Viral Keratitis

Viral Keratitis seringkali disebabkan oleh:

• Herpes simplex virus
• Varicella- zoster virus
• Adenovirus
Penyebab langka yang lain termasuk Cytomegalovirus, measles virus,
atau rubella virus
Herpes Simplex Keratitis
Epidemiologi
Herpes simplex keratitis merupakan penyebab yang umum dari ulkus
kornea. Sekitar 90% populasi adalah carrier herpes simplex virus.
Seringkali tidak bergejala dan sembuh dengan sendirinya. Kebanyakan
orang menjadi carrier, dan terjadi rekurensi. Infeksi herpes pada kornea
selalu terjadi rekurensi. Infeksi Herpes simplex virus primer pada mata
muncul sebagai konjungtivitis atau blepharitis. Rekurensi disebabkan
oleh factor eksternal (seperti Ultraviolet light), stress, menstruasi,
gangguan imunitas, dan infeksi.
Patogenesis
• Terdapat dua subtypes HSV, diantaranya HSV-1 dan HSV-2, dan
keduanya tinggal di hampir semua neuronal ganglia. HSV-1
menyebabkan infeksi diatas pinggang (biasanya muka, bibir, dan
mata), dimana HSV-2 menyebabkan infeksi kelamin. HSV-2 mungkin
ditularkan ke mata melalui sekresi terinfeksi, alat kelamin, ataupun
saat lahir (neonatal conjunctivitis). Transmisi HSV difasilitasi oleh
kondisi yang padat dan hygiene yang buruk.
Infeksi primer
• Infeksi primer, tanpa paparan virus sebelumnya, umumnya muncul
pada masa kanak-kanak dan menyebar melalui droplet. Dengan
perlindungan antibody maternal, hal ini jarang diderita sejak 6 bulan
pertama kelahiran. Infeksi HSV paling sering terjadi secara subclinical
atau hanya menyebabkan demam ringan, lemas, dan gejala respiratori
atas akut. Blepharitis dan follicular conjunctivitis mungkin
berkembang, tetapi biasanya ringan dan sembuh sendiri.
Infeksi rekuren
• Setelah infeksi primer, virus diangkut ke ganglion sensoris untuk
dermatome tersebut (trigeminal ganglion) dimana infeksi laten
ditetapkan. Virus laten bergabung dengan host DNA dan tidak bisa
dieradikasi dengan terapi yang ada sekarang.
• Reaktivasi subklinikal dapat muncul secara periodic, dimana HSV
keluar dan dapat menularkan ke orang lain.
• Reaktivasi klinikal. Berbagai stressor seperti demam, perubahan
hormone, radiasi ultraviolet, trauma, atau cedera trigeminal dapat
menyebabkan reaktivasi klinis, dimana virus bereplikasi dan
ditransportasikan ke perifer melalui axons sensorius.
• Pola penyakit bergantung pada tempat terjadinya reaktivasi, bisa jauh
dari tempat infeksi primer. Ratusan reaktivasi dapat muncul sepanjang
hidup.
• Angka kejadian rekurensi setelah satu episode adalah 10% setelah
satu tahun, dan 50% setelah 10 tahun. Semakin tinggi jumlah
rekurensi semakin besar kemungkinan untuk rekurensi
• Faktor risiko pada penyakit berat, dimana mungkin terjadi berulang,
termasuk penyakit atopic pada mata, kanak-kanan, imunodefisiensi
dan imunosupresi, malnutrisi, measles dan malaria.
Gejala
• Herpex simplex keratitis biasanya terdapat photophobia, lakrimasi,,
bengkak, dan penurunan penglihatan
Manifestasi klinik
• Dapat terlihat sebagai macropunctata keratitis, dendritic keratitis
ataupun geographic ulcer. Ujung dari lesi herpetic menumpuk dengan
pembengkakan sel epitel yang terwarna baik dengan rose Bengal atau
lissamine green, ulserasi sentral terwarna baik dengan fluorescein.
Sensitivitas kornea dapat menurun. Subepithelial scars dan kabut
mungkin terbentuk sebagai perbaikan epithelial dendrites.
