PENDAHULUAN

o Stroke hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan arteri

otak didalam jaringan otak (intracerebral hemorrhage) dan atau perdarahan
arteri diantara lapisan pembungkus otak, piamater dan arachnoidea.
o Stroke hemoragik merupakan tipe stroke yang mematikan. Mortalitas
mencapai 50% dan untuk penderita yang masih hidup sering terjadi
disabilitas. Terapi yang efektif hanya dapat dikembangkan bila rangkaian
kejadian patologik yang dimulai dengan perdarahan diketahui.
Cerebrovascular Accident
Intraserebral Hemorrhage
o Cerebrovascular Accident Intracerebral Hemorrhage
(CVA ICH) adalah adalah ekstravasasi darah yang
berlangsung spontan dan mendadak ke dalam parenkim
otak yang bukan disebabkan oleh trauma (non traumatis).
o CVA ICH biasanya terjadi di bagian - bagian tertentu di
otak, termasuk ganglia basalis, serebelum, batang otak,
atau korteks.
EPIDEMIOLOGI
o CVA ICH terjadi pada semua usia. Kelompok usia pada kasus CVA ICH rata -
rata lebih rendah daripada stroke iskemik. Insiden CVA ICH secara
substansial bervariasi antar negara dan etnis. Tingkat kejadian ICH primer di
negara - negara berpenghasilan rendah dan menengah dua kali lipat lebih
banyak dibandingkan di negara - negara berpenghasilan tinggi yaitu 22 : 10
per 100.000 orang/ tahun pada tahun 2000 - 2008.
o Insiden ICH meningkat pada usia lanjut. Untuk semua usia, tingkat kejadian
per 100.000 orang / tahun lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita
dengan perbandingan 5,9 : 5,1
 KLASIFIKASI

• Stroke Iskemik • Transient ischemic • Sistem karotis

Berdasarkan patologi anatomi dan

Berdasarkan stadium / pertimbangan

waktu

Berdasarkan sistem pembuluh darah

penyebabnya

• Transient ischemic attack (TIA) • Sistem vertebro-

attack (TIA) • Stroke in evolution basiler
• Trombosis serebri • Completed stroke
• Emboli serebri
• Stroke Hemoragik
• Perdarahan
intraserebral
(ICH)
• Perdarahan
subarakhnoid
ETIOLOGI Cerebrovascular
Accident Intracerebral Hemorrhage
o Perdarahan serebri
o Pecahnya aneurisma
o Aterosklerosis (trombosis)
o Embolisme
o Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
PATOFISIOLOGI
o CVA ICH disebabkan rupturnya arteri serebri yang dapat dipermudah dengan adanya
suatu pencetus seperti hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak
berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada
disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah
sangat mengiritasi otak, sehingga menyebabkan vasospasme pada arteri disekitar
perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi,
perdarahan aneurisma ini merupakan lekukan yang berdinding tipis yang menonjol
pada arteri di tempat yang lemah. Semakin lama aneurisma ini akan membesar dan
kadang pecah saat beraktivitas.
KLASIFIKASI Cerebrovascular
Accident Intracerebral Hemorrhage
o Putaminal hemorrhage
o Thalamic hemorrhage
o Perdarahan pons
o Perdarahan serebelum
o Perdarahan lober
o Perdarahan intraserebral akibat trauma
FAKTOR RISIKO Cerebrovascular
Accident Intracerebral Hemorrhage
Faktor risiko yang tidak dapat diubah
• Usia, jenis kelamin, ras, etnik, dan genetik

