PATIENT SAFETY DI

FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
Costy Pandjaitan, CVRN.,SKM.,MARS.,PhD.,
CPLM.,CPRM..,CIPP

Pelatihan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Dasar
RS LARAS
Tanggal 05-06 November 2022
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM
Setelah selesai proses pembelajaran ini peserta
mampu memahami Patient Safety di Fasiilitas
Pelayanan Kesehatan dengan baik dan benar sesuai
standar yang sudah ditetapkan.
 TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta mampu:
Menjelaskan latar belakang tentang patient safety
Menjelaskan kesalahan-kesalahan dalam pelayanan kesehatan
Menyebutkan penyebab kesalahan-kesalahan di pelayanan kesehatan
Menyebutkan sembilan solusi pada patient safety (WHO)
Menyebutkan tujuan keselamatan pasien
Menjelaskan enam sasaran internasional keselamatan pasien
Kesimpulan
 POKOK BAHASAN
 Latar belakang tentang patient safety
 Kesalahan-kesalahan dalam pelayanan kesehatan
 Penyebab kesalahan-kesalahan di pelayanan kesehatan
 Sembilan solusi pada patient safety (WHO)
 Tujuan keselamatan pasien
 Enam sasaran internasional keselamatan pasien
 Kesimpulan
PENDAHULUAN

Perubahan Budaya
 Safety Culture
 Blame-Free Culture
Komitmen
 Repoting Culture Individu
 Learning Culture
 DIMENSI MUTU PELAYANAN KESEHATAN

Orientasi pada
pasien

Adil Terintegrasi
Hippokrates (460 SM - 370 SM) 
“Hippocratic Oath” DIMENSI
Do no Harm MUTU
Efisien Tepat waktu

Mother Instinct

Efektif Aman

Florence Ninghtingale
1829-1910
 HUBUNGAN TIMBAL BALIK PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DENGAN KESELAMATAN
PASIEN DAN MUTU

KESELAMATAN
PENCEGAHAN PASIEN MUTU
DAN PENGENDALIAN
INFEKSI
 REGULASI
MUTU, KESELAMATAN PASIEN,
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Undang-undang RI no 36 tahun 2009
Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau (Ps 5: 2)
Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan segala bentuk upaya kesehatan yang bermutu, aman, efisien, dan terjangkau (Ps 19)
Pemerintah wajib menetapkan standar mutu pelayanan Kesehatan (Ps 55: 1)
Standar mutu pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah.(Ps 55: 2)

Permenkes no 80/2020 Permenkes no Permenkes no 27/2017

tentang Komite mutu 11/2017 tentang tentang Pencegahan dan
RS keselamatan Pengendalian Infeksi
Penyelenggaraan pasiien
tata kelola mutu Setiap fasilitas pelayanan
melalui kesehatan harus Setiap Fasyankes harus
pembentukan menyelenggarakan melaksanakan PPI
komite mutu Keselamatan Pasien. Ps 5 (1)
 LATAR BELAKANG
 1984, di New York
“TO ERR IS 2,9 % pasien masuk
HUMAN” “ adverse event” (58 % dapat dicegah)
 1992 , Colorado and Utah
Preventable 3,7 % pasien masuk “ adverse event “
(Leape et al, 2001) (53 % dapat dicegah)
 Diagnostic error (Radiologi) di US ,
30 % oleh karena malpraktek
 Kurangnya kepatuhan kebersihan tangan
menyebabkan kematian di US
44 %, technical error.
Patient Safety seharusnya sudah
17 %, diagnostic error. menyatu dalam auhan Pelayanan itu
sendiri

12 %, failure to prevent injury.

KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI
(Swanburg, 1991)

1. Kesalahan obat :
• cara memberikan obat salah
• memberikan obat yang salah
• salah pasien
2. Kesalahan saat operasi:
 salah tindakan
 salah lokasi
 salah pasien
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melaksanakan praktek tidak kompeten (bukan
kewenangannya)
5. Pasien jatuh
KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI
(Swanburg, 1991)

6. Pasien luka /terbakar (Kompres hangat, Kauter)

7. Terkait dengan teknologi :
 Cidera karena kesalahan
 Kerusakan alat
8. Infeksi nosokomial (sejak 2007 HAIs)
9. Salah identitas pasien
10. Salah interpretasi data atau gejala
 The World Health Organization (WHO 2019) has produced a Patient
Safety Fact File.
Fact 1: One in every 10 patients is harmed while receiving hospital care 
Fact 2: The occurrence of adverse events due to unsafe care is likely one of the 10 leading causes of
death and disability across the world
Fact 3: Four out of every 10 patients are harmed in primary and outpatient health care 
Fact 4: At least 1 out of every 7 Canadian dollars is spent treating the effects of patient harm in
hospital care 
Fact 5: Investment in patient safety can lead to significant financial savings
Fact 6: Unsafe medication practices and medication errors harm millions of patients and costs
billions of US dollars every year
Fact 7: Inaccurate or delayed diagnosis is one of the most common causes of patient harm and
affects millions of patients
Fact 8: Hospital infections affect up to 10 out of every 100 hospitalized patients 
Fact 9: More than 1 million patients die annually from complications due to surgery 
Fact 10: Medical exposure to radiation is a public health and patient safety concern  
 PATIENT SAFETY
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Penyempurnaan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
PENGERTIAN KESELAMATAN PASIEN
Menurut Depkes RI, (2006)
Patient safety (Keselamatan pasien) Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana Rumah
Sakit membuat asuhan pasien lebih aman, hal ini termasuk asesmen/analisa risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil suatu tindakan yang seharusnya
dilakukan
 PENGERTIAN KESALAHAN MEDIS
Kesalahan medis didefinisikan sebagai suatu kegagalan yang
telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang
diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau perecanaan yang salah
untuk mencapai suatu tujuan (yaitu,kesalahan perencanaan)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan

mengakibatkan atau berpotensi cidera pada pasien yaitu Near
Miss atau Adverse Event
 PENGERTIAN NEAR MISS
 Near Miss atau nyaris cidera (NC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tiindakan yang seharusnya diambil (ommisssion), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi,
 karena keberuntungan (misalnya pasien terima suatu obat kontra indikasi tatapi
tidak timbul reaksi obat),
 pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan dan
 peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya
 PENGERTIAN ADVERSE EVENT
Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah merupakan suatu
kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission) dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien
misal
 Keterlambatan diagnosa,
 Tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai,
 Kesalahan prosedur

 Kesalahan terapi
TUJUAN KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan Pasien bertujuan
1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
2. Untuk Meningkatkan akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien da
masyarakat
3. Untuk menurunkan KTD di Rumah Sakit
4. Untuk menciptakan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN

Tujuh Standar Keselamatan Pasien

Tujuh Langkah MenujuKeselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan Pasien
TUJUH STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS
(Mengacu pada Hospital Patient Safety standard yang dikeluarkan oleh Joint commision on Acreditation of Health, USA 2002)

I. Hak pasien,
II. Mendidik pasien dan keluarga,
III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan,
IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi &
meningkatkan Keselamatan Pasien,
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien,
VI. Mendidik staf tentang KP,
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien , Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka
& adil.
2. Pimpin dan dukung staf, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan , Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian /
insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien , Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien
6. Belajar & berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien, Gunakan informasi yang ada
tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan
Enam Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)
International Patient Safety Goals (IPSG)
SIKP 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
SIKP 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
SIKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar prosedur
yang benar, pasien yang benar
SIKP 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
SIKP 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
Sasaran 1
Mengidentifikasi pasien dengan benar
Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai
dengan regulasi RS
Bentuk identifikasi nama pasien, tanggal lahiir,nomor rekam medik,atau bentuk
lainnya (KTP, Barcode)
Dua bentuk identifikasi harus dilakukan saat intervensi kepada pasien seperti
sebelum menerima radioterapi,cairan intravena,hemodialisi, pengambilan darah,
specimen lainnya
 Sasaran 1
Mengidentifikasi pasien dengan benar
Warna gelang pasien
Gelang identitas
• Biru: Laki Laki
• Pink: Perempuan
Gelang penanda:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko Jatuh
• Ungu : Do Not Resucitate

