RKK Dokter Umum

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
No Kemampuan Klinis untuk Anamnesis, Pemeriksaan Pisik, Diminta Keterangan ( 1 ) Disetujui Ditolak Keterangan ( 2 )
Diagnosis dan Tata Laksana Terhadap : M DS TA TK
1 Alergi makanan
2 Anemia
3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
4 Angina Pektoris
5 Artritis Osteoartritis
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
9 Astismatism Ringan
10 Bronkitis Akut
11 Demam dengue, DHF
12 Demam Tifoid
13 Dermatitis Atopik ( Kecuali recalcitrant )
14 Dermatitis Kontak Alergika
15 Dermatitis Kontak Iritan
16 Dermatitis Numularis
17 Dermatitis Seboroik
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
26 Diabetes Militus Tipe 1
28 Disentri basiler Dan amuba
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
34 Flour Albus / Vaginal Discharge Non Gonorhea
35 Gagal Jantung Kronik
36 Gastritis
37 Gastroenteritis ( termasuk kolera, Giardiasis )
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
40 Herpes Simpleks Tanpa komplikasi
41 Herpes Zoster Tanpa komplikasi
42 Hiperemesis Gravidarum
43 Hiperglikemi Hiperosmolar Non Ketotik
44 Hiperuricemia ( Gout )
45 Hipoglikomia Ringan
46 HIV AIDS Tanpa Komplikasi
47 Infeksi saluran kemih
48 Influenza
49 Kandidiasis Mulut
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
52 Keracunan Makanan
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
55 Leptospirosis ( Tanpa Komplikasi )
56 Liken Simpleks Kronis / Neurodermatitis
57 Lipoma
58 Luka bakar derajat 1 dan 2
59 Malabsorbsi Makanan
60 Malaria
61 Malnutritis Energi - Protein
62 Morbili Tanpa Komplikasi
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
67 Pitiriasis Versikolor
68 PneumoniaAspirasi
69 Polimialgia Reumatik
70 Pre - Eklamsia
71 Reaksi gigitan serangga
72 Refluks Gastroesofageal
73 Rhinitis Akut
74 Rhininitis Alergika

75 Rhinitis Vasomotor
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
82 Tuberkolosis Tanpa Komplikasi
83 Urtikaria ( Akut & Kronis )
84 Vertigo ( Benign Paroxysmal Positional Vertigo )
85 Vulvutis
86 Typoid Fever
87 Essential Hypertension
88 Secondary Hypertension
89 Pulmonari Hypertension
90 Infeksi saluran nafas atas
91 Asma Ringan
92 Infeksi Saluran kencing ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
No Ketrampilan Klinis Diminta Keterangan ( 1 ) Disetujui Ditolak Keterangan ( 2 )

M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung - Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat ( Tanpa Ventilator )
3 Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penangan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal faktur terbuka dan faktur tertutup
13 Melakukan Pungsi Ascitas
14 Melakukan punsi Pleura dengan / tanpa pemasangan WSD MINI

M DS TA TK
15 Melakukan pemasangan NGT
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
18 Pemasangan Kateter
Catatan :
1 Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP 4 Diluar kewenangan klinis tersebut di atas dokter umum wajib mengkonsultasikan
2 Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi, dokter jaga boleh mem - ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
berikan terapi sesuai dengan keluhannya. 5 Sudah mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD untuk Dokter jaga di ruang
3 Dokter jaga IGD dan dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke rumah IGD, ICU, PERISTI ( Perinatal resiko tinggi )
sakit lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsultasikan
ke Dokter Spesialis yang bersangkutan
Gerung, 15 Oktober 2022

Mengetahui
Pemohon Ketua Komite Medik
dr. Dera Yuniarti Putri ( dr. H . Nanang Widodo Sp.B,M.Sc,MPH, FINACH)

NIP : 197806262008031001
NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Gerung, September 2015
Mengetahui
dr. Baiq Maya Islahati ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003
NAMA LENGKAP : dr. Baiq Halida Oktami

( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Baiq Halida Oktami ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003
NAMA LENGKAP : dr. Karisma Yusa Sudjana

( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Karisma Yusa Sudjana ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003
NAMA LENGKAP : dr. M. Mukaddam Alaydrus

( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. M Mukaddam Alaydrus ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003
NAMA LENGKAP : dr. Lalu Aditya Haris Pratama

( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Lalu Aditya Haris Pratama ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003
NAMA LENGKAP : dr. Ni Luh Putu Dian Asriana Putri

( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. ni luh Putu Dian Asriana Putri ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003
NAMA LENGKAP : dr. Sylvi Diahningrum

( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Sylvi Diahningrum ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003
NAMA LENGKAP : dr. Hermin Hidayati Pratiwi

( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Hermin Hidayati Pratiwi ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003

NAMA LENGKAP : dr. Eka Rahma Setiawati
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvitis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Eka Rahma Setiawati ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003

NAMA LENGKAP : dr. Lalu Ahmad Syarif Rhamdani A.
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Lalu Ahmad Syarif Rhamdani A. ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003
NAMA LENGKAP : dr. Baiq Yulia Handayani

DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10
ENANGAN KLINIS / KEWENANGAN KERJA KLINIS

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Baiq yulia Handayani ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19830703 201101 2 016 NIP : 19681214 200012 1 003

NAMA LENGKAP : dr. Anita Dini Rianti
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
18 Pemeriksaan kesehatan secara umum
19 Konseling menyusui
20 Pelayanan obat herbal di Rumah Sakit
Catatan :

Mengetahui
dr. Anita Dini Rianti ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )

NIP : 19761005 200604 2 043 NIP : 19681214 200012 1 003
Gerung, ……. Juli 2015
Mengetahui
( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )

NIP : 19681214 200012 1 003

NAMA LENGKAP : Dr. Gde Aryana
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvitis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Gde Aryana ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )

NIP : 19571007 198602 1 003 NIP : 19681214 200012 1 003

NAMA LENGKAP : dr. Kadek Sulyastuty
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10

76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Kadek Sulyastuti ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19830226 201001 2 022 NIP : 19681214 200012 1 003

NAMA LENGKAP : dr. Nyoman Martha Chrismayana
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 10
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
Halaman 2 dari 10
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
Halaman 3 dari 10
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
Halaman 4 dari 10
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
73 Rhinitis Akut
Halaman 5 dari 10
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 6 dari 10
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
Halaman 7 dari 10
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 8 dari 10

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 9 dari 10

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Mengetahui
dr. Nyoman Martha Chrismayana ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM )
NIP : 19681214 200012 1 003
CATATAN :
1 Mengkonsultasikan semua keluhan pasien Rawat Inap kepada DPJP

NAMA LENGKAP : dr. Putu Ayu Rila Ariasmi
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Gerung, 7 Juni 2018
Mengetahui
dr. Putu Ayu Rila Ariasmi ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM.,MARS)
NIP : 19681214 200012 1 003

NAMA LENGKAP : dr. Anggy Novitasari
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Gerung, 13 November 2018
Mengetahui
dr. Anggy Novitasari ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM.,MARS)
NIP : 19681214 200012 1 003

NAMA LENGKAP : dr. Hana Permata Sari
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Gerung, 26 Januari 2019
Mengetahui
dr. Hana Permata Sari ( dr. Raden Gunawan Effendi, Sp.M.,MM.,MARS)
NIP : 19681214 200012 1 003

NAMA LENGKAP : dr. Rakhmad Triharsadi
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Gerung, Mei 2020
Mengetahui
dr. Rakhmad Triharsadi ( dr. H. Suriyadi, Sp.An
NIP : 19720420 200112 1 002

