Fix Mini Cex Ca Mammae

Mini CEX Onkologi
Ca Mammae
DM Bedah Periode 17 Januari – 13 Maret 2022
Saiful Abdurrahman Syahrir 210070200111028

Yushidayah Nur Savira210070200111005
Mohammad Fajri 210070200111038
M Vico Rizkita Wisnu L 170070201011085
SPV Pembimbing : dr. Justinus Dwi Pratjojo Wisnubroto, Sp.B(K)Onk

Identitas Pasien
Nama : Ny. M
No. Registrasi : 1152****
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 51 tahun
Alamat : Wonorejo, Blitar
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kanan sejak 2 tahun yang lalu disadari saat pasien mandi.
Awalnya benjolan kecil sebesar kelereng di payudara sebelah kanan, namun benjolan membesar dengan
cepat, sejak 4 bulan terakhir mulai timbul benjolan di ketiak sebelah kanan. Tidak didapatkan benjolan pada
payudara sebelah kiri. Benjolan pada payudara disertai nyeri ketika beraktivitas, terutama dirasakan ketika
tersentuh pakaian ketat dan ketika berbaring ke arah kanan. Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri seperti biasa. Riwayat batuk (-), sesak (-), nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), mual (-),
muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :

HT (-), DM (-), Tumor (-), Keganasan (-)
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat serupa, baik benjolan atau kanker
Riwayat Alergi : Obat (-), Makanan (-)
Riwayat Pengobatan : Pasien pernah berobat ke dokter spesialis bedah pada tahun 2020 dan menjalani operasi pengangkatan benjolan dan biopsy,
namun setelah diketahui bahwa hasilnya ganas dan harus kemoterapi pasien tidak melanjutkan pengobatan karena dirasa benjolannya sudah hilang.
Riwayat Sosial: Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, merokok (-), alcohol (-), suami perokok aktif
Riwayat Reproduksi dan Haid:

- Menarche pada usia 11 tahun
- ASI eksklusif
- Pasien menikah pada usia 20 tahun, memiliki 2 anak (P2002Ab000)
Anak ke 1 : perempuan usia 29 tahun (1992)
Anak ke 2 : perempuan usia 25 tahun (1996)
- KB implan sejak kelahiran anak pertama selama 4 tahun. Kemudian dilanjutkan dengan suntik setiap 1 bulan selama 2 tahun, setelah itu pasien
mengeluh mens banyak.
- Sudah 2 tahun menopause (sejak 2019)
Status Generalis
Keadaan umum: sakit sedang-berat, kesadaran Compos mentis
GCS 456 BP: 120/80mmHg HR: 82 x/m RR: 20x/menit, SpO2 96% on RA Tax: 36,7°C
Mata Konjungtiva anemis -/-, icteric -/-

Kepala
Leher Benjolan (-), perbesaran KGB (-)
Jantung S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru V/V Ronkhi - / - Wheezing - / -

Thorax -/- -/-
V/V
V/V -/- -/-
Abdomen Inspeksi : dome shaped, simetris (+), eritema (-), bekas luka operasi (-)
Palpasi : hepatomegaly (-), splenomegaly (-), defans muscular (-), soefl (+)
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : bising usus (+)
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
Mamma Dekstra Mamma Sinistra
Massa (+) di kuadran lateral atas dan bawah, Massa (-), ulkus (-), perubahan warna kulit (-)
hiperemia (+), berbentuk irreguler, batas tidak tegas,
retraksi papilla mamma (+), ulkus (+), nipple
Inspeksi discharge (+), nodul Axilla D (+)
Massa padat keras (+), ukuran 5 x 7 cm, immobile, Massa (-)

batas tidak tegas, melekat pada m. pectoralis
Perbesaran KGB:
• Axilla D (+) multiple, konglomerasi (+) ukuran Perbasaran KGB:
2x3 cm, padat, terfiksir, nyeri tekan (-) • Axilla S (+) ukuran 0,5x0,5 cm single, padat,
Palpasi • Infraclavicula D (+) multiple, ukuran 2x1 cm, terfiksir, nyeri tekan (-)
padat, terfiksir, nyeri tekan (-) • Infraclavicula S -
• Supraclavicula D - • Supraclavicula S -
• Mammaria interna D - • Mammaria interna S -
Foto Klinis (03/01/22)
Foto Klinis (03/01/22)
Biopsy Excisional (09/05/2020)
Foto Thoraks (12/01/22)
Foto Thorax PA

