksana Stroke Perdarahan
Akut
KONTROL HIPERTENSI
• Antihipertensi
– Bila TDS>200 mmHg atau MAP>150 mmHg, tekanan
darah diturunkan dengan menggunakan obat
antihipertensi IV secara kontinyu dengan pemantauan
tekanan darah setiap 5 menit
– Bila TDS>180 mmHg atau MAP>130 mmHg disertai dengan
tanda dan gejala peningkatan TIK, tekanan darah
diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi IV
secara kontinyu atau intermiten dengan pemantauan
CPP≥60 mmHg

Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI

 Tatalaksana Stroke Perdarahan
Akut
• Antihipertensi
– Bila TDS>180 mmHg atau MAP>130 mmHg tanpa
disertai dengan tanda dan gejala peningkatan TIK,
tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan
menggunakan obat antihipertensi IV secara
kontinyu atau intermiten dengan pemantauan
tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110
mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg
– Bila TDS<180 mmHg dan TDD<105 mmHg, tunda
pemberian antihipertensi
Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI
Tatalaksana Stroke Perdarahan
Akut
• MENGATASI EDEMA SEREBRI
Mannitol (20%), 0,5 – 1 kg/BB

Indikasi operasi Stroke hemoragik:

• Perdarahan > 30 cc
• Ancaman herniasi
• Perdarahan serebelum
• Hidrosefalus
 SECONDARY PREVENTION
Lifestyle Modification
Blood Pressure Lowering
• Semua pasien stroke/TIA mendapat antihipertensi
kecuali terdapat hipotensi simptomatik. DOC -> ACE
inhibitor (ramipril , perindopril) dan diuretic
Antiplatelet Therapy
• Long-term antiplatelet therapy diberikan pada semua
penderita stroke iskemik/TIA yang tidak mendapat
terapi antikoagulan
• Dapat diberikan cilostazole,aspirin,
Aspirin+dipyridamole ATAU Clopidogrel
Anticoagulant Therapy
• Diberikan pada penderita stroke iskemik/TIA yang
memiliki atrial fibrilation/cardioembolic stroke
Cholesterol Lowering
EPILEPSI
 EPILEPSI
 Bangkitan (Seizure)  terjadinya tanda/gejala yang
bersifat sesaat akibat aktivitas neuronal yang abnormal
dan berlebihan di otak.
 Epilepsi  penyakit otak yang ditandai dengan
kondisi/gejala berikut :
 Minimal terdapat 2 bangkitan tanpa provokasi atau 2 bangkitan
reflex dengan jarak waktu antar bangkitan pertama dan kedua lebih
dari 24 jam

Bangkitan reflex : bangkitan yang muncul akibat induksi oleh faktor pencetus spesifik e.g
stimulasi visual, auditorik, somatosensorik, somatomotorik

Pedoman Tatalaksana Epilepsi (PERDOSSI, 2014)

STATUS EPILEPTIKUS
TERJADI BANGKITAN EPILEPSI TERUS -MENERUS LEBIH DARI 30 MENIT
TANPA FASE SIUMAN.

REFLEKS EPILEPSI
BANGKITAN EPILEPSI YANG DITIMBULKAN OLEH SUATU RANGSANG
TERTENTU.
MISALNYA :
- PHOTOGENIK EPILEPSI.
- MUSIKOGENIK EPILEPSI.
PERANAN
NEUROTRANSMITTER
1. GLUTAMAT (EXITATORY NEUROTRANSMITTER) :
• MERANGSANG TIMBUL DAN LAMANYA KEJANG.
2. GABA (INHIBITORY NEUROTRANSMITTER) :
• MENGHAMBAT.
• MENEKAN.
• MEMBATASI PENYEBARAN KEJANG.
 ETIOLOGI
1. IDIOPATIK.
2. SIMTOMATIK :
a. KELAINAN INTRA KRANIAL :
- TUMOR.
- VASKULER.
- TRAUMA.
- INFEKSI.
- KONGENITAL DAN HEREDITER.
b. EKSTRA KRANIAL :
- ANOXIA.
- HIPOGLIKEMIA.
- GGN ELEKTROLIT.
- GGN METABOLIK.
- DRUGS.
- UREMIA.
 ILAE (International League Against Epilepsy)
Classification of Seizures
Seizures

Partial Generalized

Simple Partial Absence

Complex Partial Myoclonic

Secondarily Atonic
Generalized

Tonic

Tonic-Clonic
American Epilepsy Society 2010
Simple Partial VS Complex
Partial Seizures
 KLASIFIKASI
2. SERANGAN UMUM (Generalized seizure) :
2.1 ABSANS (LENA).
2.2 MIOKLONIK.
2.3 KLONIK.
2.4 TONIK.
2.5 TONIK KLONIK.
2.6 ATONIK.

