Perihal :

ProsesKredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Berkas yang diperlukan :
1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Deli Serdang,
Pemohon

Dr. Maruli Basa Nasution

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit Umum Full Bethesda diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Maruli Basa Nasution
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINT DISETUJU DITOLAK KET

A I
M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous,
herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated
Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra

23 Ruptur kandung kencing

24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess
of bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common
cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo
(ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug
eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical
adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection
(UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migrant
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous
abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild
contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces
 NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan
pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan
fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Maruli Basa Nasution dr.Erwin Saing

 Deli Serdang,
Kepada yth,
Direktur Rsu.Full Bethesda

Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Direktur Rumah Sakit Umum Full Bethesda No……….
tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi Staff Medis di RSU Full Bethesda setelah melalui
proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : dr. Maruli Basa Nasution
Keahlian : DOKTER UMUM
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSU.Full Bethesda

dr.Erwin Arsil SP.OG

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Umum Full Bethesda diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan menaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Maruli Basa Nasution
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian
untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous,
herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS T TK
A
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS T TK
A
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migrant
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous
abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces
 NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung –
1 Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSU.Full Bethesda

dr.Erwin Arsil SP.OG

 KEPUTUSAN DIREKTUR RSU FULL BETHESDA
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit RSU.Full Bethesda

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011

tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama: Dr.Maruli Basa Nasution, Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RSU.Full
Bethesda
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Full Bethesda sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak
akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Deli Serdang

Pada tanggal :
Direktur RSU Full Bethesda

Dr. Indra Riris Delima Siregar.MKM

Lampiran SK Direktur No:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr. Maruli Basa Nasution
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang,
dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan
medis sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET
M DS
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET
M DS
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET
M DS
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces
 NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI KET
M DS
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Deli Serdang,
Direktur RSU Full Bethesda

Dr. Indra Riris Delima Siregar, MKM