• Kesimpulan :
• Tidak tampak gambaran proses
metastasis pada paru dan tulang yang
tervisualisasi
• Cardiomegaly
Foto Thoraks (12/01/22)
USG BREAST (20/01/2022)
Kesimpulan:
•Massa solid mammae dextra sesuai dengan BIRADS 5 (higly suggestive of mailgnancy)
•Lymphadenopathy axilla bilateral dan infraclavicular dextra, karakteristik maligna
BI-RADS
BI-RADS digunakan untuk memprediksi tingkat

keganasan pada pasien kanker payudara dalam
pemeriksaan mamografi
Tabel 1. BI-RADS (Grady S and Morgan MP, 2018)
Nur IM. Mammography Screening pada Kanker Payudara dengan Generalized Structured Component Analysis. Statistika. 2014; 2(1):1-8.
USG BREAST (20/01/2022)
USG ABDOMEN (20/01/2022)
• Kesimpulan :
• Tidak tampak nodul metastasis
pada hepar dan lien, maupun
lymphadenopathy parailiaca
bilateral dan paraaoarta
USG ABDOMEN (20/01/2022)
Kesimpulan : tidak tampak adanya metastase pada hepar dan lien, maupun lymphadenopathy parailiaca
Bilateral dan paraaorta
Assesment Planning Diagnosis
Ca Mama Dextra T4bN3M1 Open biopsy mamma S
Suspect Ganas
Planning Therapy Planning Monitoring

1. Chemotherapy neoadjuvant TTV, KU, Subjective,
2. Surgery: Ukuran tumor
Classical Radical Mastectomy D setelah kemoterapi
3. Radiotherapy
TNM Classification
Tabel 2. Definisi Primary T Categories (Koh and Kim, 2019)
Koh J and Kim MJ. Introduction of New Staging System of Breast Cancer for Radiologist: An Emphasis on the Prognostic Stage. KJR. 2019; 20(1):69-82
TNM Classification
Tabel 3. Definisi Kategori Klinis Regional N (Koh and Kim, 2019)
TNM Classification
Tabel 4. Definisi Kategori Patologis Regional Limfe (Koh and Kim, 2019)
TNM Classification
Tabel 5. Definisi Kategori M Jauh (Koh and Kim, 2019)
TERIMA KASIH
Diagnosis
Diagnosis dilakukan dengan triple diagnostic, yakni:
1. Pemeriksaan fisik
a. Keluhan utama
2. Benjolan di payudara
3. Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
4. Nipple discharge, retraksi puting susu (infiltrasi ductus lactiferous oleh sel kanker), dan krusta
5. Kelainan pada kulit, skin dimpling (infiltrasi menarik ligamentum Cooper), peau d’orange, ulserasi, nodule
satelit (nodul kecil berada di sekitar nodul primer dengan jarak maksimal 2 cm dari nodul primer)
b. Keluhan tambahan
6. Nyeri tulang
7. Sesak dan lain sebagainya
-Kemenkes RI. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Online [PDF]. 2017: 56 halaman.
-Rao DN and Winters R. Inverted Nipple. Online. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563190/. 2021.
Komponen Pemeriksaan Fisik:
a. Status Generalis (Karnofsky Performance Scale)
Gambar 1. Karnofsky Performance Scale
-Kemenkes RI. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Online [PDF]. 2017: 56 halaman
-Crooks, V, Waller S, et al. The use of the Karnofsky Performance Scale in determining outcomes and risk in geriatric outpatients. J Gerontol. 1991; 46: M139-M144
Komponen Pemeriksaan Fisik:
Inspeksi dan Palpasi
b. Status Lokalis
1. Dilakukan baik pada payudara kanan maupun kiri Gambar 2. Inspeksi Payudara dan Daerah Sekitarnya dengan Lengan di
2. Massa: Samping, di Atas Kepala, dan Bertolak Pinggang
• Lokasi
• Ukuran
• Konsistensi
• Bentuk dan batas tumor
• Terfiksasi ke kulit, m. pectoralis, atau dinding dada
(costae, m. mammaria interna, m. serratus anterior)
• Perubahan kulit: kemerahan, skin dimpling, nodul satelit,
peau d’orange, ulserasi
• Perubahan puting susu: retraksi papilla mammae, erosi,
Gambar 3. Teknik Palpasi Payudara untuk Identifikasi Tumor Primer
krusta, discharge dan Palpasi Aksilla, Infraklavikula, dan Supraklavikula untuk
Identifikasi Pembesaran Kelenjar Getah Bening Regional
Kemenkes RI. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Online [PDF]. 2017: 56 halaman
• Status kelenjar getah bening
• Axilla
ukuran, konsistensi, terfiksasi
• Supraclavicula
terhadap sesama atau jaringan
• Infraclavicula
sekitarnya
• Mammaria interna
Gambar 3. Teknik Palpasi Payudara untuk Identifikasi Tumor Primer