NAMA LENGKAP : dr. Setya Ningrum Tefbana
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Gerung, Mei 2020
Mengetahui
dr. Setya Ningrum Tefbana ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)
NIP : 19720420 200112 1 002
NAMA LENGKAP : dr. I Putu Eka Ganda Winata
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Gerung, Mei 2020
Mengetahui
dr. I Putu Eka Ganda Winata ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)
NIP : 19720420 200112 1 002
NAMA LENGKAP : dr. Firqah Saimurrachman
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
Catatan :
Gerung, Agustus 2020
Mengetahui
dr. Firqah Saimurrachman ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)
NIP : 19720420 200112 1 002

NAMA LENGKAP : dr. Lita Yuliati
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
19 Covid-19
Catatan :
Gerung, November2020
Mengetahui
dr. Lita Yuliati ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)
NIP : 19720420 200112 1 002

NAMA LENGKAP : dr. Eva Aguswulandari Suwito
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
19 Covid-19
Catatan :
Gerung, Februari 2021
Mengetahui
dr. Eva Aguswulandari Suwito ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)
NIP : 19720420 200112 1 002

NAMA LENGKAP : dr. Hafis Widakdo Sugiarto
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
19 Covid-19
Catatan :
Gerung, Maret 2021
Mengetahui
dr. Hafis Widakdo Sugiarto ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)
NIP : 19720420 200112 1 002

NAMA LENGKAP : dr. Sanggitha Yuningtyas
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
19 Covid-19
Catatan :
Gerung, Maret 2021
Mengetahui
dr. Sanggitha Yuningtyas ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)
NIP : 19720420 200112 1 002

NAMA LENGKAP : dr. Desi Haryani Putri
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8


M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8


M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
19 Covid-19
Catatan :
Gerung, Juni 2021
Mengetahui
dr. Desi Haryani Putri ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)
NIP : 19720420 200112 1 002

NAMA LE dr. Gede ariana
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
1 Alergi makanan
2 Anemia
4 Angina Pektoris
6 A. Reumatoid
7 Askariasis
8 asma Bronkial
10 Bronkitis Akut
12 Demam Tifoid
Halaman 1 dari 8

NAMA LE
dr. Gede ariana
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

NAMA LE
dr. Gede Ariana
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

NAMA LE
dr. Gede Ariana
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

NAMA LE
dr. Gede Ariana
73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

NAMA LE
dr. Gede Ariana
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8

NAMA LE
dr. Gede Ariana

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8

NAMA LE
dr. Gede Ariana

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
19 Covid-19
Catatan :
Gerung, 19 September 2022
Mengetahui
dr. Gede Ariana ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)

NIP : 19720420 200112 1 002

NAMA LENGKAP : Gustin
( Termasuk Gelar )
DIAJUKAN UNTUK :
A. Kewenangan Diagnostik
1 Pemeriksaan Dasar Neuromuskuler
2 Pemeriksaan Dasar Muskuloskeletal
3 Pemeriksaan Dasar Pediatrik
4 Pemeriksaan Dasar Kardiopulmoner
5 Pemeriksaan kemampuan fungsional dan perawatan diri
6 Diagnostik dengan Biofeedback
7 Gait Analysis
8 Uji latih fungsi kardiorespirasi
9 EMG-NCV & SSEP
B Kewenangan Tindakan Medik
Terapi Panas (Superficial& Dalam/Diathermy: Ultrasound
1 diathermy, Microwave Diathermy, Shortwave Diathermy)
2 Terapi Dingin
3 Terapi Stimulasi Elektrik (NMES, TENS, Interferential Current)

