RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga Medis dalam menjalankan

prosedur/ tindakan Medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan

dan keselamatan pasien agar supaya Dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara

bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Medis serta moral yang baik

kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Doni Priyo Widodo, SpPD

Kualifikasi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode untuk Dokter Kode untuk Mitra bestari

(Penilaian mandiri untuk Dokter) (Sebagai rekomendasi)
Nilai 1 : Mandiri Nilai 1 : Disetujui Berwenang penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak Kompeten Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum
kompeten

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu: melakukan tindakan Medis
serta konsultasi kepada profesi lain, dengan Rincian untuk prosedur/ tindakan Medis
sebagai berikut:
Kompetensi Dokter Spesialis Kebidanan & Kandungan

No DIAGNOSE permintaa SETUJU DITOLAK

n DIBAWAH
TA TK
MANDIRI (TAK ADA (TAK ADA
SUPERVISI
ALAT) KOMPETENSI
Stomach and duodenum
1 Gastritis
2 Gastric/duodenal ulcer
3 Gastrointestinal bleeding
4 Zollinger-ellison syndrome
5 Mallory-weiss syndrome
6 Gastroenteritis
Liver
7 Fatty liver
8 Hepatitis A
9 Uncomplicated Hepatitis B
10 Active Hepatitis C
11 Cirrhosis hepatitis
12 Amoebic liver abscess
13 Liver failure
Gall blodder, bile dusct
and pancreas
14 Chole (docho) lithiasis
15 Acute cholecystitis
16 Hydrops of gall bladder
17 Empyema of gall bladder
18 Pancreatitis
19 Enteritis
Colon
20 Iritable bowel syndrome
21 Necrotizing enterocolitis
22 Diverticulosis /
diverticulitis
23 Colitis
24 Rectal, anal prolapse
25 Proctitis
26 Hemorrhoids
27 (peri) anal abscess

No DIAGNOSE permintaa SETUJU DITOLAK

n DIBAWAH
TA TK
MANDIRI (TAK ADA (TAK ADA
SUPERVISI
ALAT) KOMPETENSI
Nefroulogi
28 Acute renal failure
29 Chronic renal failure
30 Nephrotic syndrome
31 Acute glomerulonephritis
32 Interstitial nephritis
33 Renal colic
34 Urinary stone disease or
urinary calculi without
colic
35 Polycystic kidneys
symptomatic
36 Urinary tract infection
37 Acute tubular necrosis
38 Horse shoe kidney
39 Uncomplicated
Pyelonenephritis
40 Urinary incontinence
41 Nocturnal and diumal
enuresis
42 Prostatitis
Hematology
43 Aplastic / hypoplastic
anemia
44 Iron deficiency anemia
45 Macrocytic anemia
46 Hemolytic anemia
47 Hemoglobinopathy
48 Anemia associated with
chronic disease
49 Polycytemia
50 Thrombocytopenia
51 Thrombocytosis
52 Hemophilia
53 Von willebrand’s disease
54 DIC
55 Agranulocytosis
56 Haemorheologic disorders
57 Antiphospholipid
syndrome
No DIAGNOSE permintaa SETUJU DITOLAK
n DIBAWAH
TA TK
MANDIRI (TAK ADA (TAK ADA
SUPERVISI
ALAT) KOMPETENSI
Genetic/newborn/chromo
 ssal disoerder
58 PKU (Phenyl Ketonuria)
59 Galactosemia
60 Glycogen storage disease
61 Other storage disease
Immunology
62 Autoimmune
rheumatological and
autoimmune orthopedic
disorders
63 Uncomplicated SLE
64 Complicated SLE
65 Sclerodema
66 Polyarteritis nodosa
67 Vasculitis Lupus
68 Polymyagia rheumatica
69 Rheumatoid arthritis
Immunological/Allergic
reactions
70 Anaphylactic reaction
71 Rheumatic fever
72 Juvenile chronic arthritis
73 Henoch-schoenlein
purpura
74 Erythema multiforme
75 Atopy
76 Steven johnson’s
syndrome
77 Transplantation
immunology
78 Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
79 Marasmus
80 Kwashiorkor
81 Vitamin deficiencies

