CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI
• Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARS
• Pangkat : Brigjen TNI (Purn)
• Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949
• Jabatan : President Asian Hospital Federation (AHF)
• Agama : Islam
• ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – 13540
Telp : (021)8404580
Fax : (021) 8408047
HP : 08161803497
E-MAIL : adibabdullahyahya@yahoo.com

PENDIDIKAN UMUM
• SMA Negeri Magelang 1966
• S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),
Yogyakarta, 1973
• S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,
Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )

PENDIDIKAN MILITER
• Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988

PELATIHAN
• Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000
• Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000
1
PENGALAMAN JABATAN
Komandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (DanDenkes
Paspampres), 1987-1991
• Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992
• Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993
• Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999
• Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000
• Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002
• Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002
• Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002
• Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004
• Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden
RI Th.2004
• DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS)
• DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

ORGANISASI
Ketua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003
• Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009)
• Ketua Tim Kajian Globalisasi IDI Pusat.
• Anggota Komnas FBPI.
• Angggota TNP2K.
• Ketua Divisi Kemahkamahan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat
• Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )
• Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, KKPRS
• Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters}
2
• PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011
Workshop Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko Klinis

STATE OF THE ART

COMPREHENSIVE PATIENT SAFETY

Dr. Adib A Yahya, MARS

1. Peraturan Per UU Keselamatan Pasien
2. Definisi
3. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Era Keselamatan Pasien
5. Enam Pemandu KPRS
6. Program KPRS
7. Kesimpulan
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan

berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai
kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,
keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,
serta mempunyai fungsi sosial.
 Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
RS dan SDM di RS
 Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, &
efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai
standar pelayanan RS.
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm
rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2  Peraturan Menteri
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Pasal 2
Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan pada nilai ilmiah, ………… serta perlindungan dan
keselamatan pasien.
pasien

Penjelasan Umum
1.asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi
landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, ……….. dan keselamatan
pasien;

Penjelasan Pasal 2
f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa
penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap
memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien.
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif
2. Keterampilan Klinis
3. Landasan llmiah llmu Kedokteran
4. Pengelolaan Masalah Kesehatan
5. Pengelolaan Informasi
6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme
serta Keselamatan Pasien
C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

 Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi & program peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

 Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :

1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.Memimpin dan mendukung staf
3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4.Kembangkan sistem pelaporan
5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
 S I
A
D S
N R •MUTU
O
F N
3 YA •PATIENT
SAFETY
•RISK “Safety is a fundamental principle of patient care
and a critical component of Quality Management.”
MGT
(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO,
2004)

ETIK EBM/VBM
Risk : The probability that an incident will occur.
Patient safety : the reduction of risk of unnecessary
harm associated with healthcare to an acceptable
minimum. (WHO-ICPS,2009)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Patient safety incident: an event or circumstance which could have resulted, or did
result, in unnecessary harm to a patient.
Adverse Event : an incident which results in harm to a patient.
Near Miss : An incident that did not cause harm. (WHO)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krn
suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), bukan
krn “underlying disease” atau kondisi pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat “c.i.”, tidak timbul
(chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention),
3). Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).
(KKP-RS)
 Definisi Mutakhir KKPRS
Juni 2010

Insiden Keselamatan Pasien

1.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan
pasien cedera
2.KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai
terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
3.KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien,
tetapi pasien tidak timbul cedera
4.KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd
diketahui rusak ; ICU yg under staff
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera
yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat
tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan
cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah,
dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi
(Preventable AE)
 Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)
 Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,
“KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja
menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal :
kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :
badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Administration)
 Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di
Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika :
peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &
Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in
Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.
 Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya
Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS
dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada
Seminar Nasional PERSI di Jakarta.
 a l
i o n I
a s RS
N PE 5
a n k 0 0
a d t u i 2
B e un n
b
di l 1 J
tg Susunan
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS)
PELINDUNG
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
PENASEHAT
Ketua Umum PERSI PUSAT
Ketua MAKERSI PUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS
 Anggota KKPRS berjumlah 49 orang pakar berasal dari RS.Pemerintah , RS.Swasta, Angg /
Mantan angg DPR, DepKes, KARS, organisasi : dalam lingkungan PERSI, IDI, PDGI, PPNI, IBI,
ISFI, Fak Kedokteran, KKI, IMRK, LSM Advokasi Kesehatan, dsb.