3. TIDAK TERGOLONGKAN.
 EPILEPSI PETIT MAL
- BIASA DIJUMPAI PADA ANAK-ANAK.
- ADANYA ABSENCE (LENA) YANG BERLANGSUNG
BEBERAPA DETIK.
- PUCAT.
- MATA MEMANDANG KE SATU TEMPAT.
- PEMBICARAAN TERHENTI.
- GERAKAN TERHENTI.
- PENDERITA TIDAK JATUH.
 EPILEPSI GRAND MAL
ADA BEBERAPA FASE :
- PRODROMAL.
- AURA.
- FASE KEJANG TONIK.
- FASE KEJANG KLONIK.
- FASE KOMA.
- FASE SIUMAN DAN SESUDAH ITU BISA MUNCUL RASA
SAKIT KEPALA, AMNESIA RETROGRAD, RASA LELAH,
HEMIPLEGI POST KONVULSI (TODD’S PARALISE).
 EPILEPSI JACKSON
- BANGKITAN TERJADI SECARA UNILATERAL.
- KEJANG KLONIK PADA SALAH SATU ANGGOTA
TUBUH, MISALNYA :
. IBU JARI.
. JARI TELUNJUK.
. KELOPAK MATA.
. KESADARAN PENDERITA BAIK.
- BISA MENJALAR KESISI YANG LAIN & KESELURUH
TUBUH, DISEBUT JACKSONIAN MARCH.
 EPILEPSI LOBUS
TEMPORALIS
- MENANGIS, TERTAWA, MARAH.
- AUTOMATISME. - KOMAT – KAMIT.
- LIDAH, BIBIR MENGECAP-NGECAP.
- TANGAN MENGUSAP BAJU.
- MEMINDAHKAN BENDA.
- BERTEPUK TANGAN.
- KELUYURAN.
- KADANG PENDERITA MENJADI AGRESIF.
 Pemeriksaan Penunjang
• EEG (Elektroensefalogram)
• CT-scan (bila diduga ada kelainan struktural)

PENATALAKSANAAN EPILEPSI
MENGGANGGU OKSIGENASI SEL-
BANGKITAN EPILEPSI
SEL OTAK

KARENA ITU, BANGKITAN EPILEPSI MUTLAK DICEGAH.

SAAT PENDERITA EPILEPSI
MULAI DIBERI OBAT
1. BANGKITAN EPILEPSI > 2 KALI DALAM SETAHUN.
2. BANGKITAN PERTAMA LANGSUNG DIBERI OBAT,
BILA :
a. GAMBARAN EEG SESUAI DENGAN
EPILEPSI.
b. DIDAPATI KELAINAN OTAK PADA
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS.
 BILAKAH PENDERITA EPILEPSI
MULAI DIBERI OBAT
c. DIJUMPAI KELAINAN NEUROLOGIS YANG
SESUAI DENGAN GANGUAN KERUSAKAN OTAK.
d. ORANG TUA ATAU SAUDARA KANDUNGNYA
MENDERITA EPILEPSI.
e. PERNAH MENDERITA INFEKSI OTAK
ATAU CEDERA KEPALA.
f. SEDANG MENDERITA INFEKSI OTAK AKTIF.
g. SERANGAN PERTAMA BERUPA STATUS
EPILEPTIKUS.

KMI 52
 BEBERAPA OBAT ANTI EPILEPSI
• KARBAMAZEPIN
• INDIKASI : EPILEPSI PARSIAL DAN UMUM SEKUNDER.
• FENOBARBITAL
• INDIKASI : EPILEPSI PARSIAL DAN UMUM.
• DIFENILHIDANTOIN
• INDIKASI : EPILEPSI PARSIAL DAN EPILEPSI UMUM SEKUNDER.
• VALPROAT
• INDIKASI : EPILEPSI UMUM PRIMER, EPILEPSI PARSIAL KOMPLEKS, ABSANS,
EPILEPSI MIOKLONIK.
• KLONAZEPAM
• INDIKASI : ABSANS, EPILEPSI PARSIAL / UMUM, SINDROMA LENNOX-GASTAUT.
• GABAPENTIN
• INDIKASI : TERAPI ADJUVAN PADA DEWASA DENGAN EPILEPSI PARSIAL ATAU
EPILEPSI UMUM SEKUNDER.
• LAMOTRIGIN
• INDIKASI : TERAPI ADD ON ATAU TUNGGAL PADA EPILEPSI UMUM SEKUNDER.
• ETOSUKSIMID
• INDIKASI : ABSANS.
 CARA PENGHENTIAN OBAT
1. BEBAS SERANGAN 2 TAHUN ATAU LEBIH.
2. HENTIKAN OBAT SECARA BERTAHAP (3-6 BULAN).
3. PERSETUJUAN PENDERITA / KELUARGANYA.

