PATIENT SAFETY

RUSDI
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK FK
UNAND/RSUP.Dr.M.DJAMIL PADANG
TEAM KOLABORASI PERSIAPAN RS PTN UNAND

INTRODUCTION
Why should Patient Safety ??
History of Patient Safety
What is Patient Safety ???
5W + 1 H Adverse Event ??

Mengapa harus Patient Safety ??

Standar Kompetensi Dokter Indonesia
UU no 29 th 2004: Tentang Praktek Kedokteran .
UU no 44 th 2009: Tentang Rumah Sakit.
Program WHO: Patient Safety

Mengapa harus Patient Safety ??

Program WHO: Patient Safety searching
UU no 29 th 2004: Tentang Praktek Kedokteran
Fasal 2: Praktik kedokteran..dst
serta perlindungan dan keselamatan pasien

Mengapa harus Patient Safety ??

Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Area Kompetensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Komunikasi efektif.
Keterampilan Klinis.
Landasan llmiah llmu Kedokteran.
Pengelolaan Masalah Kesehatan.
Pengelolaan Informasi.
Mawas Diri dan Pengembangan Diri.

7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme

serta Keselamatan Pasien

History of Patient Safety

Hypocrates:
primum non nocere
first do not harm

ERA PATIENT SAFETY DUNIA

Australia : 2000, Australian Council for Safety and
Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH
Australia
Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety
Agency, dibentuk pemerintah Inggris
USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare
Research and Quality, berfungsi Center for Quality
Improvement and Patient Safety
USA : 2002, Joint Commission : National Patient
Safety Goals

ERA PATIENT SAFETY DUNIA

WHO : 2004, 27 Oktober : WHO
memimpin gerakan keselamatan pasien
dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang WHO Patient
Safety
Malaysia : 2004, Patient Safety Council,
dibentuk oleh MOH
Indonesia : 2005, Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, dibentuk PERSI

ERA PATIENT SAFETY DI INDONESIA

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan
Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI,
di Jakarta
Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir
1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah
Sakit seluruh Indonesia
Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien
RS
Buku Pedoman Pelaporan IKP

ERA PATIENT SAFETY DI INDONESIA

2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter :
Keselamatan Pasien
Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient
Safety
2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai
di Akreditasi oleh KARS
UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 :
Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan
oleh Rumah Sakit.

WHAT IS PATIENT SAFETY ???

Definisi
Terminologi

DEFINISI
PETIENT SAFETY = KESELAMATAN PASIEN
the reduction of risk of unnecessary
harm associated with healthcare to
an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009) KARS
Suatu sistem dimana RS membuat
asuhan pasien lebih aman ( KPRS)

5W + 1 H

Adverse Event

Definisi KTD
Adverse Event: an incident which
results in harm to a patient
KTD: Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg
tdk diharapkan pada pasien krn suatu tindakan
(commission) atau krn tdk bertindak (omission),
bukan krn underlying disease atau kondisi pasien
PATIENT SAFETY

KTD

IKP (Insiden Keselamatan Pasien = Patient Safety Incident):

Setiap kejadian atau situasi yg dapat/berpotensi mengakibatkan
harm (cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi
KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) :
terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien
pasien tidak cedera):
1). Dapat obat c.i., tidak timbul (chance),
2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention),
3). Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya
(mitigation).
KTC (Kejadian Tidak Cedera) :
cedera

insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak

timbul

KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance:

Kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk
cedera, tetapi belum terjadi insiden.

menimbulkan

Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under

staff

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg
serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg
terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yg SERIUS pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah

(Unpreventable AE)

KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya

terjadi
(Preventable AE)

Dahulu: <
th2000

m
e
t
s
Sy

Erro
r

Doctor
Doctor

System

Error/
PSI
Error

Invasive-Noninvasive
Exam

Patient
AE

is
d
e
M
n
is
a
n
Y
i
l
u ar
t
K
/
u d M is p
M
tan /EB ed ke
Nursing
S BB it M r As
care
K ud d a
A t an
.
S QM
.
T SO . . .
I sb
System
Error
D

System

Medical

Treatment
Surgical

System
Error

171

SEKARANG ???

Upaya Diagnostik &

Solusi
Patient
Involvement/
Communicatio
n

1
.
Pelaporan
IKP
6.
Implementasi &
Measurement

5.
Pelatihan
Seminar

KTD
Yan RS
yang lebih
aman
4.

3.

Risk Grading
Matrix
Risk Analysis :
RCA,
FMEA

2.
Analisis/Belajar
Riset

3.

Pengembangan
Solusi

Panduan
Pedoman
Standar

Courtesy Team KARS

Faktor Kontribusi
1

Penyebab IKP

Insiden Keselamatan Pasien

2

4.

Hasil / Dampak
pd Pasien

IKP= Setiap kejadian atau

situasi yg dpt mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.

KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan

Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera

Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5

4
Why
(Preventable)

(Unpreventable)

KTD Tidak dpt dicegah

Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable
risk, dsb

(Preventable)

KTD / KNC Dpt dicegah

Medical Error, Medical
Negligence(lalai),dsb