PENGURUS

Ketua merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Wakil Ketua I merangkap Anggota : Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc

Wakil Ketua II merangkap Anggota : Dr. Boedihartono, MHA

Sekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA

Sekretaris II merangkap Anggota : Dr. Luwiharsih, MSc

Bidang-bidang ..........
Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)
Ketua merangkap Anggota : Dr. Adib A.Yahya, MARS
Wakil Ketua merangkap Anggota: Prof. DR.Dr.Herkutanto,SpF,SH,Faclm
Anggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHA
Anggota : Prof.DR.Wila Chandrawila S,SH
Anggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARS
Anggota : Dr Luwiharsih,MSc
 
Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)
Ketua merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOG
Wakil Ketua merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MM
Anggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes
Anggota : Dr Purnamawati, SpA(K)
Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)
Ketua merangkap Anggota : Dr. Robby Tandiari SpRad
Wakil Ketua merangkap Anggota: DR. Dr. Sutoto, M.Kes
Anggota : Dr. May Hizrani, MARS
Anggota : Dr. Andry, MM

Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)

Ketua merangkap Anggota : Dr. Arjati W.Daud, MARS
Wakil Ketua merangkap Anggota : Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SH
Anggota : Dr Sri Handono, MPH
Anggota : Dr Zainal Abidin
Anggota : Dr Samhary Baswedan, MPA
Anggota : Dr Tri Hesty, SpM
Anggota : Dr Mus Aida, MARS
Anggota : Dr Eka Wahyu Harsawardhana,MARS
Anggota : Drg Lucky, MARS
 ANGGOTA
1. Dr. Samsi Jacobalis, SpB
2. Dr. Farid Husain, SpB(K)
3. Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ
4. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc,
PhD
5. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD
6. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR
7. Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MM
8. Dr. Marius Widjajarta, SE
9. Dr. Hanna Permana Subanegara,
MARS
10. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS
11. Dr. Robert Imam Sutedja
12. H.M. Ali Taher Parasong, SH, Mhum
13. Prof.Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K),
MARS
14. Dr. Tini Hadad
15. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes
16. Laurensia Lawintono, MSc
17. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
18. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM
19. Dr. Ratna Rosita, MPHM
20. Dr. Saidi
21. Rumondang Panjaitan SKp, Mkes
22. Drs. Masrial Mahyudin, Apt
 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Visi :
Meningkatnya Keselamatan Pasien & Mutu Yan RS
Misi :
• Mengangkat secara nasional Fokus KP
• Mendorong terbentuknya Kepemimpinan & Budaya RS yg
mencakup KP & peningkatan Mutu Yan
• Mengembangkan Standar – Pedoman KP berbasis riset &
pengetahuan
• Bekerja sama dgn berbagai Lembaga yg bertujuan
meningkatkan KP & Mutu Pelayanan RS
Tugas Pokok :
Mendorong & membina gerakan KP diseluruh sarana Yan Kes
di Indonesia
 Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
1) Padat Modal 5) Padat Sistem / Prosedur
2) Padat Teknologi 6) Padat Mutu
3) Padat Karya 7) Padat Keluhan / Masalah
4) Padat Profesi/Ilmu 8) Padat Error(?)
9) Ketidakpastian sakit

Yan 24.7.12

Rumah Sakit
Padat Risiko - High Risk

“RS = Rumit Semuanya / Rumit Semaunya”

Mengapa Keselamatan Pasien
 Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamatan
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu  1960 2000 +
Litigasi !
Sebelum th 2000 System Error/
PSI
Error
Invasive-Noninvasive System
Exam
Error

t em
Sy s
Medical
Doctor
Doctor
Patient Treatment
 AE
Surgical

M e dis
tu n
Mu ndar Ya
Sta B/EBM s/Klinis
KB it Med ep
i Nursing System
d k
Au ndar As care
Sta M Error
TQ
O
IS . . . . .
b
Ds System Error 251
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado 43,458
-

&
33.6 juta
98,000 -Cancer :
42,297
Utah(1992) !!!
Estimasi
-AIDS :
Di New 3.7 % 13.6 %
York(1984) biaya: $17 - 16,516
$50 milyar
 “JUMBO JET UNITS”

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!
Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries
Study Study focus No of No AE
Hosp of
(date of Ad- Rate
admissions) AE
mission (%)
1.USA(NewYork State) 1.Acute care Hosp 30 195 1133 3.8
(Harvard Medical (’84)
Practice Study) (1,2) 2.Acute c.Hosp(‘92)
2.USA (Utah-Colorado 14 565 475 3.2
Study (UTCOS)) (10) 3.Acute c.Hosp(‘92)
3.USA (UTCOS)1 (10) 14 565 787 5.4
4.Australia (Quality in 4.Acute c.Hosp(‘92)
Australian Health 14 179 2353 16.6
Care Study (QAHCS)(3)
5.Australia (QAHCS)2(10) 5.Acute c.Hosp(‘92) 14 179 1499 10.6
6.UK (4) 6Ac c.Hosp(‘99-’00) 1 014 119 11.7
7.Denmark (12) 7.Acute c.Hosp(‘98) 1 097 176 9.0
8.New Zealand (6,7) 8.Acute care (‘98) 6 579 849 12.9
9.Canada (8) 9.Ac&Com.Hosp(‘01) 3 720 279 7.5
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2005)
 Era Patient Safety di Dunia

 Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in

Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
 Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,
dibentuk pemerintah Inggris
 USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and
Patient Safety
 USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
 WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”
 Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
 Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
 Era Patient Safety di Indonesia
 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
 Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen
Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat,
dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
 Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS
 Buku Pedoman Pelaporan IKP
 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien
 Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety
 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh
KARS
 UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib
dilaksanakan oleh Rumah Sakit.
 Enam Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT

II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN RS

III. STANDAR & AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 I. KERANGKA
Hospital Risk Management KERJA
: “Payungnya KPRS”
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Me aff
Ri er
s

St sks
h

dic
sk

Ri
Ot

al
Hospital
Risk
Management
Fin Risk

sk e
Ri oye
an s

s
pl
cia

Em
l

Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management
Handbook for Health Care Organizations, 4 th
edition, Jossey Bass, 2004
 Scope of Hospital Risk Management (revised) :

of
The
Patient of
of The
The Hospital Health Care
Business Safety Worker
of of
The The
Environment Facilities
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko KTD, KNC Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…

*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb….
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2.
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

*WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

*6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 Upaya Diagnostik &
Solusi
Patient 1. 3. •Risk Grading Matrix
•Risk Analysis : RCA,
Involvement/ Pelaporan
Communication IKP FMEA

6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
 4.

Taksonomi Keselamatan Pasien

 5 6

Faktor Kontribusi Penyebab IKP

1 yg dpt mengakibatkan atau
Insiden Keselamatan Pasien
2 Hasil / Dampak
pd Pasien
KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan
4.
IKP= Setiap kejadian atau situasi
berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.
Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Unpreventable) (Preventable) 4

KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah

Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable – Negligence,dsb
risk, dsb
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko KTD, KNC Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Standar Keselamatan Pasien RS
II. STANDAR & AKREDITASI
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
 AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 Parameter KP pada Administrasi-Manajemen (6)

1S2P4. Direktur RS menetapkan unit kerja & penanggung jawab untuk

mengelola program KPRS.
2S5P4. Ditetapkan bahwa DPJP wajib memberi pendidikan kepada
pasien tentang kewajibannya terhadap RS.
3S5P5. Ditetapkan koordinasi pelayanan & transfer informasi antar
profesi kesehatan untuk mendukung program KPRS.
4S6P2. Unit kerja Diklat menyelenggarakan pelatihan berkala dengan
topik khusus KPRS.
5S7P3. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data
KTD.
6S7P4. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah KNC (Near
Miss) dan “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event).
 Parameter KP pada Pelayanan Medis (3)

7S3P4. Harus ada DPJP dan ada rencana pelayanan.

8S3P5. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarga tentang rencana & hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang
diharapkan dan KTD.
9S7P4. Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan
evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari KTD pada pasien.
 Resume
Standar Akreditasi Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

Substansi Parameter Parameter

Yan Adm-Man Yan Medis
1 UNIT KERJA KPRS + POA S2P4 -
2 DOKTER PENANGGUNG S5P4 S3P4 + S3P5
JAWAB PELAYANAN
3 KOORDINASI PELAYANAN S5P5 -
DAN TRANSFER
INFORMASI
4 UNIT DIKLAT RS & S6P2 -
PROGRAM DIKLAT KPRS
5 SISTEM PELAPORAN IKP & S7P3 + S7P4 S7P4
ANALISISNYA
 TUJUH LANGKAH
III.TUJUH MENUJU KESELAMATAN
LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH
PASIEN RUMAH SAKIT SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN,
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &
fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar
dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS
mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
 WHO, WorldIV. PROGRAM
Alliance for Patient Safety
WHO OF
PROGRAMME PATIENT SAFETY– 2009
WORK (2005)2008
Action areas :
1.Global Patient Safety Challenge :
1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives
3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance
2.Patients for Patient Safety
3.Research for Patient Safety
4.The International Classification for Patient Safety
5.Reporting and Learning Patient Safety
6.Solutions for Patient Safety
7.High 5s
8.Technology for Patient safety
9.Knowledge Management on Patient safety
10.Eliminate central line-associated bloodstream infections
11.Education for Safer Care
12.The Safety Prize
13.Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma
Care Checklist