National Institute of Health and Clinical Excellence. The diagnosis and management of
the epillepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012
AFASIA
DIAGNOSIS AFASIA
• Afasia global  tidak lancar berbicara, tidak mengerti, dan
tidak dapat mengulangi kata-kata.
• Afasia wernicke  tidak bisa memahami perkataan orang
lain dan tidak bisa mengulang kata, tetapi bisa bicara lancar
• Afasia broca  tidak bisa bicara dan tidak bisa mengulang
kata, tetapi bisa memahami perkataan orang lain.
• Afasia transkortikal sensorik  seperti afasia wernick
tetapi pengulangan kata masih bagus
• Afasia transkortikal motorik  seperti afasia broca tetapi
pengulangan kata masih bagus
NERVOUS SYSTEM
 Dimanakah letak lesi?

Paresis nervus facialis dextra tipe UMN Paresis nervus facialis dextra tipe LMN
Bell’s Palsy
• Paralisis nervus facialis (VII) akut, unilateral,
perifer, dan mempengaruhi LMN. Idiopathic facial
paralysis
• Etiologi  masih kontroversial. Diduga neuritis
akibat virus (reaktivasi HSV-1 & herpes zoster),
inflamasi, autoimun, iskemik.
 KLINIS Bell’s palsy
• Dahi tidak bisa digerakkan
• Lagoftalmus (tidak bisa menutup mata)
• Tidak bisa menggembungkan pipi
• Tidak bisa senyum atau bersiul
• Mulut mencong ke sisi sehat
Tatalaksana Bell’s Palsy
• Prognosis baik
• Tetes mata artificial, lalu plester mata malam hari
untuk mencegah mata terus terbuka yang berakibat
mata kering.
• Terapi steroid (dalam 72 jam paska onset) 
prednison 1 mg/kgBB/hari atau 60 mg/hari
selama 5 hari diikuti tapering off 10 mg/hari,
dengan durasi total pemberian steroid adalah 10
hari
 RAMSAY HUNT SYNDROME
(Herpes zoster oticus)

Reaktivasi VZV
yang dormant
di ganglion
geniculatum
 UMN VS LMN weakness
Tanda-tanda Lesi UMN Lesi LMN

Reflex fisiologis Hiper-reflex Hipo-reflex ,

areflexia

Reflex patologis Positif Negatif

Tonus Hipertoni, clasp Hipotoni, atoni

knife rigidity

Trofi Eutrofi Atrofi

Fasikulasi Negatif Positif

Klonus Positif Negatif

 Kekuatan Otot

Kekuatan 0  paralisis / plegia ; kekuatan 1-4  paresis

MOVEMENT
DISORDER
 Parkinson’s Disease (PD)

Penyakit Parkinson = bagian dari Parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh
degenerasi neuron dopaminergik pada substantia nigra pars kompakta yang disertai
adanya inklusi sitoplasma eosinofilik (Lewy Body)
Parkinsonism = suatu sindrom yang ditandai dengan resting tremor, rigiditas,
bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin otak
oleh berbagai sebab
 Parkinson’s Disease (PD)
• “TRAP”  Tremor, Rigiditas, Akinesia / bradykinesia, dan
Postural instability
• Tremor = resting “pill-tolling” tremor, 3-5 Hertz, terlihat
saat extremitas dalam keaaan istirahat dan berkurang atau
berhenti saat extremitas digerakkan.
• Rigiditas = cogwheel rigidity (adanya interupsi tonus otot
yang terputus-putus seperti gigi roda ketika extremitas
digerakkan secara pasif.)
• Akinesia / Bradykinesia, bermanifestasi sebagai
berkurangnya dan melambatnya gerakan spontan.
– Masked face / hypomimia  ekspresi wajah yang minimal
– Micrographia  tulisan menjadi kecil-kecil
– Hypophonia  suara menjadi lirih, bergumam
– Festinating gait / small shuffling gait / Parkinsonian gait 
langkah berjalan yang kecil, tanpa disertai ayunan lengan normal
– En bloc turning  gerakan seperti robot yang kaku pada truncus
saat pasien berbelok
• Postural Instability  berkurangnya kemampuan
untuk membuat reflex postural untuk menjaga
keseimbangan
• Other Features : myerson sign’s, oily face,
intractable constipastion, cognitive disturbance,
hallucination
PENATALAKSANAAN
• Benserazid L-Dopa
• Agonis dopamin lain  bromokriptin mesilat,
pramipexole
 Ganglia Basalis Disorders
(ABC)
Chorea
Striatum
Athetosis A. Athetosis
- Lesi pada PUTAMEN
- Dyskinesia, gerakan menggeliat,
memutar, lambat
- Melibatkan otot-otot
extremitas,
wajah, dan batang tubuh
B. Ballismus
- Lesi pada NUCLEUS
SUBTHALAMICUS
- Biasanya unilateral =
hemiballismus
- Gerakan involunter seperti
memukul
/ mencambuk dengan keras.
- Melibatkan otot-otot
proksimal extremitas
C. Chorea
- Lesi pada striatum
- “Menari”
Ballismus Parkinson Disease - Gerakan cepat, jerky
• Akathisia  from Greek term
meaning “not to sit still”

