KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Binjai

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 33000392012319021
No. Identitas KTP : 1209132102930003

KTP IJAZAH
Nama : KHAIRIL ANWAR KHAIRIL ANWAR

Tempat / Tanggal Lahir : DANAU SIJABUT / 21-02-1993 ASAHAN / 21-02-1993

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatera Utara / STIKESSU

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 KESEHATAN MASYARAKAT BIDANG ADMINISTRATOR KESEHATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 380/STIKESSU/KM-XV/2018 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN (SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS TANAH TINGGI , ADMINISTRATOR KESEHATAN ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 25-11-2019 / 17:11:27

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Dokumen Pendukung Lainnya untuk Pelamar Formasi Umum [ ]

2 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]

Scan asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan, asli surat keterangan tentang keabsahan/legalitas Ijazah dari
3 [ ]
Uvinersitas/Perguruan Tinggi ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan tenaga kesehatan
kecuali Administrator Kesehatan (dalam satu file PDF)
Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan dari
4 [ ]
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (dalam satu file PDF)
Scan asli Transkrip Nilai dan Surat keterangan tentang akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pelamar serta Surat
5 [ ]
Penyetaraan ijazah dari Kemenristekdikti bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri (dalam satu file PDF)

6 Scan asli surat Lamaran dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, dan ditandatangani asli di atas materai Rp. 6000,- [ ]
ditujukan Kepada Walikota Binjai di Binjai dan Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak tentang kebenaran data
(format surat lamaran dan surat pernyataan dapat diunduh dilaman: https://sscn.bkn.go.id dan
Pemerintah Kota Binjai

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 33000392012319021
No. Identitas KTP : 1209132102930003

KTP IJAZAH
Nama : KHAIRIL ANWAR KHAIRIL ANWAR

Tempat / Tanggal Lahir : DANAU SIJABUT / 21-02-1993 ASAHAN / 21-02-1993

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatera Utara / STIKESSU

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 KESEHATAN MASYARAKAT BIDANG ADMINISTRATOR KESEHATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 380/STIKESSU/KM-XV/2018 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN (SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS
KESEHATAN , KEPALA PUSKESMAS TANAH TINGGI , ADMINISTRATOR KESEHATAN ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 25-11-2019 / 17:11:27

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

www.binjaikota.go.id, dan dibuat dalam satu file PDF).

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Binjai

Nomor Registrasi 33000392012319021

Nama KHAIRIL ANWAR
Jabatan AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN (SEKRETARIS DAERAH , KEPALA DINAS KESEHATAN
, KEPALA PUSKESMAS TANAH TINGGI , ADMINISTRATOR KESEHATAN ) [ ]