Faktor risiko yang dapat dirubah

• hipertensi, penyakit jantung, Transient Ischemic Attack
(TIA), diabetes melitus, hiperkolesterol, merokok, alkohol,
dan pengggunaan obat yang bersifat adiksi (heroin, kokain,
dan amfetamin), faktor lifestyle (obesitas, aktivitas, diet dan
stress), kontrasepsi oral, migrain, dan faktor hemostatik.
GEJALA KLINIS
 Nyeri kepala seketika dan akut tanpa penyebab jelas
 Terdapat tanda – tanda defisit neurologis ( kelemahan atau kelumpuhan
sebagian anggota gerak tubuh, mati rasa, gangguan berbicara, gangguan
penglihatan dan kebingungan (delirium)).
 Meningeal sign positif pada kaku kuduk, kernig sign, dan brudzinski
 Pusing lalu hilang keseimbangan, atau hilang koordinasi
 Gangguan penglihatan
 Gejala lainnya termasuk serangan sakit kepala seketika, kejang atau hilang
kesadaran.
ANAMNESIS
Menanyakan keluhan serta gejala gejala sebelum dan
sesudah pasien terkena stroke kepada keluarganya.
Menanyakan riwayat pengobatan.
Serta menanyakan berapa lama serangan terjadi.
Dari anamnesa diatas dapat dikembangkan pertanyaan
– pertanyaan dengan menggunakan 5 W + 1 H.
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan tingkat kesadaran
 Pemeriksaan vital sign
 Pemeriksaan neurologi, yaitu:
a. Pemeriksaan saraf kranial (terutama N. VII dan N. XII)
b.Kekuatan motorik
c. Reflek fisiologis dan patologis
d.Keparahan hemiparesis
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap, yaitu : jumlah sel darah merah, jumlah sel
darah putih, leukosit, trombosit, dan lain – lain.
Tes darah koagulasi, yaitu: PT (protrombin time), PTT (partial
tromboplastin time), INR (international normolized ratio) dan, agregasi
trombosit.
Tes kimia darah, yaitu: KGD (kadar gula darah), HDL (high density
lipoprotein) serta LDL (low density lipoprotein), asam urat.
Pemeriksaan serum darah, seperti kadar sodium, potasium, dan kalsium.
Untuk mengecek kesehatan liver dan ginjal.
 CT Scan (Computerized Tomography Scanning)
 MRI (Magnetic Resonance Imaging)
 SPECT (Single Photon Emission CT)
 PET (Positron Emission Tomography)
 Cerebral Angiography
 Carotid Ultrasound
 ECC (Echocardiogram)
 EKG (Electrocardiogram)
DIAGNOSIS BANDING
o Perdarahan subaraknoid
o Tumor otak
o Stroke akibat malformasi arteriovena
o Epidural hematom
o Transient iskemik attack (TIA)
PENATALAKSANAAN
 STADIUM HIPERAKUT
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi
oksigen 2 L / menit dan cairan kristaloid / koloid, hindari pemberian
cairan dekstrosa atau salin dalam H2O.
Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto
thoraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time /
INR, APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit). Jika
hipoksia, dilakukan analisis gas darah.
Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan
dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada
keluarganya agar tetap tenang.
 STADIUM AKUT
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor - faktor
etiologik maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik,
okupasi, wicara dan psikologis serta telaah sosial untuk
membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada
keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap
pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat
dilakukan keluarga.
Stroke Hemoragik
Terapi umum
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika
volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler
dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung
memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai
tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik
>180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg,
dan volume hematoma bertambah.
STADIUM SUBAKUT
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi
wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan
penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca
stroke di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami
dan melaksanakan program preventif primer dan sekunder.
Terapi fase subakut :
a)Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
b)Penatalaksanaan komplikasi
c)Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi
wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi
d)Prevensi sekunder
e)Edukasi keluarga dan Discharge Planning
KOMPLIKASI
 CVA ICH dapat menyebabkan komplikasi serius. Ada risiko
kejang yang dapat terjadi kapan saja, meskipun itu bahkan
bisa menjadi salah satu gejala pertama. Peningkatan
tekanan intrakranial akibat pembengkakan otak atau
pendarahan di dalam tengkorak juga bisa terjadi. Tekanan
intrakranial yang meningkat dapat menyebabkan beberapa
komplikasi serius. Ini dapat menurunkan suplai oksigen di
otak, yang menyebabkan kerusakan otak permanen atau
kematian. Hal ini juga dapat menyebabkan herniasi otak ke
kanal tulang belakang yang dapat menyebabkan kematian.
PROGNOSIS
 Indikator prognosis adalah :
1. Tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat
kesadaran
2. Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan
stroke, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka
panjang
3. Tergantung pada ukuran hematoma
Apabila ukuran hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya
besar, hematoma yang massive biasanya bersifat lethal.
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Umur : 64 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : SD
 Pekejaan : Petani
 Alamat : Prunggahan Kulon, Semanding
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk : 5 Agustus 2018
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : lemah separuh badan
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD DR R
Koesma Tuban dengan keluhan lemah separuh badan
sebelah kiri mendadak saat sedang beraktifitas.Pasien
muntah 3 kali isi makanan, pasien juga mengeluh sakit
kepala, bicara pelo sejak 5 hari yang lalu, kesemutan
dirasakan sejak 5 minggu yang lalu, tangan kiri dan kaki
kiri terasa berat sejak 4 tahun yang lalu sehingga pasien
beraktifitas dengan menggunakan alat bantu. Buang air
kecil dan buang air besar lancar.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
 Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
 Pasien memiliki riwayat darah tinggi rutin kontrol di puskesmas
semanding
 Penyakit diabetes mellitus disangkal
 Penyakit jantung disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
 Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit
jantung dalam anggota keluarga disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : GCS E4V5M6
 Tekanan darah : 200/110 mmHg
 Nadi : 92 x/ menit
 Pernafasan : 22 x/ menit
 Suhu : 36,5°C
 Kepala:
 Bentuk kepala normocephali, tidak ada deformitas,
simetris
 Rambut warna hitam dan beberapa warna putih, distribusi
merata, tidak rontok
Mata :
 Palpebra : oedem (-) hiperemi (-) hordeolum (-) kalazion (-)
 Bulu mata : trikiasis (-), rontok (-)
 Tekanan bola mata : exofthalmus (-), normal
 Konjungtiva anemis (-)
 Sklera ikterus (-)
Hidung :
 Bentuk normal, deformitas (-) deviasi septum (-) tidak keluar sekret, tidak keluar darah.
Mulut :
 Mukosa bibir sianosis (-) mukosa bibir pecah – pecah (-) pucat (-)
Telinga :
 Bentuk normal, oedem (-) hiperemi (-) serumen (-)
Leher :
 Pembesaran kelenjar getah bening (-) benjolan (-) deviasi trakea
 Thoraks :
 Paru :Bentuk simetris, deformitas (-) jejas (-)
 Suara napas :Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung :S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :Datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri
tekan (-) bising usus (+) normal, hepar / lien tidak teraba
membesar
 Ekstremitas :Odem (-) akral dingin (-)
Status neurologis
Tanda rangsang meningeal
Kaku
kuduk : (-)
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : sulit dievaluasi
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)
Leher
Sikap : normal
Pergerakan : sulit dievaluasi