4 Terapi Cahaya (Low level laser therapy)
5 Terapi Mekanik (traksi, manipulasi, massage)
6 Terapi Shockwave (ESWT & RSWT)
7 Terapi dryneedling
8 Terapi spray and stretch
9 Terapi taping, bandaging, &splinting
10 Terapi Latihan (Exercise)
11 Terapi Okupasional
Terapi teknik Neurorehabilitasi(Bobath, PNF, Rood, Task-
12 Oriented, dll)
13 Terapi inhalasi
14 Terapi air (Hydrotherapy)
15 Injeksi Intraartikuler
16 Injeksi soft tissue (bursa, peritendon, perifascia, otot)
17 Tatalaksana KFR pada pemakaian Ortesis
18 Tatalaksana KFR pada pemakaian Prostesis
19 Peresepan alat bantu jalan (walking aid)
20 Tatalaksana KFR pada gangguan fungsi menelan
Tatalaksana KFR pada gangguan fungsi komunikasi (bicara dan
21 bahasa)
22 Tatalaksana KFR pada gangguan fungsi bowel & bladder
23 Tatalaksana KFR pada gangguan fungsi sensoris
Tatalaksana KFR pada gangguan fungsi lokomotor dan
24 koordinasi gerak
25 Tatalaksana KFR pada gangguan sensori integrasi
26 Tatalaksana KFR pada gangguan persepsi & visuospasial
Tatalaksana KFR pada pasien sindroma dekondisi (prolonged
27 immobilization)
28 Tatalaksana KFR pada kasus Geriatri
29 Tatalaksana KFR pada pasien Rawat Intensif
Tatalaksana KFR pada Cidera Olahraga:
Sprain & strain, cedera ligamen (ACL, PCL, MCL, LCL) dan
30 meniskus
31 Tatalaksana KFR pada kasus Pediatri :
1. Gangguan tumbuh kembang
2. Kelainan kongenital
3. Kelainan genetik
4. Autisme & ADHD, Kesulitan belajar
5. Cerebral Palsy
6. Kelainan tulang belakang
7. Cidera SSP dan Saraf perifer
8. Penyakit reumatik pada anak
9. Down Syndrome
10. Tortikolis Muskular kongenital
11.Kelainan angulasi lutut
12. Pes plano valgus/flat foot
12. CTEV (congenital talipes equinovarus)
13.Poliomielitis
14.SMA (spinal muskular atropi), Duchenne/Becker Muscular
Dystrophy
15. Kesulitan makan pada anak
16. Penyakit infeksi
17. Tumor/keganasan
32 Tatalaksana KFR pada Sistem Muskuloskeletal :
1. Amputasi
2. Fraktur
3. Skoliosis
4. Osteoporosis
5. Arthritis dan connective tissue disorder
6. Luka Bakar
7. Repetitive trauma disorder
8. Miopati
9. Cidera ligament, tendon, meniscus, dan otot
10. MTPS (Myofascial Trigger Point syndrome)
11. Fibromialgia
12. Gangguan Postur
13. Cedera olahraga
14. Tumor/keganasan
15. Infeksi
16. Pra dan paska operasi Arthroplasty
17. Low Back Pain
33 Tatalaksana KFR pada Sistem Neuromuskuler :
1. Stroke
2. Traumatik Brain Injury
3. Cedera medulla spinalis, sesuai klasifikasi American Spinal
Cord Injury (AIS)
4. Sindroma Parkinson
5. Infeksi pada Susunan Saraf Pusat & Perifer
6. Tumor pada Susunan Saraf Pusat & Perifer
7. Polineuropati perifer (Guillain Barre Syndrome/GBS dan
variannya, Chronic Inflammatory Polineuropathy/CIDP,
Polineuropati DM)
8. Penyakit motor neuron (Amyotrophic Lateral
Sclerosis/ALS, Spinal Muscular Atrophy/SMA, Poliomyelitis,
dll)
9. miopati
10. Miastenia Gravis
11. Cedera Pleksus Brachialis
12. Lesi saraf perifer (axillaris, musculocutaneus, radialis,
brachialis, ulnaris, femoralis, sciatic, peroneus, tibialis)
13. Multiple sclerosis
14. Entrapment nerve syndrome (CTS, canal guyon syndrome,

AINS, PINS, Piriformis syndrome, tarsal tunnel syndrome)
15. Bell’s palsy
16. Cervical Root Syndrome (CRS)
17. Vertigo
18. Low back pain
19. Disfonia, disfagia
20. Inkontinensia urine dan alvi
34 Tatalaksana KFR pada Sistem Kardiorespirasi :
1. Penyakit Paru Obstruktif
2. Penyakit Paru Restriktif
3. Disfungsi pernapasan pada penyakit neuromuskuloskeletal

