Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1
(Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSU. Indah Bagan Batu
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensialing
sebagai staf medis RSU. Indah
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Bagan Batu, 20 Maret 2023

Pemohon

dr. Dewi Laserina Sipayung, Sp.PK

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor : 01/Kom-Medik/III/2023 28 Maret 2023
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSU.Indah
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Direktur RSU. Indah No 01/Kom-Medik/III/2023

tanggal 22 Maret 2023 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di
RSU.Indah, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk
diberikan Surat Penugasan Klinis atas nama:

1. dr. Jhon Harun Napitupulu, Sp.B

2. dr. Syamsul Azwar, Sp.A
3. dr. Dewi Laserina Sipayung, Sp.PK
4. dr. Adi Putra, Sp.OG
5. dr.H.M.Fauzy, Sp.PD, FINANSIM
6. dr. Hilma Yanti, M.Ked (Ped), Sp.A
7. dr. Ade Dian Anggraini, Sp.B
8. dr. Ricksando Siregar, Sp.An
9. dr. Viraj Kumar, Sp.An
10. dr. Husni Gunawan Hasibuan, Sp.PD
11. dr. Fredy Sukamto
12. dr. Desiliani Silalahi
13. dr. Tugi Santoso

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSU. Indah,

dr. Jhon Harun Napitupulu,

Sp.B

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan

prosedur tindakan medis di RSU. Indah diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran
serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Dewi Laserina Sipayung, Sp.PK
Kualifikasi : Spesialisasi Patologi Klinik
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI
PATOLOGI KLINIK dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI BELUM KET

(self DISETUJU
assesemen) I
M DS TA TAK
Pengelolaan Penyakit v v
1 Tropik - infeksi
2 Pengelolaan Penyakit v v
Ginjal hipertensi
3 Pengelolaan Penyakit v v
Pulmonologi
4 Pengelolaan Penyakit v v
Gastrohepatologi
5 Pengelolaan Penyakit v v
Cardiovaskuler
6 Pengelolaan Penyakit v v
Perinatologi
7 Pengelolaan Penyakit v v
Endokrin
8 Pengelolaan Penyakit v v
Hemato onkologi
 9 Pengelolaan Penyakit v v
Alergi imunologi
10 Pengelolaan Penyakit v v
Neurologi
11 Pengelolaan Intoxsikasi v v
12 Pengelolaan Syok v v
13 Konsultasi Pasien pre v v
operasi
14 Konsultasi Tumbuh v v
kembang
15 Konsultasi Gizi v v
16 Pengelolaan Sesak nafas v v
17 Pengelolaan Syok v v
irversibel

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI BELUM KET

DISETUJU
I
M DS TA TAK
1 Pungsi Pheura v v
2 Pungsi Ascites v v
3 Lumbal Pungsi v v
4 Pemberian Cairan v v
Intravenus
5 BM Pungsi v v
6 Pemasangan ETT v v
7 Pemasangan Vena v v
central
8 Resusitasi Jantung paru v v

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.

Mengetahui Bagan Batu, 27 Maret 2023

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Jhon Harun Napitupulu, Sp.B dr. Hilma Yanti, M.Ked (Ped), Sp.A