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

1.a. Clean Care is Safer Care
I II III

st
ckli
e
ch
it em
23

7 11
I
II
III
2. Patients for Patient Safety
WHO South East Asia Regional Patient Safety
Workshop on “ Patients for Patient Safety”
Jakarta, 17 – 19 July 2007
- P4PS -
• Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia,
Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste. Juga
Pakar2 WHO dari Patients for Patient Safety.
• Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr Marius
Widjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI Dr
Hardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI, Arsada Dr Yvonne
• Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO
Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse
Association, Policy makers
• Topik : Building partnerships, Ongoing work in the region,
Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges,
Action planning.
•  Jakarta Declaration
 WHO SEAR Patient Safety Workshop on
“ Patients for Patient Safety”

Jakarta Declaration 

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007

 Jakarta Declaration
1. No patients should suffer preventable harm;
2. Patients are at the centre of all PS efforts;
3. Fear of blame & punishment should not deter open & honest communication between
patients & care providers;
4. Must work in partnership…..
5. Transparency, accountability, mutual trust & respect…in PS systems between health
care professionals and patients are fundamental…..
6. When harm does occur : should be a PS reporting system..
7. Consumer empowerment, active consumer participation, two-way
communication among patients & health care providers …
8. Functioning quality and PS systems, guidelines that are evidence-based and ethical,
avoidance of irrational treatments such as unnecessary medicines, investigations and surgical
procedures, CME for health care professionals, motivated and competent health care
professionals. 19 July 2007
 Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku “
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

S P E A K – U P

• Speak up if you have questions or concerns: it's your right to

know
• Pay attention to the care you are receiving
• Educate yourself about your diagnosis, test and treatment
• Ask a trusted family member or friend to be your advocate
• Know what medications you take and why you take them
• Use a health-care provider that rigorously evaluates itself
against safety standards
• Participate in all decisions about your care.
WHO : Reporting
5. Reporting & Learningand
Patientlearning
Safety

1. Reporting for learning.

2. Reporting must be safe.

3. Reporting leads to a
constructive response.

4. Resources for analysis

and dissemination of
lessons.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005
 Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan

Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /
kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.
4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005
Peta IKP
Terkini

Rumah Sakit Yang Aman

 Pengalaman Sistem Pelaporan
British Airways Incident Report
1994 - 1999

Insiden
Risk tinggi
&medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)
(38 hal)
 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

    2008 2009 Total

Kepemilikan RS pemerintah 26 16 42 29%
  RS Swasta 35 69 104 71%
        148 
Jenis RS RS Umum 41 85 126
  RS Khusus 4 0 4
  Tdk ada Keterangan 16 0 16

2008 2009 Total

Propinsi Banten 1 46 47
  Jateng 25 15 40
  DKI Jakarta 18 0 18
  Tdk ada keterangan 12 0 12
  Jatim 0 9 9
  Jabar 2 6 8
  SumBar 3 0 3
  SumSel 0 1 1
 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

2008 2009 Total

Jenis IKP KNC 41 62 103 70%
  KTD 19 24 43
  LAIN-LAIN 1 0 1
         
Akibat Insiden Kematian 2 5 7 6%
  Cedera Irreversibel 0 2 2 1%
  Cedera Reversibel 4 6 10 7%
  Cedera Ringan 12 11 23 16%
  Tidak ada cedera 42 62 104 70%
 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

    2008 2009 Total

Tipe Insiden Medikasi 21 17 38
  Lab 6 17 23
  Jatuh 8 11 19
  Prosedur Klinik 4 14 18
  Dokumentasi 7 10 17
  Adm. Klinik 5 7 12
  Transfusi Darah 4 3 7
  Alat medis 1 2 3
  Infeksi Nosokomial 1 2 3
  Perilaku Pasien 1 2 3
  Infrastruktur 0 1 1
 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

    2008 2009 Total

Unit/Spesialis Penyakit Dalam 19 31 50
  Anak 7 17 24
  Bedah 10 12 22
  Obgin 6 6 12
  THT 2 1 3
  Saraf 3 7 10
  Kulit Kelamin 0 1 1
  Jantung 5 5 10
  Gigi 1 4 5
  Lain-lain 7 1 8
ANALISIS AKAR MASALAH