Afasia motorik : sulit dievaluasi

Afasia sensorik : sulit dievaluasi
Disartia : sulit dievaluasi
 
Pemeriksaan nervus kranialis
N. I (Olfaktorius) : baik
N. II (Optikus) : baik
 N.III (Okulomotorius) : baik
• Pemeriksaan pupil :
Diameter : 3 mm / 3 mm (isokor)
Bentuknya : bulat / bulat
• Refleks cahaya : +/+
 N. IV (Trokhlearis) : baik
 N. V (Trigeminus) : baik
 N. VI (Abducen) : baik
 N. VII (Facialis) : mencong ke kiri
 N. VIII (Vestibulokokhlearis) : baik
 N. IX (Glossofaringeus) dan N. X (Vagus) : sulit mengucapkan huruf
 N. XI (Accesorius) : baik
 N. XII (Hipoglossus) : lidah mencong ke kiri
Motorik
Pergerakan: tidak dapat dinilai
Kekuatan : tidak dapat dinilai
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus

Sensorik
Tes tungkai menurut kernig : -/-
Modifikasi tes laseque: Tes bragard -/-
Tes sicard -/-
Refleks fisiologis
Biseps : (+3) / (+2)
Triseps: (+2) / (+2)
Radius : tidak dilakukan
Ulna : tidak dilakukan
Patella : (+2) / (+2)
Achilles : (+2) / (+2)
Klonus lutut : -/-
Klonus kaki : -/-

Refleks patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaffer : -/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
Rumus Siriraj Score :
(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) +
(0,1 x tekanan darah diastole) – (3 x atheroma) – 12
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 0) – 12
Total = +3 → klinis stroke hemoragik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin :
Hb : 12,2 g/dL (13,4 – 15,5 g/dL)
PCV : 37,7 Sel / ul (37 – 47 Sel/ ul)
Eritrosit : 4.700.000 jt / cmm (3,8 – 5,8 jt / cmm)
Hitung jenis sel : -/-/-/73/23/4 Sel / ul (0-3/ 0-1/ 0-2/ 50-70/ 20-40/ 4-10 Sel/ul
Leukosit : 11.900/ Cmm (4.000-11.000/ Cmm)
Trombosit : 519.000/ Cmm (140.000 – 350.000 / Cmm)
MCV : 80,0 Pl (82 – 92 Pl)
MCH : 25,9 Pg (27 – 31 Pg)
MCHC : 32,4 (32 – 37)

Pemeriksaan fungsi hati

SGOT : 17 (<31 U/L)
SGPT : 12 (<32 U/L)

Pemeriksaan fungsi ginjal

BUN : 19,4 Mg/dL (6 – 20 Mg/dL)
Kreatinin serum : 1,03 Mg/dL (0,65 – 1,26 Mg/dL)

Elektrolit
Kalium : 3,4 Mmol/L (3,5 - 4,5 Mmol/L)
Natrium : 135 Mmol/L (136 – 145 Mmol/L)
Calcium : 1,15 Mmol/L (1,15 – 1,35 Mmol/L)
 
CT Scan Kepala
ASSESMENT
 Diagnosis klinis :
 Pasien usia 64 tahun
 Hemiparese sinistra
 Mual dan muntah
 Nyeri kepala
 Hipertensi
 Diagnosa etiologis
 CVA ICH
 Hipertensi stage II
 Diagnosa topis
 Perdarahan di bagian hemisfer dextra
PLANNING
 Terapi
 IVFD NaCl 20 tpm
 IO2 4 L/m
 njeksi citicolin 2 x 500 mg
 Injeksi santagesic 3 x 1
 Injeksi ranitidin 3 x 1
 Infus manitol tunda sampai jika GCS turun
 Drip nicardipin 7,5 cc / jam jika tekanan darah >180 mmHg, target 160
mmHg
 Monitoring
 Awasi tanda – tanda vital
 Intake dan output cairan
PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia ad Malam
 Ad Fungsionam : Dubia ad Malam
 Ad Sanationam : Dubia ad Malam