dan Palpasi Aksilla, Infraklavikula, dan Supraklavikula untuk
Identifikasi Pembesaran Kelenjar Getah Bening Regional Gambar 4 dan 5. Nodus limfatik regional termasuk axilla, supraclavicula,
infraclavicula dan mammaria interna. Nodus limfatik axilla dibagi menjadi 3 level,
yakni level I (low axillary), level II (mid axillary), dan level III (high axillary) (Chang
et a., 2020)
Kemenkes RI. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Online [PDF]. 2017: 56 halaman
2. Pencitraan atau imaging
a. Mammography
Dilakukan dengan 2 posisi, yakni craniocaudal dan medio lateral oblique (obliks 45 derajat). Jaringan payudara yang padat pada
wanita muda dapat terbaca sebagai keganasan pada mamografi dan membatasi evaluasi tingkat penyakit sebenarnya. Biasanya pada
wanita dengan jaringan payudara yang padat, USG mammae lebih sensitive dalam mendeteksi lesi.
Standardisasi penilaian dan pelaporan hasil memografi menggunakan BI-RADS yang dikembangkan oleh American College of
Radiology. Ada pun tanda primer dan sekunder keganasan dari gambaran mamografi, yakni:
Tanda primer:
• Densitas meninggi pada tumor
• Batas tumor tidak tegas atau tidak jelas karena proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya, membentuk gambaran comet sign
• Gambaran translusen di sekitar tumor
• Adanya mikrokalsifikasi
• Tumor secara klinis lebih kecil dari gambaran radiologis
Tanda sekunder:
• Retraksi kulit
• Peningkatan vaskularisasi
• Perubahan posisi puting
• Keterlibatan kelenjar getah bening
-Devolli-Disha E, Manxhuka-Kerliu S, Ymeri H, Kullovci A. Comparative Accuracy of Mammography and Ultrasound in Women with Breast Symtomps According to Age and
Breast Density. 2009; 9(2): 131-6.
b. USG
Memiliki kelebihan dapat mendeteksi massa kistik.
Gambaran yang dicurigai keganasan:

• Tepi hiperekoik
• Echo interna heterogen
• Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor membentuk sudut 90 derajat
c. MRI
Secara umum tidak digunakan karena biayanya mahal dan waktu pemeriksaannya lama. Pemeriksaan MRI
direkomendasikan pada wanita dengan payudara yang padat, wanita yang menggunakan implant payudara, dan
dipertimbangkan untuk wanita dengan risiko tinggi kanker payudara.
Breast Density. 2009; 9(2): 131-6.
3. Pemeriksaan Patologi Anatomi
a. Biopsi Jarum Halus
Dikerjakan secara rawat jalan. Untuk pemeriksaan sitologi. Merupakan bagian dari triple diagnostic untuk
tumor payudara yang teraba atau pada tumor yang tidak teraba dengan bantuan penuntunan pencitraan. Biopsi
dilakukan menggunakan jarum yang tipis untuk mengambil sampel kecil sel. Hasil pemeriksaan sitologi untuk
menentukan  jinak atau ganas
b. Core Biopsy
Core biopsy menghasilkan pemeriksaan histopatologi dengan alat khusus dan jarum khusus G12-16. Ukuran
jarum lebih besar daripada FNAB. Prinsip specimen dari core biopsy sama sahihnya dengan biopsy insisi.
Sampel bisa digunakan untuk dilakukan pemeriksaan imunohistokimia  menentukan subtype kanker
-Agency for Healthcare Research and Quality. Core Needle and Open Surgical Biopsy for Diagnosis of Breast Lesions. Online [PDF]. 2009; 139.
c. Open Biopsy
Pemeriksaan yang paling akurat, namun terdapat risiko yang lebih tinggi daripada core biopsy, yakni
perdarahan atau infeksi. Pengambilan sampel menggunakan insisi pisau bedah untuk mengambil sebagian atau
seluruh tumor. Pemeriksaan digunakan untuk menentukan penentuan jinak atau ganas. Sampel juga bisa
digunakan untuk dilakukan pemeriksaan imunohistokimia  menentukan subtype kanker
1. Insisi : dilakukan apabila tumor berukuran > 3cm, tumor diambil sebagian untuk dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi
2. Eksisi : dilakukan apabila tumor berukuran < 3cm, tumor diambil seluruhnya
Breast Density. 2009; 9(2): 131-6.
d. Pemeriksaan Imunohistokimia
Metode pemeriksaan menggunakan antibody untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan atau bentuk preparasi sel lainnya.
IHK digunakan untuk menentukan subtype kanker, serta membantu menentukan prediksi respons terapi sitemik dan prognosis
Pemeriksaan imunohistokimia yang standard dilakukan untuk