• Tardive Dyskinesia
• Gerakan-gerakan involunter
repetitif, ritmis.
• Melibatkan otot-otot lidah, rahang,
pipi, bibir, truncal, ekstremitas atas,
ekstremitas bawah, wajah, dan
sistem respirasi
• Buccolingual-facial-mastication
syndrome merupakan manifestasi
paling umum
• Biasanya terjadi karena penggunaan
antipsikotik
Neuromucular Disorder
 POLIOMYELITIS
1. Gejala prodromal: demam,
sakit perut, diare, muntah,
malaise
2. Khas:
• Riwayat imunisasi tidak lengkap
• Penularan secara fekal oral
• Demam, mual, muntah, diare
• Atrofi dan kelemahan otot kaki
(unilateral)
Terapi: simtomatik
Tatalaksana Polio
• Suportif:
• Ventilator mekanik bagi yang rawan
mengalami gagal nafas
• Pemasangan alat bantu untuk ekstremitas
yang mengalami paralisis
Guillain-Barre Syndrome
Membedakan Polio dengan
GBS
 Myasthenia Gravis (MG)
• Myasthenia (dari bahasa Yunani) berarti “kelemahan
otot” dan gravis (Latin) berarti “serius”
• Merupakan penyakit autoimun pada
neuromuscular junction yang dicirikan oleh
kelemahan dan mudah lelahnya beberapa
kelompok otot skelet yang bersifat fluktuatif
(biasanya memburuk pada sore hari)
• Acetycholine (ACh) merupakan neurotransmitter
penting yang menstimulasi otot untuk kontraksi
 KLINIS Myastenia Gravis
• Kelemahan progresif memburuk karena
aktivitas. Contoh: ptosis/diplopia, dapat
diprovokasi dengan tes wartenberg
(fiksasi pandangan ke satu titik, lama-lama
timbul ptosis)
• Mengenai otot proksimal

Pemeriksaan:
• Endorphonium (tensilon).
 Tanda Khas Myasthenia Gravis
• Eye lid drooping (ptosis)
• Blurred/Double Vision (diplopia)
• Impaired speech (dysarthria)
• Difficulty Swallowing (dysphagia)
• Voice impairment (dysphonia)
• Easily fatigued, quick recovery with rest
• Ice pack test
Can be used in patients with ptosis, particularly those in whom:
– the edrophonium test is considered too risky.
– Not helpful for those with extraocular muscle weakness.
– Improving neuromuscular transmission at lower
muscle temperatures
– In the ice pack test, a bag (or surgical glove) is filled with ice
and placed on the closed lid for two minutes. The ice is then
removed and the extent of ptosis is immediately assessed.
The sensitivity appears to be about 80 percent in those with
prominent ptosis.
 TERAPI MYASTENIA GRAVIS
• Symptomatic  Anticholinesterase inhibitors - prevents
anticholinesterase from breaking down ACh; helps
neurotransmission. Monitor dose.
•– Examples : Edrophonium, Neostigmine, and Pyridostigmine
• Chronic Immunomodulator  Immunosuppressants such
as azathioprine and prednisone used to treat generalized
MG when other medications fail to reduce symptoms
• Rapid Immunomodulator  Plasmapheresis and IVIG -
removes ACh autoantibodies and short-term improvement.
• Surgical  Thymectomy . Thymectomy is a widely accepted
option for peripubertal and postpubertal children with
generalized MG who have positive acetylcholine receptor
antibodies or who are seronegative
 DEMENTIA

ETIOLOGI:
 Alzheimer’s Disease

•Hipotesis mengatakan pada Alzheimer terjadi defisiensi Asetilkolin.

