BST 3 Stroke

Oleh: Kristian Wiranata

Pembimbing : dr. Oki Haryanto, Sp.S

Ilmu Penyakit Saraf

FK UKM 2019
I. Identitas Pasien

• Nama : Tn P
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 56 tahun
• Pekerjaan : Pekerja swasta
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Masuk tanggal : 20 Desember 2019
• Tanggal pemeriksaan : 30 Desember 2019
 II. Heteroanamnesis
• Keluhan utama : Pusing berputar dan lemah tubuh sisi kanan
• Anamnesis khusus :
Pasien dengan keluhan pusing berputar dan lemah tubuh bagian kanan sejak
10 hari yang lalu. Keluhan pusing dirasakan setelah bangun tidur, istri pasien
mengukur tensi pasien dan didapat 190 mmHg. Keluhan disertai sulit berbicara dan
menelan. Tidak ada kejang, sakit kepala, penurunan kesadaran ataupun muntah. 2
hari sebelumnya pasien mengalami pusing berputar namun hanya berlangsung satu
kali dan berkisar 10-15 menit, hilang dengan pasien tidur.
• Anamnesis tambahan :
RPD : 2 tahun yang lalu menderita stroke tubuh sebelah kiri , namun rutin
control dan terapi, minum clopidogrel. Memiliki riwayat hipertensi rutin
minum amlodipine dan control setiap bulan, memiliki riwayat penyakit
kolesterol, tidak ada riwayat diabetes melitus
RPK: ayah dan ibu pasien menderita stroke
Riwayat kebiasaan: Tidak merokok, tidak minum alkohol
Riwayat pengobatan: Belum berobat untuk keluhan ini
Riwayat alergi: Tidak ada alergi obat ataupun makanan
 III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS M6E4Vsulitdinilai
• Tanda vital
• Tekanan darah : 135/76 mmHg
• Nadi : 87x/menit, regular, ekual, isi cukup
• Respirasi : 21 kali/menit
• Suhu : 36,80C afebris
• Status Gizi
• BB : 70 kg
• TB : 170 cm
• BMI : 24,33 kg/m2 (normal)
• Kepala :
• Mata: conjuctiva anemis -/- sklera ikterik -/-
• Mulut: mukosa mulut kering, lidah kotor
• Leher: KGB tak teraba membesar, trakea letak sentral
• Thorax : gerak nafas simetris, perkusi ka=ki
• Pulmo : VBS +/+ ka=ki, Rh +/+, Wh -/-
• Cor : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, reguler,
tidak ada murmur
• Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani diseluruh
lapang abdomen
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
 IV. Pemeriksaan Neurologi
1. Penampilan :
• Kepala : Bentuk dan ukuran simetris
• Columna vertebralis : tidak tampak kelainan
2. Tanda rangsang meningen:
• Kaku kuduk : tidak dinilai
• Kernig :-
• Laseque :-
• Brudzinski I :-
• Brudzinski II :-
• Brudzinski III : tidak dinilai
3. Saraf Otak :
N. I : Tidak dinilai
N. II : Tidak dinilai
N. III/IV/VI : Pupil: bulat, isokor, 3 mm/3 mm
Refleks cahaya: direk +/+ indirek +/+
Posisi mata: sentral/sentral
Gerak bola mata : baik segala arah
N. V : Sensorik : Oftalmikus: Baik, Simetris
Maksilaris : Baik, simetris
Mandibularis : Baik, simetris
- Motorik : baik
N. VII : Angkat alis : simetris
Memejamkan mata : simetris
Plika nasolabialis : kiri lebih datar
Gerakan wajah : kiri tertinggal
Rasa kecap 2/3 muka lidah : tidak dinilai
N. VIII : Pendengaran : tidak dinilai
Keseimbangan : tidak dinilai
N. IX/X : Suara : tidak dilakukan
Menelan : tidak dilakukan
Arkus farinks : tidak dilakukan
Uvula : tidak dilakukan
Kontraksi palatum : tidak dilakukan
Refleks farinks : tidak dilakukan
Rasa kecap 1/3 : tidak dilakukan
N. XI : Angkat bahu : sulit dinilai
Menengok ke kanan dan kiri : sulit dinilai
N. XII : Gerakan lidah : deviasi ke kiri
Atrofi : ada
Tremor/fasikulasi : tidak ada
 4. Motorik
Anggota gerak Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Lengan kanan 0 N - -
Lengan kiri 4 N - -
Tungkai kanan 0 N - -
Tungkai kiri 4 N - -