kanker payudara adalah:
1. Reseptor hormonal, yakni Estrogen Receptor dan
Progesterone Receptor
Dilakukan pada material blok paraffin (specimen core biopsy
dan eksisi), hapusan sitologi, maupun cell block. Spesimen
difiksasi dengan Neutral Buffer Formalin 10%.
 Dinyatakan positif apabila >1% inti terwarnai (baik intensitas
lemah, sedang, atau kuat)
2. HER-2
Dilakukan pada material blok paraffin (specimen core biopsy
dan eksisi) yang difiksasi dengan Neutral Buffer Formalin 10%.
 Dinyatakan HER-2 positif apabila HER-2 nilainya +3
3. Ki-67  menentukan proliferasi marker/index pada kanker payudara
-Nielsen TO, Leung SCY, Rimm DL, et al. Assessment of Ki-67 in Breast Cancer: Updated Recommendation From The International Ki-67 in Breast Cancer Working Group.
JNCI. 2021; 113(7): 808-19.
Subtype Kanker Payudara
a. Luminal A : ER (+), PR (+), HER-2 (-), Ki-67 Low

b. Luminal B : ER (+), PR (-)/(+), HER-2 (-)/(+), Ki-67 High
c. HER-2 Type : ER (-), PR (-), HER-2 (+), Ki-67 High
d. TNBC/Triple Negative Breast Cancer : Triple Negative  ER (-), PR (-), HER-2 (-)
Kepentingan pemeriksaan imunohistokimia:

1. Modulator selektif ER menurunkan progresi kanker dengan ER (+) dan PR (+)
2. Agen targeting HER-2 (Trastuzumab) meningkatkan prognosis pasien dengan HER-2 (+)
TNM Classificaton & Staging Kanker
Payudara
Stadium kanker payudara perlu dilakukan sebelum memulai pengobatan.
Stadium ditentukan berdasarkan klasifikasi TNM dari The American Joint
Committee on Cancer (AJCC)
Stadium Kanker Payudara
Tabel 4. Sistem Staging Kanker Payudara menurut AJCC Edisi ke-8 (Koh and Kim, 2019)
Penatalaksanaan Kanker Payudara
Operasi
1. Breast Conserving Therapy
Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara
dan fungsi sensasi.
Indikasi :
- Kanker payudara stadium awal
Kontraindikasi :
- Kanker payudara yang multisentris
terutama yang lebih dari 1 kuadran payudara
- Tumor di kuadran sentral
Gambar 6. Breast Conserving Therapy performed by Erwei Song (Atlas (a1-a5) by

Huang Y; photo by Chen K dalam Zhu et al., 2019)
2. Mastektomi Simpel
Pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks puting-areolar, tanpa diseksi kelenjar getah bening
aksila.
Indikasi :
- Tumor phyllodes besar
- Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan tumor
- Penyakit Paget tanpa massa tumor
3. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting areola dan
fasia pektoralis disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I samapai II secara en bloc.
Indikasi :
- Kanker payudara stadium I, II, IIIa dan IIIb.
- Pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah
terapi neoadjuvan
4. Mastektomi Radikal Klasik

