FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM

RSU MITRA SEHAT

A. IDENTITAS

Nama :

Tempat / tgl lhr :

Jenis Kelamin : laki-laki wanita

Alamat Domisili :

No. telp rmh :

No. HP ( mobile ) :

Status : menikah belum menikah

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
I. Dokter Umum :
II. Nama Universitas :
III. Fakultas :
IV. Tahun Masuk :
V. Tahun Lulus :
VI. Nomor ijazah :
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
I. Nomor STR :
II. Berlaku mulai : s/d
III. Keanggotaan IDI cabang :
IV. NPA IDI :
V. Berlaku s/d :
D. SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I :
Alamat tempat praktek :
Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK
Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

1
 FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM
RSU MITRA SEHAT

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah
sakit melakukan reference checking.
Tanjung Morawa,……………..
Diperiksa Oleh : Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis,

dr. Samuel Simanjuntak dr. Dody Firmanda, Sp.An

Dokter Yang Bersangkutan

………………………………

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
( ) dan rapat Komite Medik ( )
Menetapkan bahwa ________________________________________( diisi nama dokter)
Kewenangan Klinis / clinical privilege di RSU MITRA SEHAT adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst..

Tanjung Morawa,……………….

Disetujui
Direktur RSU Mitra Sehat Dokter Yang Bersangkutan

2
 FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM
RSU MITRA SEHAT

dr. John Ryder Purba