No DIAGNOSE permintaa SETUJU DITOLAK

n DIBAWAH
TA TK
MANDIRI (TAK ADA (TAK ADA
SUPERVISI
ALAT) KOMPETENSI
Error of metabolism
82 Hyperlipoproteinemia
83 Porphyria
84 Gout
85 Obesity
Infectious diseases
86 Malaria cerebral
87 HIV AIDS
Endocrine, metabolic
disorder and nutrition
88 Endocrinological disorders
89 IDDM
90 NIDDM
91 Complication of DM
(acute and chronic)
92 Hypoglycemia
93 Diabetes incipiclus
94 Acromegaly, gigantism
95 Growth hormone
deficiency
96 Hyperparanthyroidism
97 Hypoparanthyroidism
98 Hyperthyroidism
99 Hypothyroidism
100 Thyroiditis
101 Cushing’s disease
102 Adrenal cortex failure
103 Primary
hyperaldosteroidism
104 Phaeochromocytoma
105 Precocious puberty
106 Testicular femin ization
syndrome
107 Hypogonadism
108 Adrenogenital syndrome
109 Addison’s disease
110 Multiple endocrinological
neoplasia (mensyndrome)
111 Tumor with ectopic
production of hormone
No DIAGNOSE permintaa SETUJU DITOLAK
n DIBAWAH
TA TK
MANDIRI (TAK ADA (TAK ADA
SUPERVISI
ALAT) KOMPETENSI
Infectious and tropical
 diseases
112 Rheumatic fever
113 Urinary tract infection
(UT)
114 Typhoid fever
115 Dysentry bacilli
116 Cholera
117 Pertussis
118 Plague (Pes)
119 Chancroid
120 Leptospirosis
121 Dengue hemorrhagic fever
(DHF)
122 Amebiasis
123 Malaria
124 Leishmaniasis dan
tripanosomiasis
125 Toxoplasmosis
Blood and lymph nodes
126 Non-Hodgkin’s lymphoma
127 Hodgkin’s lymphoma
128 Acute Leukemia
129 Chronic leukemia
130 Myelodysplastic
syndromes
131 Multiple myeloma
132 Langerhan’s cell histi
ocytosis
Psych-organic syndromes
and disorders due to
drugs
133 Intoxication

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan : Mengajukan Rincian kewenangan klinis kepada Ketua Komite Medis

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR

DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI TIDAK DISETUJUI

( Berwenang Penuh)

Tanggal :

Catatan : - Setuju dengan rekomendasi Mitra Bestari

- Komite Medis segera mengajukan Surat Penugasan Klinis kepada Direktur
ASESOR

(..............................................)

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Arafah Anwar Medika Sukodono
dan mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah Sakit Ibu dan Anak Arafah Anwar
Medika Sukodono Kewenangan klinis Medis ini secara berkala akan dievaluasi dan
disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Medis
yang ada.

Ditetapkan : di Sidoarjo

Disetujui : 8 Desember 2015

Ka. Komite Medis Ka. Sub Komite Kredensial

dr. Wydia Iryani dr. Iskandar Ali, SpB., (K) Onk

Mengetahui
Direktur
RSIA Arafah Anwar Medika Sukodono

dr. Abdul Kohar Mudzakir

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

 NOMOR : ...............................................................

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Abdul Kohar Mudzakir

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Arafah Anwar Medika
Sukodono

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis Medis, kepada:

Nama : dr. Doni Priyo Widodo, SpPD

Kualifikasi : Spesialis Penyakit Dalam

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan Tindakan Medis kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Medis di area IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap
Berlaku mulai 8 Desember 2015 sampai dengan 7 Desember 2017

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada Tanggal : 8 Desember 2015

DIREKTUR
RSIA ARAFAH ANWAR MEDIKA
SUKODONO

dr. Abdul Kohar Mudzakir