Bentuk dan diagnosis Herpes simplex
keratitis
•  Dendritic keratitis
Ditandai dengan bercabangnya lesi epitel (nekrosis dan bengkak
vesicular sel epitel). Hal ini dapat dilihat dengan mata telanjang setelah
pemberian fluorescein. Sensitivitas kornea biasanya menurun. Dendritic
keratitis bisa berlanjut menjadi stromal keratitis.
Stromal keratitis
• Stromal keratitis murni tanpa dendritic keratitis sebelumnya ditandai
dengan epitel yang intak dan tidak menunjukkan adanya defek setelah
pemberian fluorescein. Pemeriksaan slit lamp akan memperlihatkan
central disciform corneal infiltrates (disciform keratitis) dengan atau
tanpa keputihan stromal infiltrate. Berhubungan dengan frekuensi
rekurensi, superficial atau vaskularisasi dalam mungkin ditemukan.
Reaksi bilik anterior biasanya ditemani dengan plak endotel (deposit
protein pada permukaan posterior kornea yang biasanya diikuti giant
cells fagositosis).
Endothelitis
• Endothelitis atau endothel keratitis disebabkan oleh kehadiran virus
herpes pada humor aqueous. Hal ini menyebabkan pembengkakan
dari endothelial cells dan opasifikasi pada stroma kornea. Keterlibatan
sel endotel pada sudut bilik mata depan menyebabkan peningkatan
TIO (glaukoma sekunder). Penemuan yang lain adalah sel-sel inflamasi
dan sel- sel pigmen pada bilik mata depan, dan plak endotel.
Acute retinal necrosis syndrome
• Keterlibatan bagian mata posterior biasanya pada pasien
immunocompremised.
Pemeriksaan penunjang
• Corneal scraping
• PCR
• Titer serologi HSV
Penatalaksanaan
Jika adanya keterlibatan kelopak mata atau bagian luar kulit mata dapat diberikan
• Asiklovir salep => 5x/hari pada kulit. Eritromisin atau bacitracin salep 2x/hari untuk
profilaksis bakteri. Dapat juga diberikan, ganciclovir gel 0,15% 5x/hari.
• Kompres air hangat atau dingin untuk lesi kulit yang basah 3x/hari atau jika perlu.
• Jika tepi kelopak mata terlibat, tambahkan ganciclovir gel 0,15% atau trifluridine
tetes 1% 5x/hari. Vidarabine salep 3% 5x/hari untuk anak-anak/pasien yang
kurang kooperatif. Pengobatan ini 7-14 hari.

Konjungtivitis => ganciclovir gel 0,15% , triuridine tetes 1% atau vidarabine salep 3%
5x/hari. Antivirus dihentikan setelah 7 sampai 14 hari.
Jika terkena bagian epitel kornea:
• Ganciclovir gel 0,15% 5x/hari, trifluridine tetes 1% 9x/hari, atau salep vidarabine
3% 5x/hari. Obat antivirus oral (misalnya, asiklovir 400 mg p.o 5x/hari, valacyclovir
500 mg p.o 3x/hari atau famciclovir 250 mg p.o 3x/hari untuk 7-10 hari) adalah
alternatif untuk anak-anak
• Cycloplegic (misalnya, cyclopentolate 1% t.i.d.) jika terdapat reaksi COA atau
fotofobia.
• Pasien yang memakai topikal steroid harus segera di tapering.
• Debridemen pada epitel yang terinfeksi
• Untuk defek epitel yang tidak membaik dalam 1-2 minggu, harus curiga disebabkan
oleh Acanthamoeba. Ketidakpatuhan dan toksisitas antivirus topikal juga harus
dipertimbangkan. Obat antivirus topikal harus dihentikan, dan salep atau tetes
mata tanpa pengawet atau salep antibiotik (misalnya, Eritromisin) harus digunakan
4-8 kali/hari dan terus di follow up.
Herpes zoster keratitis
• Definisi
Keratitis yang disebabkan karena rekurensi endogen dari chickenpox
(disebbkan oleh virus varicella zoster)
• Etiologi
Melanjutkan dari ganglion trigeminal, virus mereinfeksi daerah yang
disuplai oleh nervus trigeminus. Mata hanya terpengaruh dimana divisi
ophthalmic dari nervus trigeminus terlibat.
