CASE BASED DISCUSSION

Stroke Ulang

PEMBIMBING:
DR. OKI HARYANTO, SP.S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2019
Stroke berulang juga didefinisikan sebagai kejadian serebrovaskuler
baru yang mempunyai satu diantara kriteria berikut:
1. Defisit neurologik yang berbeda dengan stroke pertama.
2. Kejadian yang meliputi daerah anatomi atau daerah pembuluh darah
yang berbeda dengan stroke pertama.
3. Kejadian ini mempunyai sub tipe stroke yang berbeda dengan stroke
pertama.
Faktor Risiko Stroke Berulang
Faktor risiko yang tidak dapat diubah  Umur, Jenis kelamin, suku/ras, riwayat
keluraga
Faktor risiko yang tidak dapat diubah  Hipertensi, DM, Kelainan jantung,
rokok, aktifitas berlebih, kepatuhan kontrol, obesitas, alkohol
Gejala Stroke Berulang
Sudden trouble with vision from one or both eyes
Sudden difficulties with walking, coordination, dizziness, and/or balance
Sudden trouble with speaking, confusion, memory, judgment or
understanding
Sudden numbness/weakness of the face, arms, or legs, particularly on
one side of the body
Sudden severe headache (described by survivors as “the worst
headache of their life”)
Difficulty swallowing
 Gejala Stroke Berulang
Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti
yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan
bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan Panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi
Pseudobulbar
Pseudobulbar affect (PBA) adalah suatu kondisi yang ditandai dengan
episode tawa atau tangisan yang tiba-tiba tidak terkendali dan tidak tepat.
Pseudobulbar mempengaruhi biasanya terjadi pada orang dengan kondisi
neurologis tertentu atau cedera, yang mungkin mempengaruhi cara otak
mengendalikan emosi, salah satunya karena stroke berulang.
Gejala dapat berupa:
Disatria
Disfagia
Dismasesi
Force Laughing
Force Crying
Bulbar dan Pseudobulbar Palsy
Lesi bilateral pada LMN yang menyebabkan kelemahan pada otot yang
dipersyarafi pada neervus kranialis pada medulla (N IX-XII)
Lesi bilateral UMN Supranuklear dari nervus kranialis yang
menyebabkan kelemahan pada lidah dan faring, lebih sering terjadi
daripada bulbar palsy dan berhubungan dengan
tetraparese/tetraplegia.
Embolic Stroke
◦ Pembentukan plak/bekuan darah pada jantung atau arteri
besar yang mensuplai arah otak. ketika mencapai pembuluh
darah otak, plak/bekuan tersebut akan mengoklusi
pembuluh darah
Thrombotic Stroke
◦ Bekuan darah yang terbentuk pada arteri yang mensuplai
otak. Hal ini akan mengganggu aliran darah dan
menyebabkan stroke
◦ Large vessel thrombosis
◦ Small vessel disease
Cerebral Small Vessel Disease
Cerebral small vessel disease adalah kelainan yang terjadi pada
pembuluh darah kecil pada otak.
Hal ini termasuk infark lacunar dengan peningkatan white matter
disertai perdarahan mikro intraserebral. Dalam banyak kasus SVD
terjadi akibat konsekuensi dari aterosklerosis pada kapiler serebral.
Oklusi pada kapiler serebral dapat menyebabkan iskemi atau bahkan
perdarahan. Dalam hasil MRI/CT-Scan dapat terlihat perubahan white
matter
Cerebral Small Vessel Disease
Gejala CVSD  asimptomatik
Perubahan kognitif Kesulitan
berjalan dan menjaga
keseimbangan Faktor risiko
Stroke Usia
Depresi Hipertensi
Demensia vaskuler Dyslipidemia
Diabetes
Merokok
Cerebral Small Vessel Disease
Infark lacunar
Proses
◦ fibrohyalinoid arteri pada bagian proximal dari anyaman
kapiler
◦ ateroskleoris pada pembuluh darah besar yang
mengoklusi percabangan kapiler tersebut sehingga terjadi
infark memanjang dari daerah yang di perdarahi oleh
arteri tersebut hingga kebagian distal.
◦ infark akibat emboli dari tempat lain.
Namun disisi lain, degenerasi fibrohyalinoid dapat
membuat formasi aneurisma yang menyerupai
Cahrcot-Bouchard
Cerebral Small Vessel Disease
Pure motor hemiplegia
33-50% gejala infark lakuner
Infark lakuner pada daerah yang di perdarahi a.lentikulostriata yaitu
pada daerah yang mengenai jaras coticospinal dan corticobulbar
Menyebabkan hemiparesis atau hemiplegia pada wajah, dan
ekstremitas yang berlawanan dengan lesi. Dapat terjadi afasia, apraksia,
agnosia, disartri disfagia dan kelainan lapang pandang.