Pasien dengan gangguan kesehatan jiwa: foto

 Sasaran 2
Meningkatkan komunikasi yang efektif
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
efektifitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telepon
2. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis (lab,radiologi,USG,vital sign)
3. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “serah terima”
4. Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu,akurat,lengkap, tidak mendua
(ambiguous) dan diterima oleh si penerima
5. Komunikasi dapat berbentuk verbal,elektronik atau tertulis
6. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesi pemberi asuhan,dengan pasien,
keluarga pasien dan masyarakat
 SASARAN 2
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Untuk komunikasi verbal atau via telp yang aman lakukan sbb
 Hindari pemesanan obat atau permintaan obat secara verbal
 Dalam keadaan darurat dimana komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik
tidak dapat dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan
pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaan, identifikasi dan penetapan nilai kritis,
hasil pemeriksaan dignostik , kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaan
dilaporkan
 Prosedur menerima perintah lisan atau telp hasil pemeriksaan oleh penerima
informasi , penerima membaca kembali dan pengirim memberi konfirmasi atas apa
yang telah ditulis
 Rumah sakit memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan yang tidak
diperkenankan
 Sasaran 3
Meningkatkan keamanan obat obat yang harus diwaspadai
(High alert medication)

1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan dan penggunaan

obat yang perlu diwaspadai
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang sudah dibuat
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang disusun
berdasarkan atas data spesifik sesuai dengan regulasi
Tempat penyimpanan, pelabelan dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk NORUM diatur tempat aman
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM), Look-Alike Sound-Alike (LASA)
4. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo farmasi
Sasaran 3
Meningkatkan keamanan obat obat yang harus diwaspadai
(High alert medication)
CHEK 12 benar dalam pemberian obat
1. Benar pasien
2. Benar obat 8. Benar hak pasien untuk menolak
3. Benar dosis 9.Benar pengkajian untuk menilai efek
4. Benar waktu pemberian obat
5. Benar cara dan waktu 10.Benar evaluasi hasil penilaian efek
pemberian obat
6. Benar informasi 11.Benar reaksi terhadap makanan
7. Benar dokumentasi 12.Benar reaksi terhadap obat lain
 Sasaran 4
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar

Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan” surgical check
list” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety 2009)
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, Rumah sakit menyediakan
“chek list” atau proses lain untuk mencatat, apakah informed concent sudah benar
dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap
tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik
 Sasaran 4
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Rumah Sakt menggunakan komponen Time Out terdiri dari identifikasi
Tepat pasien,Tepat Prosedur dan Tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan
konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan sebelum
melakukan sayatan
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat
pasien,Tepat prosedur,Tepat lokasi jika pasien dilakukan di luar kamar
operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi
PROTOKOL UNIVERSAL

• Melakukan proses verifikasi check list pre

prosedur
• Melakukan time-out segera sebelum prosedur
dimulai
– benar pasien,
– benar prosedur tindakan,
– benar lokasi tindakan
• Memberi tanda pada daerah tindakan
Sasaran 5
Mengurangi Risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO TERKINI
2. Rumah Sakit melaksanakan program kebersihan tangan di seluruh rumah sakit
sesuai dengan regulasi
3. Staf rumah sakit dapat melakukan kebersihan tangan sesuai dengan prosedur
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat kebersihan tangan
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan
angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
PROGRAM PPI
 Sasaran 6.
Mengurangi Risiko Cedera pasien akibat jatuh
1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh
2. Rumah sakit melakukan suatu proses asesemen terhadap semua pasen rawat
inap dan rawat jalan dengan kondisi diagnosa dan lokasi terindikasi berisiko
tinggi jatuh sesuai dengan regulasi
3. Rumah sakit melakukan asesmen awal , asesmenn lanjutan,asesmen ulang dari
pasien rawat inap yang berdasarkan atas catatan teridentifikasi risiko jatuh
4. Langkah-langkah diadakannya untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari
situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh
 KESIMPULAN
Patient Safety merupakan langkah strategis :
- Pelayanan aman  Quality (Safety Beyond Quality)
 Patient Safety suatu perubahan budaya :
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
Patient Safety diperlukan:
- Komitmen setiap individu
costypandjaitan@gmail.com