Gerakan involunter : -
Cara berjalan/gait : tidak dapat dinilai
5. Sensorik :
• Anggota badan atas : +/+ Lebih terasa
• Batang tubuh : tidak dinilai
• Anggota badan bawah : +/+ lebih terasa
• Sensorik dalam : +/+
6. Koordinasi:
• Tidak diperiksa

7. Refleks fisiologis
• Biceps: tidak diperiksa
• Triceps : tidak diperiksa
• Radius: tidak diperiksa
• Ulna:tidak diperiksa
• KPR: +/+
• APR: +/+
• Epigastrik : Tidak dilakukan
• Hipogastrik: Tidak dilakukan
• Mesogastrik: Tidak dilakukan
• Kremaster: Tidak dilakukan

8. Refleks patologis
• Hofman Tromner: -/-
• Babinsky: -/-
• Chaddock: -/-
• Oppenheim: -/-
• Gordon: -/-
• Schaeffer: -/-
• Klonus (-)

Refleks primitif:
Glabella: -
Mencucu mulut:-
Palmo mental: -
8. Pemeriksaan fungsi luhur :
• Hubungan psikis : sulit dinilai
• Afasia motorik : sulit dinilai
• Afasia sensorik : sulit dinilai
• Ingatan:jangka pendek : tidak dilakukan
jangka panjang : tidak dilakukan
• Kemampuan berhitung : tidak dilakukan
V. Resume
• Keluhan utama : Vertigo dan Hemiparese dextra
• Anamnesis khusus :
Pasien laki-laki, 56 tahun keluhan vertigo sejak 10 hari yang lalu,dirasakan setelah
bangun tidur, istri pasien mengukur tensi pasien dan didapat 190 mmHg. Pasien juga
mengalami hemiparese dextra, disartria, disfagia. Kejang (-), sakit kepala(-), penurunan
kesadaran(-),muntah (-). 12 hari yang lalu:pasien mengalami vertigo berlangsung satu kali,
berkisar 10-15 menit, hilang dengan pasien tidur.
RPD: DM (-), Hipertensi (+) rutin control dan , Hiperkolesterolemia (+), Stroke 2 tahun lalu
rutin control dan terapi , minum clopidogrel
RPK: Ibu dan ayah pasien menderita stroke
R. Kebiasaan: merokok (-), alkohol (-)
R.alergi: -
Keadaan umum
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS M6E4V
sulitdinilai
• Tanda vital
• Tekanan darah : 135/76 mmHg
• Nadi : 87x/menit, regular, ekual, isi cukup
• Respirasi : 21 kali/menit
• Suhu : 36,80C afebris
• Status Gizi
• BB : 70 kg
• TB : 170 cm
• BMI : 24,33 kg/m2 (normal)
Status Generalis : lidah: kotor , paru: Ronchi +/+
Status Neurologikus
Rangsang meningens : -
N. Craniales :
• N VII: Parese sinistra
• N XII: Lidah deviasi ke kiri
Motorik : 0 4
0 4
Sensorik: +/+ lebih terasa
Refleks fisilogis: +/+
Refleks patologis: -/-
Refleks primitif: -
Fungsi luhur:sulit dinilai
VI. Diagnosis
• Diagnosis Kerja
• Klinis : Stroke ulang
• Lokalisasi : vertebrobasiler
• Etiologi: aterotrombotik
• Tambahan: pneumonia

• Diagnosis differensial :
• Perdarahan intra cerebral
VII. Usul Pemeriksaan
• Hematologi rutin
• Kimia darah : GDP, GD2PP, profil lipid
• Fungsi ginjal: Ureum, kreatinin
• Pemeriksaan neuroimaging : CT Scan
• Foto thorax
• Analisis gas darah
• Kultur sputum, resistensi antibiotik
VIII. Penatalaksanaan
Non medikamentosa
• Rawat inap
• Rujuk ke Sp. S, dan Sp.PD
• Monitoring tanda vital dan kondisi klinis
Medikamentosa
• Aspilet tab 1x 80 mg PO
• CPG 1x 75 mg PO
• Amlodipine 1x 10 mg
• Irbesartan 1x150 mg
• Levofloxacin 1 x 750 mg
• Nebu combivent+ flixotide 3x1
IX. Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia
• Quo ad sanationam : dubia