Gejala dapat muncul tiba tiba namun untuk deficit neurologis
cenderung bergejala dalam 2-3 hari.
Terdapat hiperrefleksia dan babinski yang positif
Setelah fase penyembuhan, gejala yang tertinggal yaitu keterlambatan
gerak motorik
Cerebral Small Vessel Disease
Ataxic Hemiparesis
Gejala kedua tersering
infark lakuner pada pons, mesenchepalon, corona radiata dan kapsula
interna dapat menyebabkan hemiparesis dengan ataxia pada sisi yang
sama
Kelainan berupa kombinasi antara gangguan cerebelar dan motorik
berupa hemiparese ipsilateral. Kelainan pada kaki lebih terlihat 
homolateral ataxia dan parese cruris
Onset dalam waktu jam hingga hari
Terdapat gejala kombinasi piramidalis  hemiparese, hiperrefleksia dan
babinski positif disertai ataxia cerebellar pada sisi yang sama
Cerebral Small Vessel Disease
Dysarthria Clumsy Hand
Infark lakuner yang terjadi pada midpons menyebabkan disartri dan
clumsy hand (hemiparese pada tangan)
Biasa terlihat saat pasien menulis
Terdapat hemiparese wajah yang unilateral dengan disartri
Terdapat hiperrefleksia dan babinski yang positif
Cerebral Small Vessel Disease
Pure sensory stroke
Infark lakuner pada daerah lateral thalamus menyebabkan kelainan
sensorik pada tungkai bawah, wajah dan badan tanpa kelainan motoric
dan bicara.
Bisa terjadi keluhan nyeri dan rasa terbakar
Cerebral Small Vessel Disease
Diagnosis
Hematologi rutin
◦ Trombositopenia  x trombolisis
◦ Faktor koagulasi  x trombolisis
CT scan : SOL, lakuner lama
MRI : lokasi infark dan prdarahan
MRA : untuk melihat lokasi oklusi arteri besar
EKG : untuk melihat potensi terjadinya emboli
Cerebral Small Vessel Disease
Farmakoterapi
rTPA
◦ 3 jam setelah onset stroke iskemik
◦ IV 0,9 mg/kg  10% bolus  90% infus selama 1 jam
◦ Sediaan vial 50mg/50 ml
Antiplatelet
◦ Aspirin dalam waktu 48 jam
Cerebral Small Vessel Disease
Komplikasi
Storke rekuren
Pneumonias aspirasi
DVT
UTI
Depresi
Ulkus dekubitus
 Large Vessel Disease
Large vessel disease  blokade dari arteri besar  stroke trombotik
Arteri yang dapat terkena
◦ A. carotis interna sinistra
◦ Mensuplai darah pada sisi kiri
◦ Gejala : hemiparese dan hemihipestesi dextra, hemianopsia, disartri
◦ A. carotis interna dextra
◦ Mensuplai darah pada sisi kanan
◦ Gejala : hemiparese dan hemihipestesi sinistra, hemianopsia
◦ A. vertebralis sinistra et dextra dan a. basilaris
◦ Mensuplai bagian basal dan batang otak
◦ Gejala : tetraparese, vertigo, kesulitan berjalan, penurunan kesadaran
 Large Vessel Disease
Gejala
parese dan hipestesi tiba tiba
Kesulitan berbicara
Kelainan penglihatan pada ½ mata
Kesulitan berjalan, vertigo dan kesulitan menjaga keseimbangan
Nyeri kepala hebat
 Definisi
Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) Monica Project
adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global secara akut, lebih dari 24
jam (kecuali ada intervensi bedah atau meninggal), berasal dari gangguan aliran
darah otak.
Gangguan fungsi serebral fokal :
◦ defisit fungsi motorik
◦ defisit fungsi sensorik
◦ gangguan fungsi visual
◦ fungsi luhur
Gangguan fungsi serebral global :
◦ mengarah pada gejala penurunan kesadaran
 Klasifikasi
 Berdasarkan gambaran patologis intrakranial :
 Infark otak : nekrosis pada sebagian jaringan otak karena
berkurangnya perfusi vaskular akibat stenosis atau oklusi
pembuluh darah.
infark aterotrombotik
kardioemboli
infark lakunar (terjadi infark kecil-kecil)
 Perdarahan intraserebral: perdarahan dalam jaringan
parenkim otak karena ruptur vaskular.
 Perdarahan subarachnoid: pecahnya pembuluh darah dan
masuknya darah ke dalam rongga subarachnoid.
 - Gangguan pompa jantung
Global - Syok hipovolemik
- Peningkatan tekanan intrakranial
Infark
(80%) Sumbatan di P.D karena:
Fokal - Trombosis
- Emboli
STROKE
Perdarahan Intraserebral
Perdarahan yg berasal dari P.D
parenkim otak & bkn krn trauma
Hemoragik
(20%)
Perdarahanan Subarakhnoidal
Masuknya darah ke ruangan
arakhnoidal
 Transient Improving Worsening Stroke Stable Stroke
Ischemic Stroke (Stroke In Evaluation(SIE)) (Completed Stroke)
Attack (TIA) (Reversible Ischemic
Neurological
Deficit (RIND))

Defisit Defisit neurologik Defisit neurologik Defisit

neurologik akan akan sembuh dlm menjadi berat secara neurologik
sembuh dlm waktu 24 jam – 3 progresif dlm beberapa menetap (tidak
waktu < 24 jam minggu menit sampai jam, dibagi berubah dlm
dlm : perjalanan
- Smooth worsening waktu)
- Steplike worsening
- Fluctuating worsening
BERDASARKAN LOKASI LESI VASKULER
◦ Sistem karotis
◦Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
◦Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
◦Visual : hemianopsia homonim kontralateral
◦Fungsi luhur : afasia, agnosia
◦ Sistem vertebrobasiler
◦Motorik : hemiparese alternans, disartria
◦Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
◦Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
 Faktor Resiko
Non modifiable risk factors: Modifiable risk factors
a. Umur a. Behaviour
b. Jenis kelamin Merokok
c. Keturunan/genetik Diet tidak sehat
d. Ras & etnik alkohol
obat obatan
b. Physiological risk factors
Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes mellitus
Infeksi, arteritis, trauma
Gangguan ginjal
Obesitas
Polisitemia
Kelainan pem. darah
Stroke Infark
80-85% stroke adalah stroke iskemik,
terjadi akibat obstruksi atau bekuan di
satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi
serebrum
Oklusi pembuluh darah intrakranial
akibat emboli dari tempat lain
(cardiogenic)
In situ thrombosis
Hipoperfusi karena stenosis pembuluh
darah ekstrakranial/ intrakranial
Patofisiologi

Trombus, oklusi debris  iskemik  “ischemic cascade”

 Gejala Klinis
BERDASARKAN LOKASI PEMBULUH DARAH

Sistem karotis Sistem vertebrobasiler

- Hemiparese kontralateral : -Hemiparese alterans : parase
parase motorik otak ipsilateral motorik otak kontralateral dengan
dengan parase extremitas, parase extremitas, disartria
disartria -Disfungsi sensorik alterans
- Disfungsi sensorik hemihipestesi -Hemianopsia homonim satu atau
kontralateral dua sisi lapang pandang
-Hemianopsia homonim kontralateral -Gangguan keseimbangan, vertigo,
-Gangguan fungsi luhur diplopia
 SKOR STROKE SIRIRAJ
Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan
diastolik) – (3 x penanda ateroma) – 12

Keterangan :
Derajat kesadaran 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
2 = sopor/koma
Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih

Hasil :
Skor > 1 Perdarahan
Skor < 1 Infark serebri
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
◦ Darah:
◦ Hematologi rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit
◦ Glukosa darah (sewaktu, puasa, 2 jam post prandial)
◦ Profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida)
Neuroimaging: CT – scan / MRI
Kardiovaskular: EKG, foto thorax, echocardiography
Vaskular
◦ Non invasif  USG karotis
◦ Invasif  angiografi
Penatalaksanaan
ABC (Airway, Breathing, dan Circulation)
Tekanan perfusi yang adekuat harus dipertahankan
Mengembalikan sirkulasi normal ke area iskemik secepat mungkin 
Terapi trombolitik (RTPA atau Urokinase)
◦ Segera setelah onset tanda dan gejala neurologis
◦ Singkirkan diagnosis perdarahan dengan pemeriksaan CT
scan atu MRI
AHA/ASA  Aspirin 325 mg p.o dalam 24-48 jam  80
mg
Dislipidemia  statin
Antihipertensi  CCB/ARB
Pencegahan
Mencegah serangan stroke setelah setidaknya terjadi 1 episode iskemia serebri
Kontrol dan makan obat hipertensi dan DM secara teratur
◦ Aspirin dosis rendah 100 mg/hari  menurunkan risiko stroke
berulang hingga 25%
◦ Antihipertensi amlodipine 1x5mg/ hari
Intervensi pola hidup
◦ berhenti merokok
◦ diet rendah lemak rendah garam
◦ kontrol berat badan
◦ latihan fisik teratur
Komplikasi
Prognosis
Kematian akibat storke infark terjadi pada minggu pertama-10 hari
setelah masuk rumah sakit akibat herniasi transtorial
Perbaikan status fungsional tampak pada 3 bulan pertama dan
mencapai tingkat puncak pada 6 bulan pasca stroke
Reorganisasi fungsi neurologi dalam 3-6 bulan pasca stroke