Pengangkatan payudara beserta tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting areola, otot pektoralis mayor dan
minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II dan III secara en bloc.
Indikasi :
- Kanker payudara stadium IIIB yang masih operable
- Tumor infiltasi ke muskulus pektoralis mayor
Kemoterapi
• Kemoterapi adjuvant
Kemoterapi adjuvan diberikan terutama pada kanker payudara stadium dini yang termasuk dalam
resiko tinggi berdasarkan parameter klinikopatologi
● Kemoterapi neoadjuvant
Kemoterapi neoadjuvant diberikan sebelum tindakan pembedahan definitif
● Kemoterapi primer/paliatif
Kemoterapi primer/paliatif diberikan sebagai terapi utama pada kanker payudara dengan
metastasis jauh
Respons kemoterapi (dilakukan assessment setelah 3 siklus kemoterapi):
● Complete response : tumor hilang paling sedikit selama 4 minggu dalam pemeriksaan
2x berturut-turut
● Partial response : ukuran (volume) tumor mengecil > 50% paling sedikit 4 minggu,
tidak terdapat lesi baru maupun progresi penyakit
● Stable disease : ukuran (volume) tumor mengecil tidak sampai 50% atau bila terjadi
peningkatan ukuran (volume) tumor tidak >25%
● Progressive disease : diameter maksimum tumor bertambah ≥ 25 % atau timbulnya
tumor di tempat baru
Kitajima K, Miyoshi Y, Yamano T, et al. Assessment of Tumor Response to Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Breast Cancer Using MRI and FDG-OET/CT-RECIST
1.1 vs PERCIST 1.0. Nagoya J Med Sci. 2018; 80(2): 183-97
Terapi Radiasi
1. Terapi neoadjuvant lanjut lokal
- Stadium IIA dan IIIB
- Stadium I dan II apabila tumor menginfiltrasi m. pectoralis
2. Tumor T3 dan T4
3. Pada pemeriksaan HistoPA didapatkan KGB aksila sudah ada metastase dan menembus kapsul
4. Jumlah metastase KGB +
5. Terapi simptomatik dan paliatif pada kasus yang unoperable seperti tumor yang ulkus dengan perdarahan hebat
Terapi Hormonal
Terapi hormonal diberikan pada kasus dengan hormonal positif (ER dan/atau PR positif). Terapi hormonal bisa
diberikan pada stadium I-IV.
Kriteria Imunohistokimia :
- ER dan/atau PR 0-1% = negatif
- ER dan/atau PR 2-9% = positif (efektivitas terapi hormonal kurang)
- ER dan/atau PR >10% = positif (kandidat untuk diberikan terapi hormonal)
Follow Up Pasca Pengobatan
- Pemeriksaan klinis setap 6 bulan pada 2 tahun pertama  apabila klinis dan radiologis tidak ada kelainan/restaging tidak ada
metastasis  dilakukan follow up tiap 1 tahun
- Mammografi setiap 1 tahun
- Pemeriksaan laboratorium (marker) dan pemeriksaan radiologis tidak rutin dilakukan
- Pemeriksaan tersebut dilakukan jika ada kecurigaan atau ditemukan gejala dan tanda klinis metastasis
- Pasien dalam terapi tamoxifen : pemeriksaan ginekologi setiap tahun, jika uterus masih ada
- Pasien dalam terapi aromatase inhibitor : pemeriksaan baseline dan regular densitas tulang

Fix Mini Cex Ca Mammae

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fix Mini Cex Ca Mammae

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mini CEX Onkologi

Saiful Abdurrahman Syahrir 210070200111028

SPV Pembimbing : dr. Justinus Dwi Pratjojo Wisnubroto, Sp.B(K)Onk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi : Obat (-), Makanan (-)

Riwayat Reproduksi dan Haid:

Mata Konjungtiva anemis -/-, icteric -/-

Jantung S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru V/V Ronkhi - / - Wheezing - / -

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik

Massa padat keras (+), ukuran 5 x 7 cm, immobile, Massa (-)

Foto Thorax PA

BI-RADS digunakan untuk memprediksi tingkat

Tabel 1. BI-RADS (Grady S and Morgan MP, 2018)

Planning Therapy Planning Monitoring

a. Status Generalis (Karnofsky Performance Scale)

Gambar 1. Karnofsky Performance Scale

Inspeksi dan Palpasi

2. Massa: Samping, di Atas Kepala, dan Bertolak Pinggang

Gambar 3. Teknik Palpasi Payudara untuk Identifikasi Tumor Primer

Gambaran yang dicurigai keganasan:

Pemeriksaan imunohistokimia yang standard dilakukan untuk

3. Ki-67  menentukan proliferasi marker/index pada kanker payudara

a. Luminal A : ER (+), PR (+), HER-2 (-), Ki-67 Low

Kepentingan pemeriksaan imunohistokimia:

Gambar 6. Breast Conserving Therapy performed by Erwei Song (Atlas (a1-a5) by

3. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)

4. Mastektomi Radikal Klasik

- Mammografi setiap 1 tahun

- Pemeriksaan laboratorium (marker) dan pemeriksaan radiologis tidak rutin dilakukan

Anda mungkin juga menyukai