•Akar masalah IKP yang ternyata menonjol adalah KOMUNIKASI

•Akar masalah lainnya :
 Faktor Tim : koordinasi, kinerja Tim
 Faktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihan
 Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep, persiapan
operasi tdk memakai SOP, dsb
 Faktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang (pasien
jatuh)
 Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM
 Faktor Pasien : kerjasama kurang
WHO : 9 Solusi Keselamatan Pasien

Insiden KP
KTD – KNC – K.Sentinel

Analisis

Sebab & Faktor lain

Solusi
SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
 9 SOLUSI 
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-
Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan
Infeksi Nosokomial.
WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools
Expert Consensus Meeting Report,
WHO HQ Salle G, Geneve, 2nd - 3rd June 2008

(25
4 pa
ges
)

World Health Organization

First Edition, 2008
(254 pages)
 Contents (25
4 pa
…………… ges
)
How to integrate PS into your medical school curriculum
Educational principles essential for PS teaching & learning
How to assess PS
How to evaluate PS curricula
How to foster & engage in a transnational approach to PS education
……………
What is PS
What is human factors and why is it important to PS?
Understanding systems & the impact of complexity on patient care
Understanding and learning from errors
Understanding and managing clinical risk
PS and invasive procedures
Improving medication safety
……………
 VI. ENAM SASARAN
Enam Sasaran Keselamatan
KESELAMATAN Pasien
PASIEN RUMAH SAKITRS

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
(KKPRS 2011)

• Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)

• Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft)
• RS dapat memulai pengembangan – pelaksanaan program KPRS terkait

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

73
JCI Accreditation Standards for Hospitals 34th Edition, 2010)
 AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Parameter KP pada Administrasi-Manajemen

Standar 2 Parameter 4.
Direktur RS menetapkan unit kerja & penanggung
jawab untuk mengelola Program KPRS.
16 Program
Standar 6 Parameter 2. KPRS
Unit kerja Diklat menyelenggarakan pelatihan berkala
dengan topik khusus KPRS.

74
 Program Pemandu
1. Asesmen budaya safety 7 Langkah KPRS

2. Langkah awal : Deklarasi KPRS, 7 Langkah KPRS,

Sosialisasi KPRS Standar & Parameter
Akreditasi KPRS

3. Ronde Eksekutif Keselamatan Pasien 7 Langkah KPRS

4. Tetapkan pimpinan KPRS : Komite / 7 Langkah KPRS,

Tim KPRS, “Champions” Parameter Akreditasi
KPRS
5. Terapkan Manajemen Risiko RS 7 Langkah KPRS
6. Buat dan terapkan Sistem Pelaporan 7 Langkah KPRS,
IKP, Analisis RCA-FMEA, Rekomendasi Standar & Parameter
/ Solusi Akreditasi KPRS

7. Komunikasi-Libatkan-Berdayakan 7 Langkah KPRS,

Pasien - Masyarakat Standar & Parameter
Akreditasi KPRS
8.DPJP, Koordinasi pelayanan, Transfer Standar & Parameter
75
info Akreditasi KPRS
 Program Pemandu
9. Unit & Program Diklat KPRS Standar & Parameter
Akreditasi KPRS
10. Sistem identifikasi pasien 6 Sasaran KPRS
11. Peningkatan sistem komunikasi 6 Sasaran KPRS
antar staf

12. Medication safety, Sistem 6 Sasaran KPRS,

pengamanan obat “high alert” WHO 9 solutions
13. Surgical safety checklist 6 Sasaran KPRS
14. Pencegahan-Pengendalian Infeksi, 6 Sasaran KPRS
Clean care is safer care  Hand
hygiene
15. Sistem pengelolaan risiko pasien 6 Sasaran KPRS
jatuh
16. Safety device, alat injeksi sekali WHO 9 solutions
pakai 76
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
 Kesimpulan
1. RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi.
2. Tiga Fondasi Yan RS : Mutu – Etik – EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutu
3. WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000 Pelayanan
Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien.
4. Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dan karyawan.
Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatih
5. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-Kembangkan Solusi,
Komunikasi dgn pasien.
6. Enam Pemandu KPRS adalah :
1) UU no 44/2009 ttg Rumah Sakit
2) Kerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3) Standar & Akreditasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4) Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RS
5) Program WHO Patient Safety
6) Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS
7. UU Tentang RS th 2009 mewajibkan RS menerapkan Standar Keselamatan Pasien
78
 “The world is a dangerous
place to live; not because of
the people who are evil, but
because of the people who
don't do anything about it.“
(Albert Einstein)
Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan
“Sahabat” Rumah Sakit, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
“Musuh” Rumah Sakit.
(Nico A.Lumenta, 2008)
Terimakasih
Atas perhatiannya