•Berkurangnya Asetilkolin ini dikaitkan pada pembentukan B Amyloid yang
mengganggu pembentukan dan pelepasan asetilkolin
TERAPI ALZHEIMER’S
DISEASE
• Four cholinesterase inhibitors, tacrine, donepezil,
rivastigmine, and galantamine are currently
approved for use in AD by the US Food and Drug
Administration (FDA).
Vascular Dementia
INFEKSI SISTEM
SARAF PUSAT
 Meningitis Encephalitis

• Demam • Demam
• Nyeri kepala • Penurunan
• Kaku kuduk kesadaran
• Kejang
• Encephalitis
– Inflamasi parenkim otak (white and gray matter)
– Sering bersamaan dengan inflamasi pada meninges
(meningoencephalitis) dan juga spinal cord
(encephalomyelitis)
– Encephalitis will affect normal brain functions such as altered
mental status, motor or sensory deficits, behavior or
personality changes, speech or movement disorders.
• Meningitis
– Inflamasi meninges (selaput pembungkus otak)
– Fungsi serebral tidak terganggu no focal neurological
deficits
Seizures can be present in both
Seizures and postictal states can be seen with meningitis alone and should not be
construed as definitive evidence of encephalitis
MENINGEAL
SIGNS
1. Kaku kuduk  fleksi leher,
dagu tidak dapat
menyentuh dada
2. Brudzinsky-1  fleksikan
leher, sendi paha dan sendi
lutut kedua kaki ikut fleksi
3. Brudzinsky-2  satu kaki
difleksikan pada sendi paha,
kaki yang lain akan ikut
fleksi juga
4. Kernig sign
Prosedur Diagnostik Menser
1. Klinis
2. Lumbar puncture  Untuk mengambil sampel
cairan cerebrospinal. Penusukan di daerah L4-L5
3. Tuberkulin test (skin test)  bila curiga
tuberculous meningitis
4. Thoraks X-ray
5. CT-scan kepala
Cerebrospinal Fluid Analysis
 Ense/M. virus M.Serosa/TB M.purulen/bakterial
Warna CSF Jernih Jernih Keruh
Jumlah sel Puluhan Ratusan Ribuan
P&N -/+ ++ +++
Kultur Virus TB Bakteri
Diff.tel PMN > MN MN > PMN PMN > MN

PMN: Polimorfonuklear
MN: MOnonuklear
 CEREBRAL ABSCESS
• Brain abscess is a focal
collection within the brain
parenchyma, which can arise as
a complication of a variety of
infections, trauma, or surgery
• RING ENHANCEMENT
HEADACHE
International Headache Society
Classification
• Klasifikasi Nyeri Kepala:
– Primary headache (benign disorders)
• Migraine (with or without aura)
• Tension (episodic or chronic)
• Cluster headache
• Other benign headaches
• Drug rebound headache
• Post traumatic
– Secondary headache
• Symptoms of organic disease
Tension-type headache
Sakit kepala seperti tertekan, diikat dari dahi hingga
ubun-ubun belakang., bilateral, disertai ketegangan
otot leher, intensitas ringan-sedang

Proses ketegangan disebabkan oleh proses:

• Stres psikis atau depresif yang kronik
• Pulsasi arteri pada kulit kepala yang berkurang
• Sikap & posisi badan, kepala yang salah (sekretaris,
operator telepon, supir, dll)
• TTH Episodik < 15 hari/ bulan
• Dengan gangguan otot perikranial keras --> Muscle
Contraction Headache (MCH)
• Tanpa gangguan otot perikranial  idiopathic or
psychogenic headache.
• Nausea (-), muntah (-), fonofobia (-), fotofobia (-).
• TTH Kronik  > 15 hari  > 6 bulan
• MCH Kronik
• Kronik idiopatik = kronik psikogenik
• TTH lain-lain
 Tatalaksana
Tension Type Headache
• Akut: Simple analgesic  NSAID (ibuprofen adalah
DOC), aspirin, dan parasetamol
• Preventif: antidepresan trisiklik (amitriptilin atau
nortriptilin)
 Migraine