4. Penyakit Jantung Iskemia
5. Penyakit Jantung kongenital
6. Penyakit jantung kongestif
7. Pra dan paska operasi jantung, paru, pembuluh darah, dan
thoraks
8. Pasien dengan trakeostomi
9. Gangguan vaskuler arteri dan vena
10. Sinusitis
35 Tatalaksana KFR pada kasus Gigi dan Mulut : TMJ Disorder
Tatalaksana KFR pada kasus-kasus lain yang berpotensi
36 menyebabkan disabilitas dan sindroma deconditioning
Melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerjasama tim :

Spine, BPI (brachial plexus injury), Luka Bakar, Geriatri, Paliatif,
37 Sport Clinic, TBI (Traumatic Brain Injury), Tumor, Stroke
Pemohon Mengetahui Mengetahui
Mitra Berseri Ketua Komite Medik
dr.Gustin Fataah Muhayani,Sp.KFR.M.Ked.Klin dr.Nurul Ulyani.,Sp.KFR dr.Suriyadi,Sp.An

NAMA LENGKAP :
18 Tinea Kapitis
19 Tinea Barbae
20 Tinea Fasialis
21 Tinea Korporis
22 Tine Manum
23 Tinea Ungulum
24 Tinea Kruris
25 Tinea Pedis
29 Dislipidemia
30 Eklamsia
Halaman 2 dari 8

NAMA LENGKAP :
31 Epistaksis
32 Faringitis
33 Filiariasis
36 Gastritis
38 Hepatitis A
39 Hepatitis B
48 Influenza
50 Kehamilan Normal
Halaman 3 dari 8

NAMA LENGKAP :
51 Kejang Demam
53 Konjungtivitis
54 Laringitis
57 Lipoma
60 Malaria
63 Otitis Eksterna
64 Parotitis
65 Pertusis
66 Pioderma
70 Pre - Eklamsia
Halaman 4 dari 8

NAMA LENGKAP :
73 Rhinitis Akut
76 Skabies
77 Skistosomiasis
78 Strongiloidiasis
79 Taeniasis
80 Takikardi
81 Tetanus
85 Vulvutis
Halaman 5 dari 8

NAMA LENGKAP :
86 Typoid Fever
91 Asma Ringan
93 Pharingitis
94 Tonsilitis
95 Dysentry Bacili
96 Cholera
97 Mumps
98 Covid -19
Halaman 6 dari 8

NAMA LENGKAP :

M DS TA TK
9 Penangan kejang
Halaman 7 dari 8

NAMA LENGKAP :

M DS TA TK
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan IUD
19 Covid-19
Catatan :
Gerung, Juni 2021
Mengetahui
dr. Muhamad Wildan ( dr. H. Suriyadi, Sp.An)

NIP : 19720420 200112 1 002

RKK Dokter Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKK Dokter Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

No Ketrampilan Klinis Diminta Keterangan ( 1 ) Disetujui Ditolak Keterangan ( 2 )

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Dera Yuniarti Putri

No Ketrampilan Klinis Diminta Keterangan ( 1 ) Disetujui Ditolak Keterangan ( 2 )

Gerung, 15 Oktober 2022

Pemohon Ketua Komite Medik

dr. Dera Yuniarti Putri ( dr. H . Nanang Widodo Sp.B,M.Sc,MPH, FINACH)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

No Ketrampilan Klinis Diminta Keterangan ( 1 ) Disetujui Ditolak Keterangan ( 2 )

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Maya Islahati

No Ketrampilan Klinis Diminta Keterangan ( 1 ) Disetujui Ditolak Keterangan ( 2 )

Gerung, September 2015

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Halida Oktami

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Halida Oktami

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Halida Oktami

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Halida Oktami

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Halida Oktami

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP : dr. Baiq Halida Oktami

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS