√ Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Perihal : Permohonan Kredensial

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Wonogiri, 21 Agustus 2020

Pemohon

(dr. Novritasari Setyaningrum)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Hermina Wonogiri diajukan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Novritasari Setyaningrum
Kualifikasi : Dokter Umum

Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJU DITOLAK KET

I
M DS TA TK
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Infeksi Saluran napas atas
6 Gastro enteritis
7 Asma ringan
8 Infeksi saluran kencing
ringan
9 Pharingitis
10 Rhinitis
11 Tonsilitis
12 Food Alergi
13 Acut Bronchitis
14 Malaria
15 Dysentry bacilli
16 Cholera
17 Pertussis
18 Influenza
19 Morbilli
20 Mumps
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJU DITOLAK KET
I
M DS TA TK
Tindakan Resusitasi
1 Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas
ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan
Syok
5 Menjahit luka ringan
sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka
bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma
kepala
12 Penanganan awal fraktur
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Wonogri, 25 Agustus 2020
Pemohon

(dr. Novritasari Setyaningrum)

 PT MEDIKA LOKA WONOGIRI
RUMAH SAKIT HERMINA WONOGIRI
Jatibedug, RT. 01 RW. 07, Desa Purworejo, Kab Wonogiri, Jawa Tengah
Telp. (0273)5327365 (Hunting), Fax (0273) 5327366
Website : www.herminahospitals.com

Wonogiri, 30 Agustus 2020

Perihal : Kredensial
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti permohonan proses kredensial dokter umum kepada direktur untuk
dilakukan kredensial atas nama :
Nama : dr. Novritasari Setyaningrum
NIK : 360062001
Kualifikasi : Dokter Umum
Mohon Komite Medik dapat melakukan kajian seluruh berkas yang diajukan pemohon,
sebagai dasar pemberian kewenangan klinis terhadap yang bersangkutan.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Direktur RS Hermina Wonogiri

( dr. Wenny Retno Sarie L, MMRS )

 PT MEDIKA LOKA WONOGIRI
RUMAH SAKIT HERMINA WONOGIRI
Jatibedug, RT. 01 RW. 07, Desa Purworejo, Kab Wonogiri, Jawa Tengah
Telp. (0273)5327365 (Hunting), Fax (0273) 5327366
Website : www.herminahospitals.com

Wonogiri, 30 Agustus 2020

Nomor : 24/SUBKOMDIK/RSHWNG/VIII/20
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Permohonan Proses Kredensial

Kepada Yth,
Subkomite Kredensial
RS Hermina Wonogiri
di Tempat

Menindaklanjuti rekomendasi direktur rumah sakit No 457/KEP-DIR/RSHWNG/V/2020

tanggal 9 Mei 2020 tentang kredensial bagi staf Medis di RS Hermina Wonogiri, setelah
melalui proses kredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas:
Nama : dr. Novritasari Setyaningrum
Keahlian : Dokter Umum
Mohon Subkomite Kredensial dapat melakukan kajian seluruh berkas yang diajukan
pemohon sebagai dasar pemberian kewenangan klinis terhadap yang bersangkutan
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medik

( dr. Eko Tavip R, SpTHT Mkes )

 PT MEDIKA LOKA WONOGIRI
RUMAH SAKIT HERMINA WONOGIRI
Jatibedug, RT. 01 RW. 07, Desa Purworejo, Kab Wonogiri, Jawa Tengah
Telp. (0273)5327365 (Hunting), Fax (0273) 5327366
Website : www.herminahospitals.com

Wonogiri, 30 Agustus 2020

Nomor : 57/KOMDIK/RSHWNG/VIII/20
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth,
Komite Medik RS Hermina Wonogiri
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti rekomendasi direktur rumah sakit Hermina Wonogiri tanggal 9 Mei
2020 tentang kredensial bagi staf Medis di RS Hermina Wonogiri, setelah melalui proses
kredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas:
Nama : dr. Novritasari Setyaningrum
Keahlian : Dokter Umum
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Ketua Subkomite Kredensial

( dr. Danarto Mulandari, SpB )

 PT MEDIKA LOKA WONOGIRI
RUMAH SAKIT HERMINA WONOGIRI
Jatibedug, RT. 01 RW. 07, Desa Purworejo, Kab Wonogiri, Jawa Tengah
Telp. (0273)5327365 (Hunting), Fax (0273) 5327366
Website : www.herminahospitals.com

\
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit Hermina Wonogiri diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Novritasari Setyaningrum
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Typhoid fever √ √

2 Gastritis √ √

3 Essential hypertension √ √

4 Secondary hypertension √ √

5 Infeksi Saluran napas atas √ √

6 Gastro enteritis √ √

7 Asma ringan √ √

8 Infeksi saluran kencing √ √

ringan
9 Pharingitis √ √

10 Rhinitis √ √

11 Tonsilitis √ √

12 Food Alergi √ √

13 Acut Bronchitis √ √

14 Malaria √ √
15 Dysentry bacilli √ √

16 Cholera √ √

17 Pertussis √ √

18 Influenza √ √

19 Morbilli √ √
20 Mumps √ √

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Tindakan Resusitasi √ √
1 Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas √ √
ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3 Penanganan awal kegawat √ √
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan √ √
Syok
5 Menjahit luka ringan √ √
sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung √ √
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi √ √
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka √ √
bakar
9 Penanganan kejang √ √

10 Penanganan keracunan dan √ √

gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma √ √
kepala
12 Penanganan awal fraktur √ √
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui Hormat Saya,

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Eko Tavip R, SpTHT Mkes ) (dr. Danarto Mulandari, SpB )

 PT MEDIKA LOKA WONOGIRI
RUMAH SAKIT HERMINA WONOGIRI
Jatibedug, RT. 01 RW. 07, Desa Purworejo, Kab Wonogiri, Jawa Tengah
Telp. (0273)5327365 (Hunting), Fax (0273) 5327366
Website : www.herminahospitals.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR 05/SK-DIR/RSHW/IX/2020

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Sdr. NOVRITASARI SETYANINGRUM SEBAGAI DOKTER UMUM
DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA WONOGIRI

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : 1) Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran

2) Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan
3) Undang-undang RI No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
4) Peraturan Menteri Kesehatan RI No.290/MENKES/PER/III/2008
tentang tindakan kedokteran
5) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438/MENKES/PER/I/2010
tentang standar pelayanan Kedokteran.
6)Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
7) Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi -1( SNARS -1)
KARS Kemenkes RI, Tahun 2017
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Nama dr Novritasari Setyanignrum Kualifikasi : DOKTER
UMUM mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS Hermina Wonogiri
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Hermina
Wonogiri sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Wonogiri
Pada tanggal : 1 September 2020
DIREKTUR RS

(dr. Wenny Retno Sarie L, MMRS)

 PT MEDIKA LOKA WONOGIRI
RUMAH SAKIT HERMINA WONOGIRI
Jatibedug, RT. 01 RW. 07, Desa Purworejo, Kab Wonogiri, Jawa Tengah
Telp. (0273)5327365 (Hunting), Fax (0273) 5327366
Website : www.herminahospitals.com

Lampiran SK Direktur NO 29/SK-DIR/RSHWNG/IX/20

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr. Novritasari Setyaningrum
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

N
KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI
O
MANDIRI DIBAWAH SUPERVISI
1 Typhoid fever √

2 Gastritis √

3 Essential hypertension √

4 Secondary hypertension √

5 Infeksi Saluran napas atas √

6 Gastro enteritis √

7 Asma ringan √

8 Infeksi saluran kencing ringan √

9 Pharingitis √

10 Rhinitis √

11 Tonsilitis √

12 Food Alergi √

13 Acut Bronchitis √

14 Malaria √

15 Dysentry bacilli √

16 Cholera √

17 Pertussis √

18 Influenza √

19 Morbilli √

20 Mumps √

N PROSEDUR TINDAKAN
O
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru √

2 Penanganan sesak nafas ringan √

sampai berat (tanpa ventilator)

3 Penanganan awal kegawat √

daruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan Syok √

5 Menjahit luka ringan sampai √

sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian √

anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala √

sudah dipintu vagina

8 Penanganan awal luka bakar √

9 Penanganan kejang √

10 Penanganan keracunan dan gigitan √

binatang
11 Penanganan awal trauma kepala √

12 Penanganan awal fraktur terbuka √

dan fraktur tertutup

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : September 2020

Direktur RS Hermina

( dr. Wenny Retno Sarie L, MMRS)