• Nyeri berdenyut, unilateral, disertai mual, muntah,

fotofobia, fonofobia, dapat disertai aura (classic
migrain) ataupun tidak (common migrain),
intensitas sedang-berat
Migraine without aura ( IHS 2004)
A. At least 5 attacks
B. Hx attacks lasting 4-72 hrs
C. Hx has ≥ 2 following characteristics:
A. Unilateral
B. Pulsating
C. Moderate or severe pain
D. Agravation by physical activity
D. During Hx ≥ 1 of the following
A. Nausea and/or vomiting
B. Phonophobia and photophobia
E. Not attributed to another disorder
Migraine Headache with Typical AURA

1. Aura: visual, sensoris, speech, 5’- 1 hour

2. At least 2 attack, 4- 72 hours
3. Unilateral
4. Throbbing
5. Moderate/severe intensity
6. Nausea/vomiting or/and
7. Phonopobia/photopobia
8. Without motor weakness
TATALAKSANA MIGRAIN
PENANGANAN UMUM:
1. Cara hidup yang baik dan teratur
2. Hindari faktor pencetus nyeri kepala
3. Olahraga
4. Pengobatan medikamentosa dengan interaksi
yang positif antara dokter dan penderita.
The triggers or precipitants of the acute migraine
attack.
1207 pts migraine of whom 75.9% reported triggers.

• Stress (79.7%),
• Hormones in women • light(s)(38.1%),
(65.1%), • alcohol (37.8%),
• smoke (35.7%),
• Not eating (57.3%), • sleeping late (32.0%),
• Weather (53.2%), • heat (30.3%),
• food(26.9%),
• Sleep disturbance (49.8%), • exercise (22.1%)
• Perfume or odour (43.7%), • sexual activity (5.2%).

• Neck pain (38.4%),

Kelman L. Cephalalgia 2007; 27:394–402.

 Tatalaksana
Migraine Headache
• Hindari pencetus
• Terapi abortif
• Non spesifik: acetaminophen, NSAID
• Spesifik: Triptan, ergotamine, DHE
• Bila tidak respon  opioid
• Terapi preventif: propanolol, amitriptilin, asam
valproat
 CLUSTER HEADACHE
Seperti ditusuk, unilateral, periorbita,
dapat menjalar ke
temporal/retroorbita, intensitas berat
sekali.
Gejala tambahan:
• lakrimasi,
• diplopia,
• rinore,
• kongesti nasal,
• edema palpebra,
• injeksi konjungtiva.
 Tatalaksana
Cluster Headache
• Abortive Therapy
– Oxygen 100% 10-12 L/menit selama 15 menit
– Triptans, Ergot alkaloids
– Narcotic not generally recommended

• Prophylactic Therapy
– Calcium channel blockers (verapamil, diltiazem)
– Lithium
– Corticosteroids
– Tricyclic antidepressants (amitriptilin)
Trigeminal Neuralgia
(TIC DOULOUREUX)
• Sindrom nyeri pada wajah yang
rekuren dan kronik.
• Gejala dan tanda: nyeri wajah
unilateral, biasanya sisi wajah, seperti
tertusuk, mengikuti distribusi nervus
trigeminus (N.V)  biasanya menjalar
ke area maksila atau mandibula
• Frekuensi bervariasi  < 1 x/hari
sampai > 10 kali/jam (ratusan kali/hari)
• Pemicu: mengunyah, berbicara,
minum minuman dingin/panas, sikat
gigi, bercukur, terpajan udara dingin,
tersenyum
 TRIGEMINAL NEURALGIA
Manajemen:
• Pemberian antikonvulsan
• Karbamazepin: tatalaksana lini pertama untuk
kasus trigeminal neuralgia.
• Dosis inisial: 200 mg/hari terbagi dalam 1-2 dosis,
dosis pemeliharaan umumnya 400-1200 mg/hari
terbagi dalam 2 dosis.
• Alternatif: okskabamazepin, topiramat,
lamotigrin.
• Tidak responsif dengan farmakologi:
dekompresi mikrovaskular (bedah saraf) dan
terapi ablatif.
 Vertigo
• Vertigo : persepsi yang salah dari gerakan
seseorang atau lingkungan sekitarnya.
– Persepsi gerakan bisa berupa
• Rasa berputar, disebut vertigo vestibular (karena
masalah di dalam sistem vestibular)
• Rasa goyang, melayang, mengambang, disebut vertigo
non vestibular (karena gangguan sistem proprioseptif
atau sistem visual)  contoh : motion sickness