• Diagnosis
Muncul dalam bentuk superficial maupun dalam, dimana mirip dengan
herpes simplex infeksi di kornea (mata merah dengan keratitis
dendritic, stromal keratitis, dan keratouveitis). Sensitivitas kornea
biasanya menurun ataupun hilang.
Patogenesis
• Herpes zoster opthalmicus (HZO) adalah penyakit ruam saraf yang
melibatkan dermatome dari divisi opthalmicus dari nervus trigeminus.
Varicella zoster virus (VZV) menyebabkan baik varicella maupun
herpes zoster. VZV memiliki subfamily yang sama dengan HSV. Setelah
episode chickenpox virus berpindah secara retrograde ke akar dorsalis
dan nervus cranial sensorik ganglia, dimana menjadi dormant untuk
beberapa decade, dan akan terjadi reaktivasi setelah VZV- specific cell
mediated immunity menghilang. Paparan kembali VZV, dapat
memperkuat imunitas dan melindungi dari perkembangan penyakit.
Keterlibatan mata
• Infeksi virus langsung dapat menyebabkan konjunctivitis dan epithelial
keratitis.
• Inflamasi sekunder dan acclusive vasculitis dapat menyebabkan episcleritis,
scleritis, keratitis, uveitis, optic neuritis, dan cranial nerves palsies. Inflamasi
dan destruksi dari pheripheral nerves atau central ganglia, atau perubahan
proses sinyal di central nervous system (CNS) mungkin bertanggung jawab
untuk pos- herpetic neuralgia. Sikatriks mungkin terbentuk pada
keterlibatan kelopak mata, kulit periocular, dan konjunctiva yang parah.
• Reaktivasi menyebabkan nekrosis dan inflamasi pada sensory ganglia,
menyebabkan anesthesia kornea yang menyebabkan neurotrophic
keratopathy.
Terapi
• Keterlibatan Kulit
Pada orang dewasa dengan rash sedang-berat <4 hari dimana lesi kulit
aktif muncul dan apabila pasien datang pada minggu pertama dengan
lesi aktif: oral antiviral (acyclovir 800mg 5 kali sehari, famciclovir 500mg 3
kali sehari, valacyclovir 1000 mg 3 kali sehari) 7-10 hari.
Apabila kondisi parah, dimana melibatkan orbital, nervus optikus, atau
nervus cranial, atau pasien sakit sistemik, rawat inap dan berikan
acyclovir 5-10 mg/kg iv setiap 8 jam untuk 5-10 hari.
Antibiotik salep (bacitracin atau eritromycin) pada lesi kulit 2 kali sehari.
Kompres hangat pada kulit periocular 3 kali sehari.
• Orang dewasa dengan rash kulit lebih dari 1 minggu atau tanpa lesi
aktif: antibiotic salep (bacitracin dan erythromycin) pada lesi kulit 2
kali sehari. Kompres hangat pada kulit periocular.
• Anak-anak: diskusikan dengan dokter anak untuk pemberian acyclovir
(20 mg/kg setiap 8jam) untuk anak <12 tahun atau <40 kg, bila tidak
gunakan dosis dewasa.
• Keterlibatan ocular: antiviral sistemik selama 7-10 hari (acyclovir 800
mg 5 kali sehari, famciclovir 500 mg 3 kali sehari, valacyclovir 1000 mg
3 kali sehari).
• keterlibatan conjunctiva: kompres sejuk dan salep mata (bacitracin
atau erythromycin) pada mata 2 kali sehari. Berikan artificial tears
setiap 1-2 jam, topical antiviral (ganciclovir 0,15% gel atau vidarabine
3% salep) 3-4 kali sehari.
• Pertimbangkan antibiotic salep untuk mencegah infeksi bakteri.
• Uveitis: topical steroid ( prednisolone acetate 1%) 4-8 kali sehari dan
cyclopegic (cyclopentolate 1% 3 kali sehari).
Prognosis
• Prognosis penyakit ini umumnya baik namun tergantung derajat dan
rekurensi penyakit