Pedoman Tatalaksana Vertigo (PERDOSSI,

2012)
 Vertigo : Perifer vs Sentral

Tipe Perifer Tipe Sentral

Onset Episodik, Mendadak Konstan, Lambat
Derajat Berat Ringan
Pengaruh gerakan kepala ++ +/-
Gejala otonom ++ +
(mual,muntah,berkeringat)
Tanda fokal otak - +
Gangguan pendengaran +/- -
Nystagmus Horizontal/rotatorik Vertikal
Vertigo : Perifer vs Sentral
Etiologi Vertigo
 Medikamentosa Vertigo
Calcium Channel Blocker
• Mengurangi aktivitas ekstatori SSP dengan menekan pelepasan
glutamat, meningkatkan aktivitas NMDA sepcific channel, dan
bekerja langsung sebagai depressor labirin. Bisa untuk vertigo
perifer dan sentral

Antihistamin
• Efek antikolinergik dan merangsang inhibitory-monoaminergik,
dengan akibat inhibisi nervus vestibularis
Histaminik
• Inhibisi neuron polisinaptik pada nervus vestibularis
Golongan Dosis Oral Antiemetik Sedasi Mukosa Gejala
Kering Ekstrapiramidal
Ca Channel Blocker
Flunarizin
(utk sentral & perifer) 5-10 mg (1x1) + + - +
Antihistamin
Difenhidramin 50 mg (3x1) + + + -
Dimenhidrinat
Antikolinergik
Atropin 0,4 mg (3x1) + - +++ -
Skopolamin 0,6 mg (3x1) + + +++ -
Monoaminergik
Afetamin 5-10mg(3x1) + - + +
Efedrin 25mg (3x1) + - + -
Histaminik
Betahistin 6mg (3x1) + + - +
Benzodiazepin
Diazepam 2-5mg (3x1) + +++ - -
Antiepileptik
Karbamazepin 200mg - + - -
Fenitoin 100mg - - - -
 Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
• Penyakit akibat degenerasi diskus intervertebra  nucleus pulposus
protrusi dan menekan saraf ischiadicus (sciatic nerve)
• Gejala bervariasi, tergantung letak lesi.
• 95% HNP terjadi di lumbal (IV disc L4-L5 dan L5-S1). Nyeri
menjalar dari punggung kaki atau ankle + numbness
• Di daerah cervical, paling sering di IV disc C6-C7

• Faktor Risiko
• Gerak berulang, mengangkat
berat
 Pemeriksaan pada Low Back
Pain
• Straight leg raise test (Lasegue) test  mencari ada tidaknya ischialgia.
– Positif bila terdapat nyeri radikular dan parestesia sesuai distribusi nervus
ischiadicus ketika hip joint dielevasikan pada sudut 30-60 derajat dengan
lutut ekstensi
– Bila (+)  radikulopati L5, S1
– Nyeri saat elevasi <10 atau >60 derajat  bukan kompresi radiks
• Bragard test  mempertajam lasegue test (Lasegue + dorsofleksi
ankle)
• Crossed straight leg raise test  Elevasikan tungkai yang asimptomatik
menyebabkan gejala nyeri radikular tipikal pada tungkai yang
simptomatik (spesifisitas >90% untuk kompresi radiks lumbosacral)

Lasegue test Bragard test

 Hernia Nukleus Pulposus
(HNP)
• HNP cervical
– Nyeri yang menjalar di area lengan pada distribusi
radiks, diperburuk dengan ekstensi leher, rotasi
ipsilateral, dan fleksi lateral.
– Tanda dan gejala lesi LMN (kelemahan motorik,
penurunan refleks fisiologis biseps dan triseps) atau
hipestesia sesuai dengan dermatom.
– Lhermitte test (+)  menekan atau kompresi kepala
pasien untuk mendeteksi ada tidaknya penekanan di
foramen intervertebralis bagian cervical.
 Pemeriksaan Penunjang HNP
• Neuroimaging
– Foto polos lumbosacral  untuk eksklusi diagnosis banding seperti
spondilosis, spondilolistesis, fraktur, keganasan, infeksi, proses degenerasi,
penyempitan disk space. Dapat melihat struktur tulang namun tidak bisa
melihat herniated disk
– CT SCAN  dapat menilai struktur tulang jauh lebih baik dibandingkan MRI
dan foto polos, namun tidak bisa mengevaluasi radix saraf.
– MRI  dapat memvisualisasi soft tissue lebih baik dan informatif
dibandingkan CT SCAN. Paling disarankan untuk penegakan diagnosis
herniated disc.
– CT myelografi  jarang diindikasikan karena invasif. Dapat menvisualisasi
radiks saraf spinal dan disarankan pada pasien herniated disc yang
intolerasi atau memiliki kontraindikasi terhadap MRI.
• Elektrodiagnosis
– Nerve Conduction Study (NCS) dan elektromiografi (EMG)
– Digunakan apabila temuan neuroimaging tidak konsisten dengan
presentasi klinis pasien.
– NCS dan EMG memiliki diagnostik yang tinggi apabila dilakukan pada
radikulopati dengan kelemahan otot yang sudah ada minimal 3 minggu.
– Pada radikulopati, NCS dan EMG dapat melokaslisasi radiks nervus
spinal yang bermasalah
MRI 
terdapat HNP pada IV disc
L4-L5
 TATALAKSANA HNP
• Konservatif
– Analgesik golongan NSAID
– Modifikasi aktivitas (kurangi duduk yang terlalu lama,
membungkuk, mengangkat barang)
– Fisioterapi, program olahraga
– Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2
minggu
– Oral steroids
– Injeksi kortikosteroid epidural pada kasus nyeri
radikular yang hebat di lumbal

• Indikasi Bedah
– Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani
terapi konservatif yang adekuat selama > 3 bulan
– Prosedur = discectomy anterior servikal atau laminektomi
 Cauda Equina Syndrome
• Serious neurologic condition in
which damage to the cauda
equina.
• Lower Motor Neuron lesion
Gejala:
 Khas: saddle anestesi (+)  BAK
dan BAB secara tidak sadar.
 CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTS)

• Mononeuropati kompresif fokal

tersering
• Disebabkan penekanan nervus
medianus ketika berjalan di dalam
carpal tunnel
• Etiologi : multifaktorial (kompresi
nervus medianus atau inflamasi)
– Tenosynovitis pada tendo - tendo
flexor di dalam carpal tunnel
– Efek massa (neoplasma, kista
ganglion, persistent median artery)
– Rheumatoid arthritis
– Osteofit pada wrist joint
• Nyeri neuropatik dan paresthesia (baal dan kesemutan)
pada distribusi nervus medianus (jari 1,2,3 dan setengah
radial jari 4)
• Gejala memburuk pada malam hari (dan dapat
membangunkan pasien dari tidur). Gejala juga memburuk
saat pergelangan tangan dipertahankan dalam posisi
tertentu dan saat adanya gerakan repetitif pada
pergelangan tangan
• Flick sign  untuk mengurangi gejala, pasien sering
mengibaskan pergelangan tangan
• Pada kasus yang berat  kelemahan pada otot-otot
thenar, menyebabkan ketidakmampuan dalam abduksi dan
oposisi jempol (pasien menjadi sulit memegang gelas)
Provocative maneuver for Carpal
Tunnel Syndrome (CTS)
 Tatalaksana
• Terapi awal: wrist splint pada malam hari 3-4 minggu
• Bila gagal dengan terapi awal  injeksi steroid intralesi
dengan dipandu USG
• Obat oral seperti NSAID, pregabalin, gabapentin
(kontroversial  ada referensi yang mengatakan tidak
berbeda makna dengan plasebo)
• Bedah dekompresi (pada kasus berat berdasarkan klinis
dan pemeriksaan).
 Ulnar Nerve Entrapment
• Ulnar nerve neuropathy  dapat terjadi di elbow (UNE) dan
wrist
• Ulnar neuropathy at the elbow (UNE) dapat disebabkan
karena kompresi nervus ulnaris di sekitar siku, paling sering
di dalam cubital tunnel  Cubital Tunnel Syndrome.
– Lokasi UNE lain yang lebih jarang  ketika
melewati arcade of Struthers,caput medial triceps,
septum intermuscular medial, epicondylus medial
• Ulnar neuropathy at the wrist dapat disebabkan karena
kompresi nervus ulnaris di dalam Guyon tunnel  Guyon
Tunnel Syndrome
 Cubital Tunnel Syndrome
• Gejala  parestesia jari
kelingking, setengah ulnar
jari manis, punggung
tangan sisi ulnar.
– Diperberat oleh aktivitas
yang menyebabkan fleksi
siku dan pada malam hari
(siku fleksi saat tidur)
– Froment sign,
Wartenberg sign, Jeanne
sign, Masse sign
– Masse sign  pendataran
arcus palmaris karena
kelemahan opponens
digiti minimi
 Cubital Tunnel Syndrome

Atrofi adductor pollicis

Claw hand pada jari 4,5

Guyon Tunnel Syndrome
• Nama lain : ulnar tunnel
syndrome
• Kompresi nervus ulnaris
di pergelangan tangan
ketika melewati Guyon
tunnel
– Guyon tunnel = saluran di
antara pisiforme dan hook of
hamate dengan atap berupa
ligamentum pisohamatum